CPA解剖与手术

1 CPA区的骨性结构：

内听道开口的后上方有一个不规则的凹陷区，即弓下窝，有弓下动脉穿过，止于上半规管区。内耳门的下外侧为前庭管开口内淋巴管经此开口于硬脑膜内的内淋巴囊。蜗小管的开口由淋巴管占据，位于内听道的下方和颈静脉孔的前内侧，刚好位于舌咽神经进入颈静脉孔的上外侧。

2 内听道的结构：北京地坛医院神经外科冯恩山

 ⑴上壁：①弓状隆起；②岩大神经；③鼓室盖，位于弓状隆起的外侧，骨质菲薄；④岩上窦，沿岩锥上缘行走；⑤三叉神经半月节；⑥颈动脉管的上壁，位于半月神经节的外侧和岩大神经的下面。

 ⑵下壁：仅隔一小串气房与颈静脉球相邻。

 ⑶前壁：外侧部是耳蜗底圈，内侧部仅隔一小串气房与颈内动脉水平段相邻。

 ⑷后壁：斜行的内淋巴管和扩大的内淋巴囊。

 ⑸外侧壁：即内耳前庭，其前下是耳蜗，后上为半规管。

 ⑹面神经和前庭神经之间的骨结构的纵嵴为Bill棒。

 ⑺前庭上神经进入内听道后分布于球囊、椭圆囊和上、下半规管；前庭下神经进入内听道后，分布于球囊和后半规管。

3 鼓室的几个壁：

 ①外壁：由膜部的鼓膜和骨部的上鼓室外侧壁组成

 ②内壁：由鼓岬、前庭窗和蜗窗、面神经凸等

 ③前壁：下部以极薄的骨板与颈内动脉相隔，上部有两口，为骨膜张肌半管的开口和咽鼓管的开口。

 ④后壁：面神经垂直段通过此壁的内侧，一个孔为鼓窦开口。

 ⑤上壁：为鼓室盖。

 ⑥下壁：前内为颈动脉管的后壁，一狭小的骨板将鼓室与颈静脉球分开。

4 颈静脉孔的解剖：

 ①分为神经部和静脉部，神经部内有岩下窦和后组颅神经通过。组成这此孔的颞骨和枕骨均有伸向孔内的细小骨突，骨突间借纤维膜连成纤维桥，分隔这两部分。神经包在一个硬膜鞘内。

②于春江书：经静脉孔的神经部有岩下窦和舌咽神经通过；静脉部有颈静脉球、迷走、副神经和脑膜后动脉通过。

 ③在此处，硬脑膜形成舌咽通道和迷走通道，两通道间有硬脑膜隔分开。舌咽通道伸入神经部，迷走通道略突入静脉部，有迷走和副神经通过，两神经共同包在一个硬膜鞘内。

 ④岩下窦收集斜坡区的静脉血，经静脉孔神经部或静脉部注入静脉球内侧部。

⑤后组颅神经中，感觉根位于背侧，运动根位于腹侧。

5 三叉神经相关解剖与三叉神经痛的微血管减压术：

 ①三叉神经的运动根位于感觉根的前内侧的上方。有半数的三叉神经与脑桥的连接区，可有1～5支较独立的神经根围绕感觉根主支的周围分布，这些散在的神经根可以是运动根，也可以是感觉根。变异的感觉根都是小根，在感觉主根之外入脑桥，但常在离脑干不远处加入主根。多入第一支，很稍进入第二支。这些散在的变异神经纤维保留后，第一支的感觉常能保留。运动根也在感觉根附近发出，由1～14支独立的根组成，通常要比变异的感觉根更远些。多数运动根和感觉根之间存在着吻合，吻合处在半月神经节到脑桥之间。在完全离断三叉神经感觉根后偶尔仍有感觉残留，原因是变异感觉根的存在或者是紧随运动根行走的感觉根的存在。所以，有人提出，如果在感觉根完全切断后三叉神经痛如果再复发，应行运动根切断。

②致三叉神经痛的主要血管依次可能为：小脑上动脉、小脑前下动脉、蟠曲的基底动脉或岩静脉。在手术中如果岩静脉遮挡了三叉神经的显露，可在岩静脉的小脑端电凝、切断。抬起小脑外侧缘时可有意外出血，若为岩静脉，则常为岩静脉的牵拉、撕裂有关，小脑的天幕面静脉出血的可能性很小。若为动脉出血，则为弓下动脉撕裂的可能性大，且出血发生于内听道开口后方穿入弓下窝硬脑膜处。

③最常见的小脑上动脉压迫三叉神经时，为此动脉在脑桥的侧面下行一段距离，然后上升形成一个尾袢。下凸的尾袢可与三叉神经有一接触点，此点常位于神经的上面或上内面，常有几束纤维因动脉袢而扭曲，动脉袢沉入神经内侧面与脑桥之间的窝内，术中有时因神经的阻挡而看不见。在确定无动脉袢压迫之前，神经与脑桥之间的夹窝必须小心探查。

6 听神经瘤手术解剖：

 ①术中寻找面神经入脑点的脑干面解剖标志是：脑桥延髓沟、后组颅神经与延髓结合处，四脑室外侧孔与脉络丛以及绒球。

 ②由于面神经与前庭上神经的关系，听神经瘤一般将面神经催向肿瘤的前上方或前下方，有时可见于肿瘤的后方。

 ③由于蜗神经常绕于肿瘤的前半，术中不要向内侧牵拉，以防拉断其进入耳蜗的纤维丝。

 ④手术中任何接触或贴瘤走行的血管，一开始都要视为供应脑干的血管，在肿瘤充分囊内切除后将之剥离瘤囊，最后大多能证实为供应脑组织的血管。