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- 冯恩山主治医师 博士
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医院:
首都医科大学附属北京地坛医院
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神经外科
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- 作者:冯恩山|发布时间:2012-01-05|浏览量:2435次
目 录
1 海绵窦相关解剖与疾病:
2 海绵窦壁及其划分
3 海绵窦静脉结构的周围联系
4 动眼神经及动眼神经鞘解剖及相关手术问题
5 海绵窦的手术入路及其相关解剖
1 海绵窦相关解剖与疾病:
①动眼神经穿入海绵窦上壁的硬脑膜入孔,位于前岩床皱襞内侧面与海绵窦顶的转折处,前端锐利,后缘圆钝,后交通动脉瘤和颈内动脉近后交通动脉起点处的动脉瘤均可向后下压迫动眼神经,将其牢固的顶在拐角上。北京地坛医院神经外科冯恩山
②动眼神经穿入海绵窦的穿入孔处位于前岩床皱襞内侧,高度较皱襞低,在后床突处基本高出皱襞。所以在颞下入路手术中,见到动眼神经说明已经接近鞍背,此时正在海马旁回的前部操作,其后面就是颞叶跨小脑幕切迹的内延伸。在大脑后动脉的P1段近侧段发出的四叠体动脉途中分支到大脑脚和动眼神经,后达四叠体,此动脉与动眼神经关系密切,在一定程度上可引起压迫症状。
③动眼神经走行在前床突的外下方,经硬膜外磨除前床突时易损伤之,有人倡导在磨除前床突时最好转入硬膜内,以免受伤动眼神经和视神经。
④由于动眼神经是穿过Liliequist膜进入海绵窦上壁的,它又把该膜带入神经孔中,形成一个蛛网膜袋,使该孔又一定的深度,此孔是海绵窦上壁的薄弱点,海绵窦外的肿瘤可循此孔进入海绵窦。
⑤在颈动脉三角的内后面,该处海绵窦上壁(相当于动脉上环)于颈内动脉外膜以疏松组织相接,形成一个尖端指向海绵窦腔、半月形的凹陷,称为颈动脉陷窝(carotid cave),此处海绵窦上壁比较薄弱,形成了一个薄弱点,颈内动脉的眼动脉瘤可经此薄弱点进入海绵窦。
⑥碟导血管孔变异较大,它位于碟骨大翼,卵圆孔的内侧,孔内的导静脉将海绵窦与翼丛相连,该孔的出现增加了海绵窦内侧入路的难度。
2 海绵窦壁及其划分
⑴上壁:
①前内侧三角:后床突外侧缘、动眼神经前端、C2起始部外侧缘连接而成,从此三角切开海绵窦上壁无重要结构,较安全。经此三角可显露颈内动脉海绵窦段的前床突部动脉瘤。
②动眼神经三角:床突间韧带、前岩床韧带、后岩床韧带围成。
③颈内动脉三角:C2起始部内侧缘、后床突外侧缘、前床突基部外侧缘连接而成。
⑵外侧壁:
①滑车下三角(Parkinson):滑车神经下缘、眼神经上缘、鞍背斜面和斜坡围成。经此三角可显露颈内动脉海绵窦段的后曲部动脉瘤。
②滑车上三角(Fukushima):动眼神经下缘、滑车神经上缘、动眼神经和滑车神经入海绵窦处连线围成。经此三角可显露颈内动脉海绵窦段的水平部动脉瘤。
③前外侧三角(Mullan):眼神经下缘、上颌神经上缘、眼神经入眶处和圆孔连线围成。
⑶内侧壁:实际上是由鞍隔发出的纤维构成的薄壁。也构成前海绵间窦的后壁、后海绵间窦的前壁和下海绵间窦的上壁。
⑷后壁:Dorello管位于碟岩韧带、颞骨岩尖和鞍背之间,展神经与此管底的骨膜粘连紧密而固定。展神经通过此管进入海绵窦,常在海绵窦内分成数支。
⑸下壁:由硬脑膜外层和颅底骨膜构成。与碟窦仅以薄的骨片相隔。
⑹前壁:内侧半为颈内动脉前曲段膝部前面的骨质,外侧半是眶上裂的内侧部分。
附:经岩骨的几个三角:
①Glasscock三角(后外侧三角):由耳蜗、棘孔、岩大神经和下颌神经的交点造成,因耳蜗为骨内结构,难以定位,以岩大神经与前半规管的交点代替。是显露颈内动脉岩骨段的定位,在行颈内动脉海绵窦动脉瘤时,显露颈内动脉以便结扎。磨时由外到内,由前到后。
②Kawase三角(后内侧三角):为岩上窦、岩大神经、三叉神经之间。是经前岩骨-小脑幕入路磨除岩骨的范围。
③内耳道后三角:由弓状隆起和岩骨嵴的交点、膝状神经节、内听道侧壁构成。
④内耳道前三角:由膝状神经节、内听道前壁和颈内动脉膝部构成。
3 海绵窦静脉结构的周围联系
①前方:通过眼上、下静脉与眼眶内相通,再通过面静脉与颅外静脉相通;通过视网膜静脉与视网膜相连;通过大脑中静脉与大脑半球相通;通过碟顶窦与大脑半球的静脉相通。
②侧方:通过与脑膜中动脉伴行的静脉相通;通过颅底的导静脉与翼丛相通。
③后方:通过岩上窦连于横窦;通过岩下窦连于颈静脉球;也连于基底窦。
④内侧:通过基底窦、前海绵间窦、后海绵间窦和下海绵间窦相连。
4 动眼神经及动眼神经鞘解剖及相关手术问题
①动眼神经出中脑后上面与P1或P2A和后交通动脉及它们到中脑的分支、脉络膜后内侧动脉、四叠体动脉等相邻;下面与小脑上动脉及其基底动脉发出的中脑分支相邻,这些血管将动脉神经直接接触,甚至包绕,可以压迫神经根的传出区,严重者在神经根上可见压迹或凹槽,导致神经传导阻滞和神经内循环障碍,使神经呈高反应状态,发生瞳孔的缩小和眼肌的麻痹,可以行微血管减压术。基底动脉和小脑上动脉的动脉瘤几乎会黏附在动眼神经池段,可以直接压迫,也可以通过血肿分解产物使供应神经的血管痉挛,或者通过微小栓子栓塞供应神经的小血管,产生神经症状。所以,在经颞下入路或翼点入路中,在上动脉瘤夹前须先分离动眼神经和相邻血管,眼外肌瘫痪一般在2~3个月消失。
②动眼神经的血供:脚间池段的小动脉多起自中脑穿通支和间脑穿通支,以及四叠体动脉。
③动眼神经鞘包绕动眼神经的海绵窦上段,鞘膜基本上属于蛛网膜结构,粘贴于动眼神经上面及内侧面,上、下壁向外侧附着于小脑幕切迹下面。向后可与P2段或者中脑脑桥沟相连。张于幕切迹与脑干间,构成环池底膜。鞘腔呈扁平状,可占满“动眼神经-P2-幕切迹”三角,呈三角形,也可仅占三角的一部分。颞叶内侧面向“动眼神经-P2-幕切迹”三角的内伸部分可直接压迫动眼神经本身或经下压动眼神经鞘膜而间接牵拉动眼神经,在后床突和后岩床皱襞上形成严重折曲和压迹。在颞叶沟回疝时,动眼神经鞘被下压、前部被前岩床皱襞压迫、后部被大脑后动脉压迫,致动眼神经损伤。如果中脑向下轴移位,则大脑后动脉将一同下移,从上方压动眼神经致损伤。有人大脑后动脉与动眼神经间以及颞叶内侧面内伸距离较远者,即使轻微脑疝也不出现动眼神经损害症状,所以,临床上要注意,并非只有动眼神经损害开可诊断脑疝。
5 海绵窦的手术入路及其相关解剖:
⑴外侧硬脑膜入路:
①三叉神经和颈内动脉间隔着岩舌韧带或者一层菲薄如纸的骨质,手术中应避免损伤。
②海绵窦外侧壁光滑浅层(由硬脑膜组成)与深层(由随神经穿过硬脑膜时带入的硬脑膜鞘以及伸展在这些硬膜鞘之间的网状组织膜组成)疏松地粘在一起,很容易分开,只是在海绵窦的最前部两层之间才紧密连接,形成一个较厚的不易分开的壁。40%的深层不完整,在滑车神经和眼神经之间常常没有深层膜,形成一个三角形的缺口(Parkison三角),此处仅有外层,颜色较暗,通过硬膜就可以分出滑车神经和眼神经,是海绵窦手术重要入路之一。
③有的人在外侧壁浅层有大脑浅中静脉注入,在浅深两层之间形成表腔。该表腔通常在Parkinson三角和Mullan三角内,并且有开口在深层海绵窦相交通,手术切开以上两个三角时可能遇到表腔出血,并未进入海绵窦。有表腔的海绵窦有三个特点(有大脑中浅静脉注入、表面硬脑膜颜色较暗、不能有粗大的纤维覆盖)。
④通过此入路可以很好的显露海绵窦的外下部和后部,部分显露内上间隙。颈内动脉后升段、水平段、第一弯曲及脑膜垂体动脉干可以得到很好的显露。但对于前下间隙的显露不理想,不能显露眼动脉、颈内动脉前升段以及水平段的内侧面。
⑵外侧硬膜外入路
磨除颈动脉管的上壁、前外侧壁和后内侧壁,须打开颈动脉鞘,可以暴露海绵窦的下部和颈内动脉的后升段和后外侧面,尤其适用于处理颈内动脉岩骨段和海绵窦段的交界性病变。
⑶上方入路
①在颅前窝打开视神经管的上壁,磨除前床突,显露床突间隙,然后打开海绵窦上壁。
②此入路可以很好的显露颈内动脉前弯、前升段及水平段的上面和内侧面。可以很好的暴露垂体外侧面,前后海绵间窦和岩上窦、岩下窦的开口以及基底静脉丛。
③内侧三角内无重要结构,从此切开相对安全。此入路的优点是神经损伤的危险性小。
⑷下方入路
①颞下窝-颞叶下入路:此入路可以减少对颞叶的牵拉,避免切断下颌神经,此入路从外耳道前方进入,可以抵达颈内动脉岩内段,进而沿颈内动脉进入海绵窦。此入路对于显露颈内动脉岩骨段和海绵窦段的交界性病变较为理想,可以避免切断下颌神经。
②颅中窝底的硬膜外入路:此入路需要切断脑膜中动脉、岩浅大神经,从而显露岩骨段颈内动脉的水平部分,如果需要显露半月神经节深部和海绵窦内的颈内动脉,则须切断下颌神经。此入路破坏性较大,一般是在肿瘤已侵犯到颞下窝时才用。
⑸内侧入路
此入路可以显示内侧间隙,海绵窦与基底窦的结合部,也能显露颈内动脉第一弯曲和水平段的下面及内侧面,第二弯曲的前面和内侧面,将颈内动脉牵向内侧,可以显露海绵窦外侧间隙、海绵窦下动脉的起点以及展神经和上颌神经。TA的其他文章: