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首都医科大学附属北京地坛医院
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- 作者:冯恩山|发布时间:2012-01-05|浏览量:1015次
目 录
1 脑干的脑神经核团
2 脑干内核团排列
3 眼肌的随意和反射活动的神经支配:
4 与眼肌运动有关的神经及核的损伤
5 三叉神经及核的损伤
6 面神经及核的损伤
7 前庭系统及其传导通路的损伤
8 脑干的非脑神经核:
9 中央被盖束北京地坛医院神经外科冯恩山
10 脑干网状结构传入纤维
11 脑干网状结构传出纤维
12 脑干网状结构的功能
13 植物神经系统各级中枢
14 内脏神经周围传入纤维传入冲动的两个作用
15 脑干的损伤
16几个反射:
17 几个概念
1 脑干的脑神经核团:
三叉神经运动核(位于脑桥,感觉主核的内侧)支配的肌肉以咀嚼和协助咀嚼功能为主,包括:颞肌、咬肌、翼内肌、翼外肌以及一些较小的肌肉(鼓膜张肌、腭帆张肌、下颌舌骨肌以及二腹肌前腹)。
三叉神经中脑核,是从没有外移的神经嵴的细胞群分化来的,非常像假单极神经元,而不在周围神经系统,这是中枢神经系统的唯一例外。其相当于周围突至下颌神经,传导本体感觉。其相当于中枢突至三叉神经运动核完成咀嚼反射。三叉神经中脑核还可能与牙周及眼球外肌的本体感觉有(也就是说:来自咀嚼肌的本体感觉纤维仅通过三叉半月神经节没有中断,直达三叉神经中脑核,后者发出纤维到三叉神经运动核,完成反射弧)
三叉神经感觉主核(脑桥核):司触压觉,发出的大部分纤维交叉到对侧与来自三叉神经脊束核的交叉纤维组成三叉丘系同脊丘系一同上行至背侧丘脑(纤维位于脊丘系和内侧丘系之间).另一部分不交叉的纤维作为中央被盖束的一部分至丘脑的腹后内侧核。
面神经核支配的肌肉面部表浅的功能为主,包括:面肌、颈阔肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌、耳后肌。另外还有镫骨肌。
疑核支配的肌肉以吞咽、发音和语言功能为主,包括①舌咽神经支配的茎突咽肌②舌咽、迷走神经、副神经延髓部在咽侧壁上加上交感干组成的咽神经丛支配的所有其余咽喉部的吞咽、发音器官肌群。③疑核还发出纤维到心脏参与颈动脉窦发射,引起心率减慢。
三叉神经感觉核纤维来源A 三叉神经节中枢突(其周围突至面部冠状缝以前部分及前、中颅凹的硬膜)B 膝状神经节中枢突(其周围突至外耳道及耳部皮肤)C 上神经节中枢突(其周围突至耳廓外皮肤以及后颅凹硬膜)。
孤束核纤维来源 A 下神经节的中枢突(其周围突分为①随舌咽神经至舌后三分之一的味觉②随舌咽神经至颈动脉窦感受器、颈动脉体感受器③随迷走神经至会厌部的少量味蕾④随舌咽神经的鼓室神经,发布至鼓室、咽鼓管、扁桃体、咽后壁、舌根部的粘膜感觉⑤周围突随迷走神经,至软腭以后、咽、喉及气管的粘膜参与内脏反射⑥迷走神经的内脏感觉传入目前尚未确认,内脏疼痛是伴随交感神经的内脏传入纤维传入,经脊髓的前外侧系统上行 B 膝状神经节中枢突即中间神经(其周围突随鼓索至舌前三分之二传导味觉)。
综上所述:上(颈静脉)神经节、下(结状)神经节和膝状神经节内都有副交感纤维通过,但只是路过,没有神经元细胞体。也都有两种假单极神经元的细胞体。上神经节仅内有中枢突到三叉神经感觉核,周围突随舌咽、迷走神经至耳廓外皮肤以及后颅凹硬膜。下神经节内有中枢突均到孤束核,其周围突①随舌咽神经至舌后三分之一的味觉;②随舌咽神经至颈动脉窦感受器、颈动脉体感受器;③随舌咽神经的鼓室支分布发布至鼓室、咽鼓管、舌后壁、扁桃体的粘膜。④随迷走神经及舌咽神经至软腭后部的粘膜、咽、喉及气管参与内脏反射。膝状神经节内有①中枢突到三叉神经感觉核,其周围突至外耳道及耳部皮肤;②中枢突到孤束核,周围突随鼓索至舌前三分之二传导味觉。
另:耳道感觉分布:外耳的前部、外耳道及鼓膜的一部分为三叉神经(半月神经节)的分支支配。耳翼外皮肤由迷走神经达三叉神经感觉核(上神经节)、部分外耳道及耳部皮肤由面神经的中间神经达三叉神经感觉核(膝状神经节)、鼓室、中耳腔和咽鼓管由舌咽神经的鼓室支达脊束核(上神经节)。
另:舌感觉分布:舌前2/3味觉由鼓索加入到舌神经的味觉纤维分布,舌前2/3一般感觉由三叉神经分布:舌后1/3味觉和一般感觉均由舌咽神经分布到孤束核。
2 脑干内核团排列:由于特殊躯体传入核团(前庭蜗神经核)的加入以及第四脑室的敞开,使相当于脊髓前角运动细胞的核团即:一般躯体传出核团(动眼神经核、滑车神经核、展神经核以及舌下神经核)位于最内侧;当于脊髓侧角的核团即:一般内脏传出核团(动眼神经副核、上泌涎核、下泌涎核及迷走神经背核)位于其外侧;相同于脊髓的特殊内脏传出核团(三叉神经运动核、面神经核、疑核、副神经核)应该相当于一般躯体传出核团外侧(自认为,不一定对),由于皮质脊髓束或者锥体的排挤,使之位于一般内脏传出核团和一般躯体传出核团的背侧。
3 眼肌的随意和反射活动的神经支配:(神经系统定位诊断学图P103)
(1)各视觉中枢:①三脑室后壁前质核(prestitial nucleus):调节上视运动。②后连合核:调节下视运动。③Cajal核(间质核)和Darkschewitsch核:位于上丘前外侧,调节眼球的旋转运动。④中间旁脑桥网状结构(paramedian pontine reticulation formation PPRF):位于脑桥前庭神经复合核内侧,主管眼球水平运动,可产生同向性眼球侧方运动(使眼球向同侧运动)。⑤17、18、19区(通过视放射同侧支配Brodmann8区后者再支配对侧所有脑干的视觉中枢;也可直接到对侧内侧纵束)。⑥额叶眼区即Brodmann8区(支配对侧PPRF,也就是说兴奋时眼球向对侧运动)。总之,17、18、19区和Brodmann8区为对侧支配脑干各视觉中枢,PPRF为使眼球向同侧运动。另外:Brodmann8区与眼球运动神经核的联系尚不完全清楚,该区神经纤维伴皮质核束至内囊和大脑脚,但并不中间与颅神经核联系,可能通过网状结构的中间神经元或内侧纵束的中介。
(2)内侧纵束(沟缘束):在脑干的中线两旁走行,上自中脑被盖下至颈系。起于脑干内许多核团,如Cajal氏核(间质核)、网状结构(控制脑桥和中脑的视中枢)、前庭神经核(主要起于此核)、颈髓(支配前后颈肌)、来自皮质和基底节的神经冲动等。在脑干内既有上行纤维又有下行纤维,主要是上行纤维,贴第四脑室底沿中线两侧上行,止于诸眼球外肌核团;在脊髓内主要是下行纤维,主要来自前庭神经核(前庭脊髓内侧束),且多来自同侧,仅达上颈髓,其主要作用是把眼球的运动和头颈部的运动协调起来。(起于间质核的纤维可达腰髓水平)。
(3)眼球的随意活动:所有眼球的随意运动都在神经反射弧的影响之下,这些反射弧来自①视反射②听觉(蜗神经核冲动随斜方体到下丘,再到上丘,后者发出冲动通过内侧纵束到各神经核团)③前庭神经复合核(此核发出冲动到内侧纵束到各神经核团)④起源于颈部的前后肌肉(经顶盖脊髓束和内侧纵束传导的冲动)。
(4)平稳追踪运动(smooth pursuit movement)/固定反射(fixation reflex):无论是被关注的物体上下左右、或近远移动,总是通过精细的调节保持其影像在两眼的黄斑区,这一过程谓平稳追踪运动。其传导通路为:影像离开黄斑区→视网膜→信息通过视束到距状皮质→经枕顶盖纤维到脑干→通过网状结构的中间神经元或内侧纵束的中介→眼球各运动神经核。(在此过程中眼球运动快而急,称视动性眼球震颤)。本反射弧任一部位的中断均可造成视动性眼球震颤的消失。
(5)调节和辐辏反射(Convergence and Accommodation):当随意注视一个近物或者一远物突然靠近时,因为两侧内直肌收缩致两眼内聚;捷状肌收缩致晶状体松弛、瞳孔变圆(可引起瞳孔的轻微缩小);瞳孔括约肌收缩致瞳孔缩小。其传导通路为:①影像的变化→视网膜→信息通过视束到距状皮质→经枕顶盖纤维→经顶盖前区到EW核腹侧的副交感核区即Perlia核(动眼神经的一个亚核团,支配内直肌)→Perlia核发出纤维支配双侧内直肌的神经元→辐辏运动。②影像的变化→视网膜→信息通过视束到距状皮质→经枕顶盖纤维→经顶盖前区到EW核→发出纤维通过捷状神经节→支配捷状肌致晶状体松弛、变圆;支配瞳孔括约肌致瞳孔缩小。(从此通路可以看出此反射有视皮质的参与,为有意识的反射)。
(6)瞳孔对光反射(light reflex): 其传导通路为:(略)视束的信息接近外侧膝状体时分为内外两束,内侧束到顶盖前区EW神经核,发出纤维通过捷状神经节支配瞳孔括约肌致瞳孔缩小。引起同感性光反射。(从此通路可以看出此反射无视皮质的参与,为无意识反射;破坏上丘不影响此反射,破坏顶盖前区则破坏之)。
(7)阿罗瞳孔(Argyll-Robertson pupil)表现为光反射消失,调节反射存在瞳孔的缩小。由此可以看出支配捷状肌和瞳孔括约肌的神经纤 维并非相同,此病为支配瞳孔括约肌的神经核团病变,而支配支配捷状肌的纤维正常(捷状肌收缩可引起瞳孔的轻微缩小,使调节反射中瞳孔的缩小得以完成)。本病多见于神经梅毒如脊髓痨,目前EW核区其它病变如多发性硬化更常见。
(8)核间性眼肌麻痹(Internuclear Ophthalmoplegia):(北大版神经内科学图P76)
A 有意识的眼球水平运动通路为:①右侧Brodmann8区→左侧PPRF→通过MLF下行纤维→左侧展神经核致眼外直肌运动。②右侧Brodmann8区→左侧PPRF→通过MLF下行纤维→左侧展神经核→交叉到右侧的MLF上行纤维→右侧Perlia核→右侧内直肌运动。(①+②→眼球水平向左侧运动)。(突出颜色为病变区)
B 病变类型:(以下两种病变调节和辐辏反射正常)
①前核间性眼肌麻痹:当联系一侧动眼神经内直肌和对侧外展神经核的MLF上行纤维病变时引起,表现为水平注视物体时,病侧眼球不能跟随(内收),健侧眼球在外展神经支配下发生单眼性眼震。(A/②,突出颜色区病变)
②后核间性眼肌麻痹:当联系一侧PPRF和同侧外展神经核的MLF下行纤维病变时引起,表现为水平注视物体时,病侧眼球不能外展,但健侧眼球可以内收。(A/②,突出颜色区病变)
③一个半综合征(one and a half syndrome):脑桥尾端被盖部病变侵犯PPRF,引起向病侧凝视麻痹(同侧眼球不能外展、对侧眼球不能内收),若同时损害对侧已经交叉的MLF上行纤维,可出现同侧眼球不能内收,仅对侧眼球可以外展(伴眼震)。
注意:由于双侧MLF位置接近,同一病变可造成双侧损害,此时,两眼水平运动时均不能内收,主导眼成单眼性震颤。一侧核间性眼肌麻痹提示为血管性病变,特别是老年人,也常见于少数肿瘤(胶质瘤)的病人。双侧病变多为多发性硬化。
(9)保护性瞬目反射(Protective blink reflex)其传导通路为:视网膜信息→接近外侧膝状体时分为内外两束,内侧束到上丘止于顶盖前区神经核、脊髓顶盖束传导的伤害性信息到顶盖区、听觉传导的信息到顶盖区,中间神经元发出纤维通过顶盖脊髓束到面神经核→眼轮匝肌→瞬目反射。另外:神经冲动还可通过顶盖脊髓束到达颈髓前角细胞,产生扭头、抬臂的动作。
4 与眼肌运动有关的神经及核的损伤:
(1)paralysis of oculomoter nerve 多见于①幕上疝②基底动脉发出大脑后动脉和小脑上动脉处的动脉瘤③源于海绵窦和眶上裂的肿物(包括颈内动脉此段的动脉瘤,此时也常合并滑车神经和外展神经或者三叉神 经第一、二支的损害)④糖尿病患者主要累及脑神经中以动眼神经麻痹较常见,其次是展神经麻痹,有自发缓解的趋势。临床表现有瞳孔的改变(缩小且不规则、光反射消失、调节反射存在)。另外:在动眼神经支配的几个肌肉中单一眼肌的瘫痪提示为动眼神经核的损害。
(2)单纯trochlear nerve 损伤少见,常因跌落时额、顶部受伤所致。表现为病人向前方直视时,患眼轴位高于健眼,除上视外,眼球朝各个方向注视均产生复视。病人头偏向健侧或者收下颌,头探向前。(因trochleat nerve 在海绵窦内走行时离碟窦和筛窦较近,在此窦由炎症时易累及此神经)
(3)眼神经核受累常见的原因:脑炎、神经梅毒、MS、循环障碍、脑出血和肿瘤。
眼肌的周围性瘫痪常见于:脑膜炎、鼻窦炎、海绵窦血栓形成、动脉瘤。
5 三叉神经及核的损伤:
(1) 小脑上动脉、小脑前下动脉或者基底动脉的脑桥支,以及三叉神经根上的动脉与三叉神经接触,当动脉硬化、扩大和弯曲时压迫三叉神经根,致三叉神经痛。其特征为三叉神经一支或多支分布区的爆发性的尖锐撕裂样剧痛,通常伴有血管运动、分泌功能失调。(神经系统定位诊断学图P115)
(2)症状性三叉神经痛(symptomatic trigeminal pain)
①Charlin疼痛综合征:包括单眼内眦的剧痛,与眼炎的严重程度无关。还有鼻根部的疼痛,患者流泪与鼻流水样液体,提示翼腭神经节受刺激是本病的原因。
②Gradenigo syndrome: 三叉神经额支分布区疼痛伴外展神经瘫痪。其发生与岩骨尖的含气小房的炎症有关。
③Bing-Horton syndrome(红斑性面痛):局部疼痛伴同侧面部潮红,与原发三叉神经痛不同的是本征发生在睡眠时,发病时间短。发作时流泪、流涕。与岩大神经刺激有关。
(3)三叉神经分布的皮肤感觉与颈髓C2、C3神经根分布区交界;而C1为单纯运动神经根,支配颅骨和上颈髓的肌肉.
(4)翼内肌、咬肌和颞肌收缩可上提下颌关节至闭口,两侧翼外肌收缩可使下颌骨伸向前方。一侧翼内肌和翼外肌收缩可使下颌骨向侧方移动。故三叉神经运动支受损时表现为张口时下颌骨向患侧运动。
6 面神经及核的损伤:
(1) 常见原因:通过面神经管的段受病毒感染、血管病变、颅内肿瘤、椎动脉巨大动脉瘤、中耳炎、乳突炎、岩骨骨折、腮腺炎、腮腺手术误伤等。与三叉神经一样,面肌痉挛的原因可能是面神经近端无髓鞘的神经根受血管压迫所致。
(2)paralysis of facial nerve 多见于cerebellopintine angle 、内听道或者面神经管内时除了周围性面瘫(Bell’s paralysis仅有此)外还有①听觉过敏(镫骨肌受损)②同侧舌前三分之二味觉丧失③同侧泪腺和唾液腺不正常④外耳道及耳部皮肤感觉减退。
(3)与中间神经有关的神经痛:
①Sluder神经痛:由于广泛性的副鼻窦炎侵及翼腭神经节。出现眼痛、鼻根痛,上颌痛和和腭痛放射到颈肩部。泌泪和泌涎功能受损。
②Hunt神经痛:因膝状神经节病理性改变,出现耳带状疱疹。可有疼痛、外耳道和耳后疱疹(耳后神经)、周围性面瘫、耳鸣、听力障碍及味觉、泌泪、泌涎功能损害。
(4)鳄鱼泪综合征(反常性泪反射):周围性面瘫后,损伤的神经特别是自主性神经再生过程中发生不完全性或再生错位,支配唾液腺的分泌纤维长入支配泪腺的损伤纤维Schwann鞘内所致。这种异常的神经重新支配也可解释面部表情肌痉挛或联合运动。
(5)面神经核也接受来自下丘脑的神经冲动,使面肌发生情感性运动。同时面神经核与基底神经节相联系,如果该部或者锥体外系其它部位受损,面部表情减少,如Parkinson syndrome.
(6)在面神经核上瘫的病人由于面神经核直接或者通过网状结构中继后接受苍白球、黑质和丘脑等处的锥体外系纤维联系,尽管有面神经核上性瘫痪,面肌仍可有不自主运动(阵挛性抽搐或张力性面肌痉挛)
7 前庭系统及其传导通路的损伤:
(1) 常见原因:①周围损害:迷路炎、内淋巴水肿所致Meniere syndrome、外淋巴瘘、岩骨骨折、迷路卒中、基底动脉供血不足、药物中毒及内听道瘤。②中枢损害:椎基底动脉系循环障碍(软化、出血)、MS、梅毒及肿瘤。与三叉神经和面神经一样,Meniere syndrome的原因可能是面神经近端无髓鞘的神经根受血管压迫所致,可通过手术终止发作。
(2)三个参与维持身体平衡的系统:①前庭系统(前庭神经核-小脑绒球小结叶复合体)②来自肌肉和关节的本体感觉系统③视觉系统。在此②是基础,③是对①的补充。如果上述①损害而②和③保持完整,病人行走无明显障碍,但病人在黑暗中行走则相当困难。
(3)在前庭系统中,分为:①静迷路(static labyrinth)(椭圆囊和球囊)控制骨骼肌张力水平的分配,以对抗重力,保持直立姿势。②动迷路(kinetic labyrinth)(壶腹嵴)影响眼球位置,不论头位如何都能保持视觉对空间的定向。
(4)每侧三个半规管位于不同的平面,以岩骨轴为基准,前半规管成垂直位,后半规管平行,外侧半规管为水平位。由于岩骨向前倾斜45度,因而一侧的前半规管与另一侧的后半规管在同一平面,反之亦然。两侧水平半规管在同一平面。正常人两侧迷路信息是协调统一的,若病变造成一侧迷路功能减退,导致前庭系统信息失衡,发生眩晕、眼球震颤及平衡机能丧失。
(5)前庭协调刺激的表现及原因: ①眼球震颤(冲动通过内侧纵束达眼球运动肌。眼球震颤提示前庭系统及其中枢传导通路的病变。慢相为刺激征;快相为反射性征。迷路或前庭神经受损产生周围性眼震;前庭神经核或者中枢通路受损产生中枢性眼震)②行走和站立不稳、跌倒倾向(通过前庭脊髓束达脊髓、通过小脑影响脊髓)③眩晕(内淋巴液的流动刺激壶腹嵴)④全身出汗、面色苍白、恶心、呕吐(通过脑干网状结构达自主神经中枢)。前庭协调损害的表现及原因: ①、②、③、④(病变造成一侧迷路功能减退,导致前庭系统信息失衡所致)。
8 脑干的非脑神经核:
①延髓:薄束核和楔束核、楔副核、下橄榄核(接受A皮质橄榄束的纤维B脊髓即:脊髓橄榄束,此束为脊髓小脑后束的侧支,轴突交叉到对侧上升。既传递肌和肌腱的本体感觉信息,又传导皮肤感受信息和C红核的纤维,即:红核橄榄束(属于中央被盖束)D携带来自导水管周围灰质块、网状结构和纹状体的神经冲动(也属于中央被盖束)。发出纤维越过向对侧在延髓背外侧上行与脊髓小脑后束共同组成粗大的小脑下脚。下橄榄核在对小脑对运动的控制,特别是对运动的学习和记忆起重要的作用。
②脑桥:脑桥核(接受大脑皮质和脊髓即:脊髓脑桥束的纤维;传出至小脑)上橄榄核(接受双侧外侧丘系的纤维,传出A再回到外侧丘系,此核的功能是根据双耳传导音响信息的强度核时间差来进行音响来源的定位B从上橄榄核投射到蜗神经核的纤维,即:橄榄耳蜗束走行于第八对颅神经内,终止于Cortis器的毛细胞传出纤维,其作用是抑制起源于耳蜗的神经冲动的传导,(可能负责选择性听觉注意的现象)。
③中脑:下丘(接受外侧丘系纤维;传出到A内侧膝状体和B上丘)、上丘(接受纤维:A上丘臂来自视束即视网膜B皮质顶盖纤维中来自视区和额眼区的纤维C下丘、D脊髓即:脊髓顶盖束,用来上传伤害性刺激,可引起头颈转向刺激的来源E一系列不同脑部诸如额、顶、颞部来的纤维.传出纤维:A到脊髓的纤维是从上丘发出顶盖脊髓束,绕过导水管周围灰质块,交叉到对侧即:被盖背侧交叉,越过中线下行。此束仅达上4位颈髓节,易化对侧屈肌,抑制同侧颈肌。B到脑桥核中继后到小脑,终止于蚓结节、小脑前蚓部,将视听信息传到小脑。C到脑干的纤维为双侧,伴随顶盖脊髓束下行,至于与眼球活动有关的核团。如:到双侧面神经核参与瞬目反射。(脑桥被盖上部综合症时,损伤顶盖脊髓束致瞬目反射的消失)D上行到丘脑枕、背内侧核、外侧膝状体、顶盖前区等,通过丘脑枕与大脑的顶、颞、枕建立广泛的联系。因此上丘的功能一方面可对视觉信息进行分析,另一方面能将传入的视觉信息同下丘、脊髓和一系列不同脑部纤维的信息进行整合,并引起眼、头和身体对视觉刺激作相应的运动)顶盖前区(接受经上丘臂发来的视网膜信息,发出纤维达双侧动眼神经副核,完成瞳孔对光反射)红核(传入纤维为A小脑上脚的交叉纤维B大脑皮质(协同纹状体对肢体远端精细运动肌张力的调节);传出纤维为A交叉到对侧形成红核脊髓束即:被盖腹侧交叉,在人类不发达;B到同侧下橄榄核,经中继后到对侧小脑)黑质(分网状部核致密部,后者为多巴胺能,主要投射到新纹状体,也可到杏仁体,参与运动的调节)腹侧被盖区(位于红核和黑质之间,也为多巴胺能,主要投射到下丘脑、海马结构及其他边缘系统,其功能于人的情绪、精神活动的调节有关。故称为中脑边缘系统)。
9 中央被盖束(central tegmental tract):
是网状结构前部分的一个独立束,包括:下行通路A主要为红核橄榄束rubrolivary tractB携带来自导水管周围灰质块、网状结构和纹状体的神经冲动传至下橄榄核,后者到小脑进行内脏节律的调节;上行通路A部分投射至丘脑和下丘脑的重要上行网状结构(脑干网状结构传出纤维上行纤维)。B 三叉神经感觉主核(触压觉)发出部分不交叉的纤维作为中央被盖束的一部分至丘脑的腹后内侧核。C在脑桥水平,此束也携带源于孤束核至丘脑腹后内侧核的上行内脏纤维。(包括味觉纤维)。
此束传导的内脏信息到丘脑和下丘脑等水平后,再通过下行的纤维即:下行通路B,达下橄榄核到小脑,再通过小脑上脚到脑干相应核团,完成咽喉、膈肌等的节律调节。截断通过中央被盖束传导的感觉冲动或下橄榄体直接损伤都会引起软腭、咽部和可能有膈肌的节律性痉挛,如发生肌节律性痉挛失常、肌阵挛症、呃逆。(可以看出,中央被盖束为内脏感觉到内脏中枢的感觉传导和内脏中枢到小脑进行调节内脏活动的往返通路)。
10 脑干网状结构传入纤维:
脊髓:除经脊髓的固有束外,主要来自位居前外侧索的脊髓网状束,它与脊髓丘脑束相混。大多数纤维发布在脑干网状结构内侧三分之二区。一个终止在延髓(以同侧为主);一个终止在脑桥(双侧)发出纤维达丘脑。脊髓网状束只有少数纤维达中脑。
脑神经:主要来自孤束核、三叉神经脊束核、前庭神经核和蜗神经核,一些视神经冲动经上丘中继后,可经顶盖网状束至网状结构。
小脑:尤其是自顶核发出的纤维,经钩束至脊髓网状结构的内侧三分之二区(双侧为主)。
下丘脑外侧区和苍白球:主要止于中脑网状结构,
新皮质(尤其是感觉运动皮质):发出纤维组成皮质网状束,与皮质脊髓束伴行,止于脑桥和延网状结构。
11 脑干网状结构传出纤维:
①下行纤维(脊髓):
A.网状脊髓内侧束(脑桥网状脊髓束):纤维几乎不交叉,下行于同侧脊髓前索内侧部,见于脊髓全长,纤维多双侧支配,主要兴奋伸肌运动神经元,支配中轴及肢部肌(腹内侧脑干系统的一部分)。
B.网状脊髓外侧束(延髓网状脊髓束):大部分起于延髓巨细胞网状核,大部分交叉于对侧,下行于外侧索的前外侧深 部。此通路传达高位的自主神经信息至交感与副交感的节前神经元,以影响呼吸、循环、排汗、颤抖、瞳孔扩大及胃肠道与泌尿括约肌的功能。一般认为,支配胸、盆、腹脏器的神经元接受双侧纤维,而支配皮肤、血管、和汗腺的神经元只接受单侧的纤维。
②上行纤维:起源细胞主要集中在延髓及延髓上段与脑桥下段内侧三分之二的区域,有两条通路
A背侧通路:上行纤维→丘脑中线核群及板内核群→腹前核→穿行丘脑网状核→眶额皮质
B 腹侧通路:上行纤维→下丘脑和底丘脑→绕经丘脑网状核的腹侧→大脑皮质。
12 脑干网状结构的功能
(1)对躯体运动的影响:通过延髓、脑桥和中脑网状结构背外侧区的伸肌易化区(刺激后易化效应为双侧)和延髓腹内侧区的伸肌抑制区(刺激后抑制效应出现在双侧,但以同侧为主)。
(2)对自主神经和内分泌功能的调节(对内脏功能的调节):延髓背侧区和头区的吸气中枢、延髓腹内侧区的呼气中枢、延髓背内侧区的减压中枢、延髓背外侧区的加压中枢(延髓加压中枢有相当的自主性,在失去高级中枢的控制后,仍能维持较高的血压)。
(3)对感觉冲动中枢传导的调节。可能通过网状结构的直接作用或者对大脑皮质的间接作用对传入中枢的感觉信息进行修改、加强或者抑制。
(4)作为网状上行激动系统,参与睡眠、觉醒、警觉和意识的影响。中脑和间脑的尾侧区是ARAS的关键部位。但是ARAS的活动需要各种外界传入冲动的支持,在各种传入冲动中,以三叉神经传入的冲动作用最强,蜗神经次之,其次是视神经。
(5)参与高级神经活动(作为边缘系统的一部分):参与时--空间分辨、认知性映射、探究、酬谢、学习与记忆以及情感变化等高级神经活动。
13 植物神经系统各级中枢:
(1)脊髓内的内脏神经中枢:调节血管运动、竖毛及出汗的中枢位于整个脊髓胸节及腰上部阶段(T1-L2L3),且同侧支配。 脊髓血管运动中枢(spinal vasomotor center)虽然受到脊髓以上中枢的调节和支配,但对于某些阶段性的血管运动反射具有整合作用。例如切断延髓与脊髓的联系,可引起血压下降、血管扩张,但血压并不永远下降,尚能逐渐恢复,并保持某些简单的血管反射。具体:泪腺―T2,T3;瞳孔扩大―C8~T2;心脏加速―T2~T5,T6;调节泌尿、生殖及肛门的交感中枢-L1,L2。泌尿、生殖及肛门的副交感中枢-S2~S4. 骶副交感核具有控制排便、排尿及勃起功能。
(2)脑干内的心血管中枢:
①心抑制中枢位于迷走神经背核和疑核区域。
②心加速中枢和血管收缩中枢位于延髓网状结构(延髓背外侧区的加压中枢)。
③以上各级心血管运动中枢还受下丘脑、边缘系统和额叶等大脑皮层的控制,调节其活动,使心血管中枢更加高级,特别是表现为对心血管活动和机体其他功能之间所起作用的复杂的整合。例如,下丘脑在体温调节、摄食、水平衡以及发怒、恐惧等情绪反应的整合中起重要作用;大脑的一些部位,特别是边缘系统的结构,如颞叶、额叶的眶面、扣带回的前部、杏仁核、隔、海马等,能影响下丘脑核脑干其他部位的心血管神经元的活动,并和机体各种行为的改变相协调。同样,在第三、四脑室附近的病变手术操作时,病人心率可发生较大幅度的变化,心率快者可达200次,慢者可达30次。也可表现为忽快忽慢。在治疗上,主要采取针对颅内病灶的处理,同时采取对症处理。(大于130次时可用心得安,小于45次可以用阿托品一类的药物)。
心抑制中枢和心加速中枢一方面在可完成颈动脉窦反射;另一方面可受到中枢神经内环境中物理和化学因素的影响,如中枢神经组织中二氧化碳过多时,则缩血管中枢兴奋性加强,引起血管收缩和血压升高,反之亦然;(延髓加压中枢有相当的自主性,在失去高级中枢的控制后,仍能维持较高的血压)。
附:心血管反射中枢:
①颈动脉窦(舌咽神经的窦神经分支支配)和主动脉弓压力感受器(迷走神经的分支)
②心肺感受器
③颈动脉体和主动脉体化学感受器
(3)脑干内的呼吸运动中枢及损伤表现:
①位于延髓下橄榄体背侧与蜗神经核尾侧部之间的喘息中枢(gasping center) 在下橄榄体背侧的网状结构内,这里分别有吸气和呼气中枢。(当小脑下后动脉梗塞时因此中枢的损害出现呃逆)。
②位于脑桥中段后部的长吸中枢 (apneustic)。
③位于脑桥最嘴侧蓝斑的呼吸调整中枢(pneumotaric center)。
④以上各级呼吸中枢还受下丘脑、边缘系统和额叶等大脑皮层的控制。
在正常情况下,喘息中枢受长吸中枢和呼吸调整中枢的调整;呼吸调整中枢周期性的调整长吸中枢;大脑皮层通过中央背盖束和小脑实现对随意的呼吸进行调整,以完成在说话、唱歌、咳嗽、吞咽等的呼吸调整;低位脑干呼吸中枢为非意识控制呼吸,大脑皮层为意识控制中枢,两个系统是分开的。
在不同平面损伤会出现不同的临床表现:
①在大脑皮质急性广泛损伤时,失去了额叶等皮层高级中枢的控制,但下丘脑以下的呼吸中枢正常,但突然失去上位中枢的控制,失去呼吸的均匀性,各呼吸中枢只能在体内化学因素的反射下自动调节,产生潮式呼吸;在长期大脑皮质广泛损伤时(去皮层状态),呼吸中枢逐渐恢复起功能,呼吸可逐渐改善。(自己认为,不一定对)。
②当中脑背盖部损伤时,因下丘脑呼吸调节功能失去作用,但呼吸调整中枢正常,出现深呼吸(中枢源性过度呼吸)或者潮式呼吸;(可能下丘脑是呼吸抑制中枢,防止呼吸过度)
③在下丘及脑桥嘴侧1/3尾侧受损时,因失去呼吸调整中枢的调整,出现长吸式呼吸;
④如果在脑桥和延髓之间切断脑干,出现喘息呼吸(表现为吸气幅度很大,马上继之呼气,节律不齐,通气不足)。
附:呼吸化学感受器:
①外周化学感受器:颈动脉体(舌咽神经的窦神经分支支配)主动脉体(迷走神经的颈动脉体支),感受动脉血PO2和PCO2以及H+浓度的变化,通过以上神经传入延髓,反射性引起呼吸的加深、加快和血液循环的变化。外周化学感受器不同于中枢化学感受器的是主要感受血氧的变化(感受PO2 的刺激,而不是动脉血的氧气含量)。
②中枢性化学感受器:延髓腹外侧浅表部位,左右对称。此感受器的生理刺激是脑脊液和局部细胞外液中的H+浓度的变化,因血液中的H+不易通过血脑屏障,故血液中H+浓度的变化对中枢化学感受器作用很缓慢;血液中CO2容易通过血脑屏障,但不能引起刺激,同时因CSF中碳酸酐酶含量少,CO2与水结合慢,所以对二氧化碳的反应也有一定时间延迟;中枢性化学感受器不接受缺氧的刺激,但对二氧化碳敏感性比外周强,反应潜伏期较长。(PCO2在一定范围内上升可刺激呼吸,超过一定的限度则有抑制和麻醉作用)
(4)脑干内的其它内脏中枢:延髓内的血糖调节中枢(可能);延髓内膀胱调节中枢;可能存在调节直肠平滑肌的反射中枢;在延髓外侧网状结构的背侧靠近孤束核附近由呕吐中枢(该中枢靠近呼吸和心血管中枢,在功能上有密切联系,呕吐时产生复杂的反应)。中脑三叉神经运动核附近含有与摄食有关的口腔运动高级中枢,司咀嚼、舐、吸允等功能。吞咽中枢位于延髓颅神经运动核(疑核)附近司参与吞咽肌肉的支配神经的协调活动。见神经系统定位诊断学图P147
14 内脏神经周围传入纤维传入冲动的两个作用:
①随交感或者副交感神经传入脊髓中枢,而后传入中枢,产生意识性的感觉和疼痛。因为多节段传入其定位不准确,为弥散性。
②参与内脏-内脏反射和内脏-躯体反射。其中一些重要的反射如心反射、主动脉反射和排尿反射的传入纤维都在副交感神经内,属于调节性反射。交感神经传入纤维数量虽多,但对内脏的调节反射并不是主要的,所以切断交感神经不会产生重要的内脏机能障碍。
15 脑干的损伤:(曼特尔与盖茨,P89)(神经系统定位诊断学图P155)(李振平解剖图P92)
(1)延髓的损伤:
①延髓内侧部:(脊髓前动脉供血区,累及舌下神经核、舌下神经、锥体、内侧丘系、内侧纵束、顶盖脊髓束。)在一些脊髓前动脉疾病的病人,因延髓区供血不足,引起延髓内侧部分锥体损害,而至症状反复发作。例如:交替性偏瘫(alternating hemiplegia),如果损伤向背侧发展,伤及内侧丘系可至对侧位置觉、振动觉及触觉的缺失。当椎动脉或基底动脉旁中央支阻塞时累及舌下神经迟缓性瘫痪,对侧偏瘫(非痉挛性????)伴Babinski征阳性,对侧后索性触觉、振动觉减退,如果累及内侧纵束可出现眼球震颤。即Dejerine syndrome(即延髓中部综合症) 。
②外侧部分:(小脑前下动脉和/或椎动脉延髓支和/或小脑后下动脉供血区,累及疑核、脊髓丘脑外侧束)可出现除面部以外的对侧痛温觉丧失;同侧咽喉肌的瘫痪而至吞咽、发音、语言功能不良。
③延髓网状结构:延髓网状结构位于下橄榄核的背方,为大量纵横交织的纤维与灰质团块交错地带,除了疑核位于网状结构内以外,呼吸中枢、丘脑下部下行纤维的交感与副交感纤维也位于此。此处受损涉及呼吸中枢后,产生顽固的呃逆现象;涉及交感纤维,可产生Horner syndrome ;涉及呕吐中枢则病人发生呕吐。
④上半部背外侧部分:(小脑后下动脉供血区,累及小脑下脚、三叉神经脊束及核、脊髓丘脑束、疑核、前庭核、下行交感神经通路、迷走神经出脑纤维.)在小脑后下动脉或者椎动脉的血栓形成时,即Wallenberg syndrome(即延髓背外侧综合症),出现突然的眩晕发作、眼球震颤、小脑性共济失调及肌张力减低、(累及小脑下脚、前庭核),言语和吞咽困难(累及疑核),恶心、呕吐(累及呕吐中枢),呃逆(累及下橄榄核附近的网状结构呼吸中枢),同侧Horner’s syndrome及其它相应的症状和体征(包括小脑扁桃体和齿状核受损的症状和体征)。但不出现意识障碍。 另外:小脑后下动脉的小脑支和脉络膜支与附近血管有丰富的吻合,而延髓支为终支,故当小脑后下动脉发生梗塞时表现为Wallenberg syndrome.
(2)脑桥的损伤:
①脑桥前下部:(基底动脉旁正中支供血区)脑桥核、皮质脊髓束、皮质脑桥束、皮质核束、展神经根丝损伤,向外扩展至面神经核。一侧展神经周围性瘫痪和面神经核性瘫痪损伤伴对侧肢体的瘫痪叫Millard-Gubler syndrome or Foville’s syndrome. (通称脑桥前下部综合征)。
②脑桥被盖部:(基底动脉短旋支、长旋支、小脑前下动脉和小脑上动脉的分支供血区)皮质脊髓束、三叉神经纤维受损。损伤区进一步向背侧扩大,影响内侧丘系、脊髓丘脑束、中枢神经交感通路、中央被盖束等损伤,引起相应症状。可分为:脑桥被盖上部综合征(基底动脉长周支、小脑上动脉阻塞):三叉神经运动核和感觉纤维中断、小脑上脚、内侧丘系损伤的症状。脑桥被盖下部综合征(基底动脉短、长周支供血区):同侧外展神经核、面神经核、内侧纵束、小脑中脚、脊髓丘脑束、中央被盖束(同侧软腭及咽肌节律性失常)等损伤。如果损伤向背侧扩及脑桥被盖部时,会影响内侧丘系、中间旁脑桥网状结构(paramedian pontine reticulation formation PPRF)、内侧纵束(medial longitudinal fasciculus MLF)。破坏PPRF使眼球共同向外凝视的功能丧失,表现为眼球无法向伤侧凝视,且由于键侧PPRF的强势作用,眼睛可能被拉向健侧。(此症状一般为暂时性的??????);MLF损伤导致核间性眼肌麻痹(internuclear ophthalmoplegia),一侧核间性眼肌麻痹提示为血管性病变,特别是老年人,两侧MLF损伤多见于多发性硬化的病人。Raymond-Cestan syndrome OR Cestan-Chenais syndrome(脑桥被盖部综合征)累及结合臂致小脑性共济失调,累及内侧丘系、脊丘系出现对侧半身浅深感觉障碍,多伴眼震和四肢瘫痪。多因基底动脉深穿支血栓造成桥脑软化所致。
③脑桥基底部:脑桥基底部微小梗塞综合征:单侧或双侧基底部的多发性微小的,通常为陈旧性的囊性梗塞,多发生在伴有糖尿病的基底动脉硬化病人。症状为假性球麻痹伴有因运动性颅神经核上纤维受损所致的发音分节,吞咽困难。多同时伴有大脑半球特别是基底节区的缺血病灶。脑桥中部基底综合征(基底动脉旁中央支、短周支供血区):同侧咀嚼肌迟缓性瘫痪、三叉神经感觉、皮质脊髓束、内侧纵束等。
④脑桥卒中综合征:即脑桥出血(发病率仅次于壳核,多为旁中央动脉破裂出血)。因上行网状激动系统严重受累致昏迷,从而使譬如四肢瘫及其它脑神经核团和脊髓的传导束受损的体征不能体现。只有当上行网状激动系统受累不是特别重时才表现为以上各种syndorme.另外,昏迷的病人还能表现出中枢性交感通路受累的体征(双侧瞳孔极度缩小、因影响交感神经的散热功能致中枢性高热,但因为脊髓的交感中枢有较强的自主功能,如果病人你存活,当脊髓休克期过后其出汗功能可恢复)。
(3)中脑的损伤:(脉络膜后动脉、后交通动脉根部、大脑后动脉、小脑上动脉供血区)。
①中脑基底部:(脉络膜后动脉或大脑后动脉脚间支供血区)动眼神经瘫痪(核性或周围性,核性可影响到患侧过中线的内收能力)、皮质脊髓束受损、对侧肢体强直(Parkinson样,黑质损害)、对侧随意运动失控(皮质脑桥束受损)、由于第Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ核上通路中断,可能引起颅神经受累。称Weber’s syndrome即大脑脚综合征。
②中脑被盖部:(大脑后动脉或/和基底动脉脚间支供血区)影响动眼神经纤维(穿过红核部)、内侧丘系、红核及在此区通过红核周围的小脑上脚(产生共济失调及右臂、右腿的不自主运动)、对侧肢体强直(Parkinson样,黑质损害)、由于红核受损致对侧运动过度(红核为精细运动肌张力调节的核团,完成纹状体锥体外系的功能。损伤后产生基本同纹状体损伤的体征,即:震颤、舞蹈、手足徐动)。动眼神经的麻痹伴有对侧感觉丧失、共济失调及对侧肢体的不自主运动称为Benedikt’s syndrome即红核综合征。另外,可伴瞳孔异常(缩小、固定、中央、散大)、眼球活动异常、警觉状态改变
③四叠体:上丘的损伤引起共轭向上注视的损伤,但无聚合障碍。眼球垂直运动时,玩具头试验阳性;头位前倾时,两眼反射性同向性向上运动。此称为Parinaud’s syndrome即导水管综合征。
(4)脑干损伤引起的其它症状:
①两侧脑桥上部及中脑的网状结构大量破坏导致昏迷(coma):影响到ARAS。在幕上占位引起疝时,中脑即使有很小的移位也会引起病人意识障碍和没目的的躁动。
②两侧脑桥腹侧的损伤,(通常是基底动脉的阻塞所致)可能是完全阻断了皮质脊髓束及皮质延髓束,造成病人全身瘫痪并且不能说话,但是完全清醒。病人能睁眼且能轻微的垂直运动(可能使中脑的背侧没受损,包括内侧纵束嘴侧的Cajal核)此称为lock in syndrome.
16几个反射:
A 唾液反射:①味觉→孤束核→经临近网状结构的中间神经元→上、下泌涎核→通过中间神经或者舌咽神经→腮腺、下颌下腺、舌下腺→唾液分泌。②嗅觉→通过前脑内侧束、背侧纵束→经临近网状结构的中间神经元→上、下泌涎核→通过中间神经或者舌咽神经→腮腺、下颌下腺、舌下腺→唾液分泌。
B 颈动脉窦反射:①血压升高→颈动脉窦感受器→随舌咽神经到孤束核→经临近网状结构的中间神经元→迷走神经背核→ 经迷走神经到窦房结、房室结及心房肌→心率减慢。②血压升高→颈动脉窦感受器→随舌咽神经到孤束核→经临近网状结构的中间神经元→延髓腹外侧头部的神经元→脊髓的交感神经元→周围血管扩张→血压进一步下降。
C 颈动脉体反射:循环血液中二氧化碳含量变化→颈动脉体内化学感受器兴奋→随舌咽神经到孤束核→经临近网状结构的中间神经元→延髓的“呼吸中枢”→呼吸频率变化。(双重作用)
D 呼吸运动:肺膨胀→支气管壁的牵张感受器兴奋→经迷走神经到孤束核→经临近网状结构的中间神经元→延髓的“呼吸中枢”→抑制吸气→呼吸频率变化。(呼吸中枢依赖于源于脑桥的下行纤维维持呼吸节律)
E 咳嗽反射:任何迷走神经纤维受刺激→孤束核→经临近网状结构的中间神经元→延髓的“呼吸中枢”产生强有力的呼气。
同时:任何迷走神经纤维受刺激→孤束核→经临近网状结构的中间神经元→疑核→喉肌及咽肌收缩→咳嗽。
F 引吐反射:触及咽后壁→随舌咽神经→孤束核→经临近网状结构的中间神经元→疑核→经迷走神经→软腭及咽肌收缩。
J 呕吐反射:迷走神经支配的内脏部位受刺激→孤束核→经临近网状结构的中间神经元→疑核→声门关闭。
同时:迷走神经支配的内脏部位受刺激→孤束核→经临近网状结构的中间神经元→延髓网状结构的神经元→经网状脊髓束→相应的下运动神经元兴奋→膈肌及腹肌收缩→呕吐。
H 流泪反射:①各种原因刺激角膜→随三叉神经至脊束核→经临近网状结构的中间神经元→上泌涎核→随中间神经至翼腭神经节→泪腺→流泪。②下丘脑的中枢性刺激→通过前脑内侧束、背侧纵束→经临近网状结构的中间神经元→上泌涎核→随中间神经至翼腭神经节→泪腺→流泪。
I 角膜反射:各种原因刺激角膜→随三叉神经至脊束核→经临近网状结构的中间神经元→面神经核→随面神经到眼轮匝肌→闭眼。
J 听反射:包括:①听运动反射:由鼓膜张肌(三叉神经)和镫骨肌(面神经)介导,当肌肉收缩时,中耳听小骨的振动减低,以保护由于声音强度过大而致内耳的损伤②声音→脑干网状结构→激活自主神经反应→一般性听肌反射(general acoustic muscle reflex)(身体对大声音的一个全身性紧急反应)③听-睑反射(auditory-palpebral reflex)④听-眼球转动反射(auditory-oculogyric reflex)⑤耳蜗瞳孔反射(cochleopupilary reflex)(瞳孔先收缩后扩大)⑥声音→下丘→上丘→顶盖脊髓束→颈部肌肉→头的转动。
K 瞬目反射: 上丘将来自脑、脊髓、听觉等多处信息进行整合,发出纤维伴随顶盖脊髓束到双侧面神经核参与瞬目反射。(脑桥被盖上部综合症时,损伤顶盖脊髓束致瞬目反射的消失)。
17 几个概念
斜方体(菱形体):起于对侧蜗神经核和双侧上橄榄核的纤维上行形成外侧丘系。在上行中,在脑桥被盖腹侧部分横行纤维穿过上行的内侧丘系,这部分纤维组成斜方体。
内侧弓状纤维(internal arcuate fibers):薄束核和楔束核发出的轴突,形成内侧丘系交叉(decussion of the medial lemniscus)
顶盖(tectum):脑干顶部位于室腔的后方,其中脑部分称为顶盖。由顶盖前区、两对上丘和下丘组成。
被盖(tegmentum):在脑干位于室腔前方的广大区域,称为被盖。其构成脑干的主体。包括若干功能单位,包括脑神经及脑神经核、上行的4个丘系、网状结构和各类非脑神经核团、某些下行传导通路以及中缝。
脑干基底部(basilar portion):包括中脑的大脑脚底、脑桥的基底部和延髓的锥体。
脑干的室腔:包括中脑水管、脑桥和延髓部的第四脑室以及延髓下部的中央管。
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