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- 冯恩山主治医师 博士
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首都医科大学附属北京地坛医院
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神经外科
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- 作者:冯恩山|发布时间:2012-01-05|浏览量:1335次
目 录
1 关于溴隐停(BC)对泌乳素腺瘤的治疗
2 行经碟垂体瘤手术禁忌症(翼点手术适应症)
3 行经碟垂体瘤手术前仔细阅片,注意事项
4 行经碟垂体瘤手术注意事项
5 垂体瘤手术后激素检查与调节:
6 巨大侵袭性垂体腺瘤的分期处理策略
7 垂体瘤卒中的处理:北京地坛医院神经外科冯恩山
8 垂体瘤放疗适应征及禁忌征
1 关于溴隐停(BC)对泌乳素腺瘤的治疗
①服用BC后,细胞内合成PRL系统关闭,PRLmRNA转录酶合成受到抑制,使胞浆内分泌颗粒明显减少,缓解临床症状。BC引起肿瘤缩小的机理是:由于胞质缩小,胞浆内细胞器减少,线粒体、粗面内质网数量减少,高尔基体消失所致。最终使肿瘤细胞调亡。但并不能达到肿瘤的完全消失,且其治疗是暂时的,一旦停药可能复发,并迅速增长,血PRL再度回升。较长期应用溴隐亭者可致肿瘤钙化,内分泌淀粉样变沉着,血管周围和间质纤维化,可影响手术疗效。对于大腺瘤,可因应用溴隐亭者可致肿瘤囊性变,出现脑脊液鼻漏。
②对泌乳素高的泌乳素瘤,如果不是因为卒中引起视力变化需要急症手术,行溴隐亭治疗效果好。对于行溴隐亭治疗6周后泌乳素水平不下降的肿瘤须停药,并行手术治疗。垂体瘤手术后3个月复查磁共振和泌乳素水平,如果残留行普通放疗,如果残留肿瘤与视神经和视交叉有一定的距离,可行伽马刀治疗,可同时用溴隐停。注意:溴隐亭对胎儿无影响。
③在治疗期间,从1.25mg/qd(半片)开始,饭后睡前复用以防止直立性低血压,血PRL水平应1~2个月测定一次,根据结果调整剂量,可每4~5天递增1.25mg,大于7.5mg(3片)的剂量是不必要的,除非是大腺瘤。从小剂量开始逐渐加量至催荐量可减轻眩晕、呕吐等胃肠道反应,出现副作用时可减药。副作用强、药物抵抗等情况可改用阴道内用,效果不减。如果发生体位性低血压,可使原已经受损的视觉系统灌注压降低,偶尔可致视觉丧失。另外,同时注意性激素的替代治疗
2 行经碟垂体瘤手术禁忌症(翼点手术适应症)
①肿瘤呈哑铃型生长向鞍上扩展
②肿瘤鞍上部分很大而鞍内部分很小且碟鞍很小者
③肿瘤向颅中窝、鞍后和颅前窝延伸者
④肿瘤性质不能确定,与脑膜瘤、颅咽管瘤、脊索瘤等无法区分时
⑤肿瘤纤维化明显,质韧而无法刮除,经碟一次手术无法完成者
⑥碟窦发育不良者(相对禁忌征)
⑦碟窦内有炎症者(相对禁忌征,控制炎症后可手术)
3 行经碟垂体瘤手术前仔细阅片,注意事项:
①注意碟窦内两侧颈内动脉突起的情况,有的两侧颈内动脉突起靠地非常近,手术非常危险。
②注意碟窦内有无炎症,如果炎症明显,术后感染的几率特别大。
③注意肿瘤的质地,如果较韧(T2信号低或CT密度高),不能完全切除,残余肿瘤会水肿、出血,术后危险。
④对于较大的肿瘤,开颅手术时,对大脑前、前交通、视神经及视交叉等的相应关系应做充分估计。
⑤注意碟窦隔的方向、分隔的形态和偏斜程度,以防偏离中线位置。另外要看好是鞍前型或甲介型。
⑥注意观察海绵间窦,有的海绵间窦位于垂体下,千万要注意。
⑦注意有无部分性空碟鞍,
4 行经碟垂体瘤手术注意事项
①手术中鞍底开窗应足够大,骨窗要尽量向鞍结节靠近,以便手术器械展开操作并看清和切除病变组织,避免出现死角致肿瘤组织残留。
②约28%的颈内动脉由海绵窦内侧壁向内膨突压迫垂体,致使垂体在颈内动脉上、下方呈舌样突起,在垂体瘤手术时,常常致切除不彻底或者引起颈内动脉的损伤。Rhoton描述垂体外侧面呈波浪状。这可能也是术后肿瘤复发和术后激素水平长期不降的原因。
③海绵窦前壁内侧半为颈内动脉前曲段膝部前面的骨质,外侧半是眶上裂的内侧部分。海绵窦前壁内侧半与碟窦或者发育好的筛小房毗邻,在经碟手术时,注意保持鼻窥器的中分位,否则,极易打开颈内动脉隆凸,损伤前曲段。
④垂体上动脉系统分为垂体上前和上后动脉,这些血管分成数支小血管并成丛,像围领一样包绕垂体柄的上半部,向后可覆盖正中隆起表面。在垂体柄和正中隆起内分出大量小分支。在鞍上扩展型垂体腺瘤粘着或者参与供血,在经碟垂体瘤手术时,术中撕破这些血管可致鞍上池出血。当然,切断垂体柄的1~2支小动脉一般不会引起明显的内分泌异常,因为垂体柄为双侧供血,且双侧垂体上动脉间多有交通支。
⑤PRL微腺瘤和GH微腺瘤多分别位于垂体前叶侧翼后部和前部,ACTH腺瘤位于垂体前叶中后部,TSH瘤位于垂体前叶前部。
5 垂体瘤手术后激素检查与调节:
①垂体柄切断后,残存的腺垂体仍有内分泌活动,甚至无垂体功能低下症状,可能与门外循环有关。
②对于非ACTH的垂体瘤,即使术前皮质醇含量正常,也可能因为ACTH储备不足,使因手术、麻醉状态下不能较好的完成应激反应,故除了ACTH的垂体瘤外术中和术后24h内必须补足糖皮质激素。对于ACTH肿瘤应用药物来降低皮质醇者必要时也要用激素。(所有的下丘脑区手术也一样,术前、术中和术后都要应用糖皮质激素,术中细心保护下丘脑组织,是减少并发症的关键)。
③非ACTH的垂体瘤,最易补充氢化可的松,手术当天100mg/indrip/q8h,术后每日减为50mg/q6h,同时每日复查皮质醇直到出院,如果血皮质醇大于10ug/dl,出院后可不用氢化可的松;如果小于10ug/dl,出院后要用氢化可的松替代治疗至少4~6周。催荐剂量为:15mg清晨、5mg傍晚6时各一次。
③术后可发生尿崩,多为一过性,注意并补充水、电解质。给予卡马西平0.1~0.2mg/tid或双克50mg/tid,严重者给予皮下或肌注垂体后叶素3u GH瘤者术后因GH下降常伴一过性多尿,要综合判断以区别。
④部分病人术后8~10天可出现迟发性低钠血症,临床表现为周身乏力、嗜睡、眩晕、头痛等症状,可能与垂体分泌激素水平的突然改变所致的垂体功能明显降低,或者是肾上腺素皮质功能不全有关,故术后一周要注意查电解质,一旦发现,及时补钠和激素、限制水入量(800ml/24h),并维持2~3天。
⑤对于是否补充甲状腺素要根据血T4和游离T4来决定,而非TSH。因为部分患者血T4和游离T4很低而TSH正常。即使术前T4正常,术后4~6周也要常规检查。
⑥对于男性患者,是否用睾丸酮有其症状和清晨睾丸酮水平决定,睾丸酮减低是绝对适应症,可用肌注睾丸酮防止口服的肝损害。因为睾丸酮除了维持生精、刺激生殖器发育、维持性欲外还有促进蛋白质的合成以防止骨质疏松、维持肌肉力量和骨髓造血的作用,故必须应用。而女性雌激素和黄体酮替代治疗可维持性欲、防止骨质疏松等,对于绝经前妇女术后2~3个月,月经仍然没恢复,则必须用替代治疗。绝经后妇女同样重要。但对于有乳腺癌病史者要慎重。无论哪重治疗方案,都要补充钙剂1200~1500mg/d,并定期检查乳房和骨盆大小。
6 巨大侵袭性垂体腺瘤的分期处理策略
①由于此类病人下丘脑功能均严重受损,第一次手术以最小的下丘脑骚扰达到最大的视神经减压为目的,首次可采有经碟入路切除肿瘤。入院即投入激素治疗。术中和术后延续应用激素。根据情况给予甲状腺素口腹治疗。第二次手术根据肿瘤的质地,术后塌陷到碟鞍和碟窦的程度、以及鞍隔塌陷的范围、患者的一般情况恢复的程度和再次手术能将肿瘤最大程度的切除。
②巨大侵袭性垂体腺瘤如果视力较差,手术治疗目的主要是改善视力时,首选经额下入路,否则如果从鞍隔塌陷不完全,甚至因残余肿瘤出血、水肿等原因可能会使视力恶化。另外也可能因残余肿瘤出血,流到蛛网膜下腔或脑室,引起严重的并发症。
③巨大侵袭性垂体腺瘤经碟手术时,因为肿瘤向鞍上发展顶鞍隔孔处蛛网膜,致蛛网膜非常薄弱,此时千万要小心,防止破裂致出血,流到蛛网膜下腔,引起严重的并发症。
7 垂体瘤卒中的处理:
①垂体瘤由于梗塞或出血后,出现突然头痛、突然视力恶化、眼肌麻痹等鞍旁组织的受压症状和脑膜刺激症状时,称垂体卒中。垂体瘤在梗塞或出血后如果不出现任何症状,或表现为其它症状,如:自发性愈合,肿瘤缩小,可以伴有或不伴有内分泌症状,称之为亚临床症状。
②卒中可造成急性视力下降和垂体功能低下,是急症手术的适应征。当仅有眼肌运动神经麻痹,而视力下降不明显者可行保守治疗,严密检测激素水平,并应用激素维持。此类病人可能在定期复查时发现肿瘤会消失。
③垂体肿瘤卒中的分类及处理《王忠诚神经外科》P650
④垂体瘤卒中从表现上最易与动脉瘤出血相混,一般通过CT能鉴别,不能鉴别时行造影检查。
8 垂体瘤放疗适应征及禁忌征
⑴适应征
①手术未达到满意全切者
②部分侵袭性垂体瘤,术中证实脑膜、骨质侵蚀或有恶变者。
③复发腺瘤,不易再手术者。
④有术后禁忌征,或不愿接受手术者。
⑵禁忌征
①有视力、视野严重受损者。
②对年轻要求生育者。
③垂体瘤已经卒中,瘤体已大部分囊变。
⑶放疗时机
①视力功能良好者,伤口愈合后可放疗
②视功能明显障碍者,可适当延长。
③视功能严重障碍者,术后视力有所改善者,过早放疗可加重视力恶化。可在术后3~6个月后视神经恢复最佳时期进行。
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