手术相关综合

目   录

1肿瘤手术技巧

2 开颅手术技巧

3 手术基本功

4 关于手术中出现的问题处理：

5关于术后问题

6 脑内肿瘤切除术中急性脑彭出的原因及预防

7 术后发生急性肺栓塞高危因素北京地坛医院神经外科冯恩山

8 术后发生脑水肿的处理

9 术后发生脑脊液漏的处理

10 应激性溃疡的处理

11 术后癫痫

12术后发生急性肺栓塞高危因素

13 乙状窦前入路面神经保护

14 脊髓手术定位

 

 

 

1肿瘤手术技巧

①肿瘤包绕血管严重，在手术时不必立即将血管剥离干净，这样会使术后血管痉挛严重，可以先切肿瘤，待肿瘤几乎切完时，因残余在血管周围的瘤组织缺血，可软化，此时用吸引器可以吸除之。以减少对血管的刺激。还有，部分肿瘤内血管已经将血管壁完全破坏，仅有管腔而无管壁，此时更不能将血管剥离过于干净。

②任何肿瘤术前均应考虑肿瘤的起源，以选择手术入路，能显露起源部位，利于手术。同样，在脑膜瘤手术时，先判断供血动脉，然后先处理之，防止切肿瘤时出血。

③手术中除了要保护脑组织外还要注意保护静脉，两者受损均可致脑水肿。在抬高颞叶的手术时，为了不损伤Labbe静脉，可以游离部分静脉与颞叶之间的蛛网膜。

④手术中颅骨是位置固定的部位，神经出颅时也很固定，这可作为手术时的标志。

⑤肿瘤手术前阅片时，注意观察脑干是否水肿、蛛网膜下腔是否存在（肿瘤边界是否圆滑），这对于手术时评估非常重要，术中分离肿瘤时，尽量在蛛网膜下腔内分离，这样可以防止损伤周围压迫、移位的神经、血管。

⑥手术切除肿瘤时要尽量锐性分离，这样可以防止对周围血管及组织的损伤（如脑干），也可减少过分牵拉引起的供血动脉或周围动脉对肿瘤分支的断裂后回缩，使止血困难。

⑦脑干海绵状血管瘤或其他肿瘤，在没有明显的占位效应时，才可考虑伽马刀治疗。（伽马刀不能解决占位效应）。

⑧对于颈颅交界区肿瘤都应行术前3D-CTA检查，评价肿瘤与椎动脉之间的关系，显示椎动脉与第一、二颈椎及横突孔之间的关系。

2 开颅手术技巧：

①远外侧入路手术时，最重要保护的除了椎动脉外还有髁静脉，手术中只要不破坏环枕筋膜就不好损伤之。

②当手术中将乳突气房开放时，在切开硬膜之前一定要先封闭之，以防感染。

③labber静脉和脑组织间牵拉不能大于1cm。

④开颅时不要为了快，不要有重复动作，保持术野清晰，千万不要勉强止血，这样反而是浪费时间。

3 手术基本功

 ①用吸引器时，不能垂直组织表面，应放在组织上轻轻滑动，只能在面和水的表面上吸引，不能深入其中。

 ②用双极时，不能夹的太紧，防止粘连，稍加力让电流通过即可。

 ③装头架时，钉子避免在颞肌上。

4 关于手术中出现的问题处理：

①为防止术后血管痉挛，术中注意出血要尽量少流到蛛网膜下腔，用棉片将术野周围保护。如果术野出血较多，流入蛛网膜下腔，会使血管高度痉挛，致脑彭出，要去骨瓣。这时要让血流出，并尽快止血。而不应用棉片堵。

 ②术中出现颅压过高时除了用甘露醇降颅压外，可行脑室穿刺或者打开原先腰大池引流管放液，但必须在打开硬膜之后（硬膜没打开时，硬膜下无气体，会随着脑子的塌陷而回缩，造成远隔部位的硬膜外出血。

5关于术后问题：

 ①在CPA、脑干肿瘤手术后，气管插管拔出时，出现突然的呼吸困难，气道分泌物增多，甚至窒息，死亡。这是由于后组颅神经损伤或水肿所致，此时须再次行插管。脑干和脑干周围手术时，特别是延髓附近的手术，拔管一定要谨慎、气管切开要适当放宽。这种病人表现神志清楚，但往往有后组颅神经的损伤，此时术后拔管要特别小心，过早拔管会因吞咽困难和咳嗽反射差而导致窒息、死亡。此类手术后拔管前一定要给病人喂水，看吞咽情况和有无呛咳，拔管后让病人伸出舌头，看有无双侧舍下神经损伤所致的舌根后坠。

 ②在鞍区和下丘脑区肿瘤术后，出现癫痫，一般为低钠引起的，此时须先补钠，用抗癫痫药物是无效的，当为持续状态时可用安定。

③刀口的脑脊液漏肯定是硬膜或者头皮未缝合好，其中之一缝合好，就不会漏。

④在脑手术后出现意识变化或者烦躁等怀疑可能是颅内压增高时，给予甘露醇脱水，如果效果好，估计去大骨瓣减压的效果也好，可行手术。如果甘露醇脱水效果不好，估计手术效果也不好。

⑤神外手术因为应用甘露醇脱水致血压偏低、下丘脑手术等原因，容易发生电解质紊乱，血糖高低等，所以术后一定要常规多查电解质，以防万一，出院前为谨慎其间最好也查一个，对下丘脑周围手术更应该这样。

⑥术后病人突然出现昏迷、死亡时，除了考虑急性肺栓塞、心梗等原因外，要考虑是否是电解质紊乱或者病灶致癫痫发作，继发性脑水肿，脑疝；是否是电解质紊乱、血糖等原因致休克，进一步反生脑水肿，脑疝。所以对于脑外科手术后病人尽量防止休克发生、癫痫发生、注意查电解质，以防各种原因所致的脑水肿加重。

6 脑内肿瘤切除术中急性脑彭出的原因及预防（占位＋灌注压突破）：

 ①远隔部位或者临近骨窗缘硬膜外血肿，是主要原因。（颅内空间的缩小）

 ②术中过渡牵拉脑组织，引起严重的脑错裂伤，脑水肿，脑彭出。（颅内空间的缩小）

③各种原因引起呼吸道梗阻，CO₂含量增多，脑血管扩张，脑肿胀。（脑血管的扩张）

 ④颈部扭曲，静脉回流受阻，致颅内压升高，脑彭出。（颅内空间的缩小）

 ⑤巨大颅咽管瘤术中因损伤下视丘引起脑血管一过性扩张充血，出现弥漫性脑肿胀、脑彭出。（脑血管的扩张）

 ⑥肿瘤切除过快，颅内空间迅速增大，颅内压迅速降低，灌注压突破，脑血流量增多。

⑦我认为，任何肿瘤的手术刺激或外伤对脑组织的急性损伤均会刺激颅内植物神经系统，引起脑内所有血管的扩张、充血，即弥漫性脑肿胀。此时，可通过过渡换气使正常脑组织内的血管收缩，脑血流量减少，减轻颅内压。但因病变区血管由于酸性物质使之麻痹，对二氧化碳和氢离子不敏感，不会因此而致脑血流量减少，反而因为其它部位的脑血流量减少，致病变区血流量更多，改善了微循环。这也是过渡换气的原理。但要注意过度换气不能时间过长，因为时间长了所有血管对二氧化碳和氢离子均不再敏感。并且会引起脑中毒？？？？。

7术后发生脑水肿的原因：（一般在术后2～4小时达到高峰）

 ①伴有较为严重脑挫伤的急性血肿清除术后。

 ②恶性脑肿瘤部分切除术后。

 ③术中出血过多，长时间出于低血压状态。

 ④术中中央沟静脉或脑深静脉受损；或大脑外侧裂静区病变，因手术而引其血管痉挛或外侧裂血管受损。

 ⑤术中颈内动脉或大脑中动脉受损引起严重的脑缺血。

 ⑥鞍上或丘脑下部附近的手术，引其反应性脑水肿。

 ⑦术后频发的癫痫，脑缺氧严重。

8 术后发生脑水肿的处理：

 ①加强监测，致少应5～7天。应用甘露醇、速尿、激素及钙拮抗剂等。

 ②输液不宜过多，一般控制在2000～2500ml之间，输入晶体液时避免过快，使灌注压迅速增大，脑血管来不及反应，脑血流量增大，颅内压增大。

 ③抬高床头15到30度，利于静脉回流。

 ④应用以上方法效果不佳时手术，行大骨瓣减压。

9 术后发生脑脊液漏的处理

 ①耳鼻漏时不要填塞和冲洗，鼻孔可滴入抗生素；耳漏时以酒精棉球擦外耳道，耳部用无菌纱布覆盖防止感染。

 ②嘱病人避免用力咳嗽、打喷嚏，防止逆行性感染。

 ③清醒病人可采取头高位，以降低颅压和借脑的重力作用压闭漏口。

 ④如果伴颅内压低或者颅内感染时，应取平卧位减少脑脊液丧失。

 ⑤如果伴颅内感染时，可用脂溶性高的抗生素、易于通过BBB的药物，全身药物不能控制时可行鞘内注射，但要严格掌握剂量，以防诱发癫痫。

10 应激性溃疡的处理

 ①胃肠减压，冰盐水洗胃，必要时用100ml盐水加去甲肾上腺素，应用云南白药、止血粉等

 ②用制酸剂

 ③停用激素及鼻饲进食

 ④及时输血、补液预防休克

⑤如果出血不止可行手术。

11 术后癫痫

 ①早期癫痫：（2～3天内）局部脑组织缺血缺氧、术后脑水肿、术后出血、术后感染，药物控制。

 ②晚期癫痫：（术后几个月内），术后脑瘢痕。手术治疗。

12术后发生急性肺栓塞高危因素

 ①长期卧床的病人

 ②年龄偏大的病人

 ③各种原因所致的血液粘度的增高。如大剂量应用激素等原因

13 乙状窦前入路面神经保护，在以下解剖标志出现时注意面神经：

 ①二腹肌沟内侧凸起为面神经出颅处。

 ②水平半规管下部为面神经垂直部的开始。

 ③面神经表面为坚硬的密质骨，当磨乳突由松质骨到密质骨时要注意。

 ④听小骨中砧骨长角对着面神经不平部。

14 脊髓手术定位：

 ①颈6横突（甲状软骨下）对着颈动脉结节，手术中颅内大出血时，可压迫此处控制。

 ②T12棘突位于T7(肩胛骨下角水平)与两髂嵴连线中点处，平片和手术定位可应用此标志。

 ③胸骨角一定正对T4间盘水平，平片定位可应用此标志。

 ④由于上下小关节的不同，C7前后活动度大，而T1前后活动度小，这可在手术定位时，可应用此特点。