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- 冯恩山主治医师 博士
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医院:
首都医科大学附属北京地坛医院
科室:
神经外科
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- 鼻腔、鼻窦解剖与手术
- 作者:冯恩山|发布时间:2012-01-05|浏览量:1179次
目 录
1 关于鼻窦解剖及与疾病的联系
2 鼻腔的动脉血供
3 鼻腔的静脉血供
4 鼻腔的神经支配
5 鼻腔的淋巴回流
1 关于鼻窦解剖及与疾病的联系
⑴碟窦分三型:甲介型为碟窦后壁到碟鞍的距离至少1厘米;鞍前型为碟窦后壁到碟鞍前壁垂直线以前;鞍型为正常型。成人至少有60%能通过经碟手术,在仅仅有单侧发育良好的,加以骨质磨除,也能行此手术。甲介型碟窦的鞍底几乎全为骨松质,鞍型则近为密质骨。北京地坛医院神经外科冯恩山
⑵碟窦外侧壁有视神经管、颈内动脉和上颌神经的隆凸,三者呈上、中、下排列。经碟入路切除碟窦外侧壁的粘膜和骨质可以暴露海绵窦和视神经管内侧的硬脑膜,切开硬脑膜可以暴露海绵窦内的颈内动脉。约半数视神经和三叉神经及颈内动脉仅有不足0.5mm的骨质与粘膜相隔,少数无骨质,故损伤外侧壁可致失明、眼外肌麻痹或面部麻木。因此在碟窦手术中应避免扩鼻器的前端进入海绵窦损伤其外侧壁。
⑶视神经管总是凸向碟窦的前方,除非碟鞍因肿瘤生长而明显扩大,处理碟窦粘膜时使用双极电凝要慎重,以防无骨壁覆盖的视神经发生热损伤。
⑷筛顶壁前窄后宽,向后倾斜,构成额窦底壁及前颅窝底的一部分,内侧在中鼻甲附着处与筛板相接,外侧与额骨眶板相续,常看作眶顶的内侧部,筛顶壁是经筛小房手术的上界,由于筛窦上壁分平台式或高台式,当为后者时表现为内低外高的陡直高度差,此处骨质极薄,在行筛小房内侧手术时,切忌向内侧用力,刮匙及咬骨方向应限制在中鼻甲附着处外侧,以防损伤后发生脑脊液漏。
⑸筛前神经血管在筛小房内均靠在筛顶壁的下方,并与筛板同水平走行,但位置不固定。术中寻找筛前动脉时宜沿筛小房前壁向上并自前向后寻找,多见于前筛小房和基板顶部。筛后动脉可作为后筛顶的标志,走行于后筛顶壁下面的骨管内。
⑹位于泪骨、额骨和上颌骨的交界点为泪点(dacryon),是重要的解剖标志,与筛前、后孔及视神经眶口基本在同一水平上。
2鼻腔的动脉血供
⑴由眼动脉发出的筛前、筛后动脉:两者均从相应的筛前和筛后孔进入窦,紧贴筛顶壁横行与骨嵴形成的凹沟或骨管中,然后离开筛窦,进入颅前窝,沿筛板前行穿过鸡冠旁小缝进入鼻腔。筛前动脉供应前、中筛窦和额窦以及鼻腔外侧壁和鼻中隔的前上部。筛后动脉供应后筛窦以及鼻腔外侧壁和鼻中隔的后上部。
⑵上颌内动脉:在翼腭窝内发出碟腭动脉、腭大动脉、眶下动脉。其中碟腭动脉是鼻腔的主要供血动脉。
①碟腭动脉经碟腭孔进入鼻腔,分为内和外侧支,外侧支分成大小不等的鼻后外侧动脉,并进一步分成上、中、下鼻甲支,内侧支也叫鼻腭动脉,横行于鼻腔顶部,经碟窦开口的前下方至鼻中隔后部,分出鼻中隔动脉,供应鼻中隔的后部和下部,在经碟手术剥离鼻中隔的骨膜后下部及鼻腔时易出血,尤其发生于经口入路中。经口入路中,咬除前鼻嵴嵴剥离鼻底骨膜时易损伤鼻腭动脉的损伤致出血。(经鼻前庭入路中鼻前嵴可不切除,避免了此处血管及神经的损伤)。
②腭大动脉出碟腭孔后,在口腔内经硬腭下壁向前进入切牙管至鼻中隔的前下部。
③眶下动脉出眶下孔后,供应鼻腔外侧壁的前段;
⑶上唇动脉:为面动脉的小分支,其鼻中隔支参与利特尔动脉丛。(Little动脉丛:上述动脉在鼻中隔前下部的吻合丛)
3 鼻腔的静脉回流:
①鼻腔前部、后部和下部的静脉汇入颈内、外静脉;鼻腔上部的静脉从眼静脉到海绵窦,也可经筛静脉汇入颅内的静脉和硬脑膜静脉(如上矢状窦)。
②克氏静脉丛(Kiessel-bach plexus):鼻中隔前下部的静脉构成的,为该部出血的重要来源。
③吴氏鼻-鼻咽静脉丛(Woodruff naso-nasopharyngeal vensous plexus):为老年人下鼻道外侧壁后部近鼻咽部的表浅扩张的鼻后侧静脉丛,常是鼻后部出血的主要来源。
4 鼻腔的神经支配:
①嗅神经:由于嗅神经是硬脑膜的延续,损伤嗅区粘膜或继发感染,可致鼻源性颅内感染。
②感觉神经:三叉神经的第一、二支,几乎与同名动脉伴行,碟腭神经的分支鼻后内侧神经在鼻中隔的下部向下延伸,经切牙管分布至口内,分布到两侧上颌切牙、尖牙腭侧的粘骨膜等。在经碟入路手术中,咬除前鼻嵴嵴剥离鼻底骨膜时易损伤此神经,出现术后上唇的麻木、切牙的脱落感和鼻尖麻木等。(此操作也易引起鼻腭动脉的损伤至出血)
③自主神经:为颈内的交感神经丛组成的岩深神经,副交感神经来自岩浅大神经,两者在翼管内组成翼管神经,经碟腭孔入鼻腔。交感神经在神经节内不交换神经元,主司鼻粘膜血管的收缩;副交感神经在神经节内交换神经元,主司鼻粘膜血管的扩张和腺体的分泌。
5鼻腔的淋巴回流:
①鼻腔前三分之一的淋巴管与外鼻淋巴管相连,汇入耳前、腮腺及下颌下淋巴结。
②鼻腔前三分之二的淋巴结与咽后淋巴结及颈深淋巴结上群。
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