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- 冯恩山主治医师 博士
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首都医科大学附属北京地坛医院
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神经外科
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- 作者:冯恩山|发布时间:2012-01-05|浏览量:852次
目 录
1 鞍隔、鞍壁、垂体解剖与疾病
2 关于视神经及视交叉
3 关于颈内动脉环
1 鞍隔、鞍壁、垂体解剖与疾病
①鞍隔、鞍壁均由三叉神经第一支支配,有大量的神经末梢,鞍内肿瘤未突破鞍隔之前由于鞍内压力的增加往往引起剧烈的头痛(眶后、前额和双颞部)、畏光、流泪等三叉神经刺激症状。当肿瘤突破鞍隔,鞍内压力降低,疼痛则可减轻或消失。北京地坛医院神经外科冯恩山
②鞍隔是一层薄的纤维结构,呈同心圆排列,越周边越厚,常不足以构成经碟窦入路垂体瘤手术中保护鞍上结构的屏障。稍不小心即可损伤鞍隔中央部,导致脑脊液漏外溢,在鞍上扩展型垂体瘤,鞍孔被肿瘤撑大,经碟手术时,自腰蛛网膜下腔注水后,可将鞍上肿瘤挤回鞍内,得以全切。大约1.2cm的鞍隔宽度代表了海绵窦上内角之间的距离,是手术中打开鞍隔的最大宽度。
③膈孔孔区的垂体由两层组织覆盖,上层是蛛网膜,同贴在鞍隔上面的蛛网膜连续,并反折致垂体柄上;下层是一层更薄的膜样结构,与软脑膜类似,该层不是典型的垂体囊,也许是垂体囊变薄后的延伸。少数膈孔与垂体间有狭缝,垂体可明显下沉,蛛网膜也可下沉,并和下沉的垂体上面相贴,向外侧延伸到鞍隔与垂体之间,形成垂体池,这是经碟手术后脑脊液漏的潜在因素。但缝隙基本上被脂肪垫填塞,有的整个膈孔蛛网膜下沉区为脂肪垫样物,不存在含脑脊液的膈下蛛网膜下隙(垂体池)。空碟鞍综合征是蛛网膜下隙疝入鞍内并将垂体催向鞍底的一种病理解剖状态,伴有视神经和视交叉的下沉,鞍背变薄。
④垂体囊包裹垂体,上面粘附在鞍隔下面。临床上将垂体囊和鞍隔合称“鞍隔”,经碟手术时看到的鞍隔实际上是垂体囊的上壁,并非真正的鞍膈硬脑膜。同样垂体窝的外侧壁不是平直的硬脑膜结构,而是外凸的纤维囊,此囊是疏松的球形纤维组织床,将致密的垂体固有膜与海绵窦的神经、血管结构分隔开来。由于垂体与海绵窦之间缺乏牢固的屏障,使得垂体瘤容易侵犯海绵窦。因此在垂体瘤手术时,在侧壁操作要特别小心。
⑤垂体柄的后下面与贴鞍膈的蛛网膜或鞍背间的蛛网膜及Liliequist膜间存在小片状矢状位网膜,呈周围有纤维小梁相连,与数支小动脉缠结难分,这些纤维对垂体柄有固定作用。在头部外伤时,由于脑与颅底的瞬间相对运动,可使垂体柄受到瞬间的牵拉,造成头部外伤后的早期尿崩,垂体柄与鞍背相粘连者更容易发生。同样,在视交叉池内操作时,对纤维小梁的处理要轻柔,防止垂体柄的粗暴牵拉损伤,避免损伤垂体柄引起尿崩和垂体功能低下等的神经内分泌症状。
2 关于视神经及视交叉
①视神经颅内段包有致密的软脑膜,它发出许多隔伸入神经内,软膜鞘随神经进入视神经管。硬脑膜经视神经管入眶,延续为硬膜骨膜层,在眶内延续为视神经硬膜,蛛网膜鞘也延续为神经的眶内段,但在视神经管内,有许多结缔组织索存在于视神经的三层膜之间。视神经三层脑膜间存在硬脑膜和蛛网膜下隙,两者向后分别与颅内相应腔隙相通,向前在筛板位置呈盲端,颅内的脑脊液可以直达视神经筛板处,这是视盘水肿形成的重要解剖因素。也因为后方压力增高使视盘向前凸出,这是视盘水肿时向前突出的原因。当然,视盘水肿形成的主要原因是颅内压所致的视网膜中央静脉回流受阻、缺氧致轴浆运输阻滞,后者使水分和蛋白质积存于视盘的细胞外间隙,引起水肿。视神经已经发生萎缩者,因为神经纤维已经变性或被胶质取代,不会发生轴浆流的阻滞,因此不会再出现视盘水肿。
②视神经上面的蛛网膜与直回的软脑膜粘连,贴视神经上抬起直回时,实际上是沿此粘连带的分离,须锐性分开,如见小血管在界面间出入视神经,可断开,这肯定不是供应视神经的主要血管。但在左右走行的血管要注意,这可能是回返动脉或者是眶前、后动脉。应分离其与视神经与血管间的粘连,同直回一起上抬。
③视神经并非真正的周围神经,而是相当于白质,无Schwann细胞,无神经内膜,神经纤维有神经胶质,故易发生胶质瘤。视神经离开眼球后,立即被硬脑膜、蛛网膜和软脑膜包绕,膜上富有三叉神经感觉神经纤维,所以在球后视神经炎者转动眼球时眶内有胀痛感。
④在视神经颅口的上缘有起自前床突的硬脑膜形成的一镰状襞,此襞平均长2.7mm,在少数人颅口的上缘骨质缺损,以致此襞长达10mm,故在经额垂体手术和视神经减压时须特别小心,切勿损伤视神经。镰状襞有时特别坚韧,其游离缘锐利,在闭合性头部损伤时可损伤及视神经。
⑤经颅行视神经减压术要求打开视神经管的上壁,最好偏外侧,不要过多的磨除内侧壁,以免进入筛小房和碟窦(如果前床突气化好,已经打开碟窦,应保留碟窦粘膜的完整性,并用生物胶、肌肉、脂肪封闭)。但必须打开视神经管的视环(眶口),以防水肿的视神经在此受到卡压。在纵行切开视神经鞘膜时,一般要求连同眶尖处的总腱环一同切开。在视神经管内,眼动脉行于视神经的外下方的鞘壁内,发出两分支,一支是视神经的营养动脉,发出后在视神经的腹侧面;另一支是鞘动脉,为鞘壁的滋养动脉,也可再发出分支行于视神经的腹外侧,供应视神经。由于视神经鞘与视神经之间的血供相互关联,因此切开管内段视神经鞘时要远离鞘动脉,经筛入路最好选择内上壁切开,经颅入路最好再外上壁切开。(如前所述,经颅行视神经减压术最好从偏外侧打开视神经管的上壁)。
⑥视神经眶内段呈“S”形,其长度要较视神经管长6mm,这使眼球在转动时或者因病理情况而突出时,不致因牵拉视神经纤维。而视神经却牢固的固定在视神经管内,所以,在头部外伤时,尤其是额眶部直接暴力时,视神经能承受的加速度和位移是很有限的,即使没有发生骨管的骨折,视力也可完全丧失。另外,视神经因为直接损害(受伤当时的震荡、撕裂、骨片的直接压迫或刺伤以及剪切力和冲击力对视神经血供的损伤)、外伤后的继发性损害(视神经的水肿、硬脑膜的鞘内出血、视神经缺血),骨管内的视神经血供(来自眼动脉)特别脆弱,即使是很小的出血和肿胀就可造成神经压迫,出现症状。从颅内到眶口,视神经管内和硬膜管内可提供的代偿空间和代偿能力将逐渐缩小。
⑦在眶尖部,4条眼直肌起始的总腱环紧紧包围着视神经,由于总腱环与动眼神经、滑车神经、展神经、三叉神经的眼支及眼上静脉相邻,所以在眶尖部出现炎症、肿瘤或者外伤时,可损伤相邻各结构,引起视神经病变,如视神经萎缩、上眼睑下垂、眼球轻度突出(眼静脉回流受阻),眼球运动受限、瞳孔散大、角膜感觉减退等,称眶尖综合征。
⑧视神经及视交叉有许多细小血管供血,垂体瘤时出现偏盲很可能时瘤体压迫了视神经及视交叉的动脉所致。个别微腺瘤出现视力减退,双颞侧视野缺损,原因是在视交叉下中部的血供比外侧稀疏,高灌注的腺瘤通过它与视交叉的共同供血并“窃取”了视交叉的正常血供。
⑨视神经相比邻的血管硬化、压迫后,视神经长度变大,横截面积减小,出现视神经萎缩,可伴有“原因不明”的视力、视野的改变,以老年人多见。可试行血管减压术。
3 关于颈内动脉环
①颈动脉两环只存在于颈内动脉的外侧和前面,在其内侧和后面仍然是一个环。环的方向不是水平的,而是斜向内下方。
②动脉环在颈动脉的外侧和前面与颈内动脉外膜紧密融合,而在后、内侧面则疏松结合,形成颈动脉陷窝。颈内动脉陷窝动脉瘤因受此陷窝的限制,常比较小,但破裂后同样可以致蛛网膜下腔出血。上环的内侧方与包绕颈内动脉管内侧壁的硬膜延续,后方与床突间韧带相延续。在切开上环时,在颈内动脉后外侧可于颈内动脉上保留部分硬脑膜组织,以免撕破颈内动脉。
③动脉环在颈内动脉后内侧面有一束纤维组织与鞍结节外侧缘相接,似一韧带。暴露床突间隙,剪开两环,可显露颈内动脉床突旁段或者下段。床突间隙位于海绵窦外,通过此间隙可夹闭床突下动脉瘤,在做眼动脉瘤时,常需要磨开床突间隙,切开动脉环,在此行颈动脉的阻断。但操作中要注意保护颈内动脉与动眼神经相隔的脑膜(颈内动脉-动眼神经膜)。
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