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- 冯恩山主治医师 博士
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首都医科大学附属北京地坛医院
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神经外科
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- 作者:冯恩山|发布时间:2012-01-05|浏览量:625次
目 录
1 颈内动脉解剖及相关手术问题
2大脑动脉环前部(前交通动脉复合体)解剖及相关手术问题
3 大脑动脉环后部解剖:
4大脑动脉环后部手术相关问题
5 视神经/视交叉和下丘脑的血供
1 颈内动脉解剖及相关手术问题:北京地坛医院神经外科冯恩山
⑴颈内动脉床突段:呈楔形,位于前床突内下侧、视神经柱后方、鞍结节外侧,三面由骨质环绕。当前床突与中床突间有骨性连接时,则形成颈内动脉床突孔。颈内动脉与前床突间有骨膜存在,有人称为颈内动脉鞘,位于上下环之间。由于下环经常不完整,海绵窦可沿颈内动脉延伸至上环,称床突静脉丛。这一间隙叫床突静脉丛间隙。下环可以看作骨膜向颈内动脉的延续,也是颈内动脉床突段动脉瘤沿颈内动脉周围向下分离的终点。
⑵颈内动脉眼动脉段:起自上环到后交通动脉发出处,该段发出眼动脉、垂体上动脉。主要供血到视神经、视交叉、漏斗及三脑室底部。眼动脉一般发自床突上段,有的发自床突段,还有的发自脑膜中动脉。眼动脉动脉瘤因受到上面的视神经的阻挡,必然向内侧或内上方突出,在同侧翼点入路中不易看清,须打开视神经管镰状皱襞内侧部。并移位视神经。从对侧翼点入路比较容易经第一间隙看到,但不易看到终末段的下面。垂体上动脉可分上前和上后动脉,发出许多分支供应视神经、视交叉、视束、垂体柄和腺垂体。
①垂体上前动脉:在视交叉池中,在视交叉前缘和垂体柄前方所见到的诸多小动脉以及沿视神经内侧行走的小动脉,几乎均属于垂体上前动脉的分支。此动脉发出分支经膈孔到腺垂体远侧部。分支到垂体柄的动脉,在入垂体柄的上三分之一段前面的动脉多与蛛网膜缠结,并同时发出分支到视交叉供血。此动脉明显兼顾了垂体柄和视路。
②垂体上后动脉:发出后均悬空行向后内上方,多数以供应垂体柄为主。也是视神经和视交叉的重要供血来源,但显然不如垂体上前动脉的供血量大。
③垂体柄和视交叉接受两侧垂体上动脉的供血,术中阻断一侧垂体上动脉,一般不会出现内分泌症状,因为垂体柄为双侧供血,且两侧多有吻合,但可能有视力和视野的改变。因视神经仅有垂体上动脉供血,不像视交叉有多来源供血。因而垂体上动脉可看作视力的重要源泉,因而视神经对缺血的反应远较垂体柄敏感。
④此段还发出1~3支分支沿颈内动脉外侧面迂曲行走并反复分支,呈藤状,供应颈内动脉壁本身,起止点几乎均以数条细短的纤维丝牵拉固定于周围的颈内动脉上,这些血管是颈动脉池的重要结构,术中易损伤。
⑤有的还发出细小的脑膜支分布于前床突、鞍结节或鞍隔。特别是到前床突的动脉,术中的牵拉和刺激可使这些小支痉挛,颜色苍白,酷似蛛网膜条索,切开颈动脉池前外侧壁时应特别注意,应安血管处理,先电凝后切断。
⑥原则上,眼动脉段的分支都应当保护,但每侧切断1~2支细支应无多大障碍,可以由其他方向的血管代偿,但对视力较差的人即使很小的视神经和视交叉的血管也应保留。在包绕或累及颈内动脉床突上段的动脉瘤时,近鞍区的操作应轻柔,不可强行牵拉,防止盲目损伤颈内动脉的分支,应先找到血管分支,沿大血管表面逐步切除。
⑶颈内动脉后交通动脉段:起自后交通动脉发出处到脉络膜前动脉发出处,主要供血到视束和三脑室底部。后交通动脉起点水平稍上方的后壁易发生动脉瘤,即后交通动脉瘤,为床突上段最常见的动脉瘤。其基底部位于前岩床皱襞的下方而指向后外侧,压迫动脉神经的硬膜孔前段,后交通动脉本身被催向下内侧,瘤体较大时可累及后交通动脉的分支,夹闭瘤颈时要仔细保护其分支,即使后交通动脉发育不全也要保护。
⑷颈内动脉脉络膜段:起自脉络膜前动脉发出处到动脉分叉处,主要通过前穿质进入脑内。脉络膜前动脉起于后交通动脉起点外侧1~2mm,后交通动脉起于动眼神经内侧并行向后内,而脉络膜前动脉起于动眼神经外侧行向后外,沿视束走行,是视束的主要供血动脉。此动脉发出大量的分支,除了供应脑室脉络膜外还有丘脑、外侧膝状体、大脑脚、内囊等脑组织。由于其对脑组织的供血,要求此处手术操作时要尽量保护此血管,避免深部脑组织的梗塞。此血管与周围血管吻合及其丰富,且意义重大:
①其在外侧膝状体的腹侧和颞角脉络从内存在与脉络膜后外动脉的吻合;在前穿质的下外侧的前部、视束的前三分之一腹侧面及大脑脚前面也存在小的吻合支形成了大脑动脉之外的侧副循环。在颈内动脉发出前交通动脉之前梗塞时,通过此吻合可以将后循环的血液供应到颈内动脉末端及其分支。
②由于脉络膜前动脉起点处位于后交通动脉起点的外上方,脉络膜前动脉较后交通动脉更易术中显露。因血流原因,脉络膜前动脉瘤一般指向后外,并越过前岩床皱襞伸入颞叶。因其在动眼神经后外方不会致动眼神经麻痹,在出血前无症状;而后交通动脉瘤一般指向内下方,紧贴海绵窦顶壁顶向前岩床皱襞内侧面,压迫动眼神经,早期出现症状。
2大脑动脉环前部(前交通动脉复合体)解剖及相关手术问题
⑴在以前交通动脉为中心,连同两端的A1段、A2段,甚至包括Heubner回返动脉组成前交通动脉复合体,解剖变异多,前交通动脉瘤的指向多有方向性,在血管造影片上看清前交通动脉及邻近血管常有困难,血管痉挛也可致该区充盈欠佳,这使该区动脉瘤诊断复杂化了。该复合体有大量的向后及向后下的小分穿支,主要分为:
①从前交通动脉发出,到终板上外侧的下丘脑组织。连同A1远段发出小的穿支向下方供应视神经及视交叉。
②从前交通动脉及A2发出的胼下支及胼胝体正中动脉,沿终板正中上行,发出分支到胼胝体膝部、透明膈和穹隆柱,并分出一些小分支在终板和视交叉上面迂曲走行并反复分支和吻合。
③Heuber回返动脉,发自A2或者前交通动脉,通常供血尾状核前部、内囊前肢前下部及苍白球前部,很少供应下丘脑及壳核。
⑵这些血管损伤后可致胼下区、下丘脑区和视交叉区的损伤。致人格的改变、记忆的缺失、偏瘫、失语及视野缺损,甚至死亡。其中,胼下区一般由胼下支或胼胝体正中动脉供血,单侧损伤常无重要神经障碍,此区的双侧损伤致记忆障碍、人格改变及自主活动的减少,对术后的事情不能形成新的记忆,但可记起术前的事情。而下丘脑区前部缺血可致严重的电解质紊乱。双侧下丘脑的严重缺血可能不易发生,因为下丘脑区血管吻合丰富。
⑶前交通动脉本身无论如何变型,几乎都发出基底穿支,可见于其主干的任何一段,一般为2~8支不等。几乎都发自前壁。动脉瘤突向后方及后上方者,手术常较困难。正确识别和保护穿支是前交通动脉瘤的手术关键环节之一。术中尽量避免过多的分离A1段后面,以保护小穿支及回返动脉。
⑷前交通动脉瘤破裂出现低钠血症的比例高于蛛网膜下腔出血,其原因是:
①前交通动脉瘤破裂后,易导致终板池积血,造成血管痉挛,累及下丘脑的穿支。
②手术造成载瘤动脉狭窄或者误伤穿支。
③血肿破入第三脑室,刺激下丘脑,导致功能障碍。
⑸在经侧裂入路中,常见回返动脉始段出现于手术侧,抬起额叶后所见的该区第一支动脉,即可能为回返动脉。在部分A1发育不良者,此动脉可能同A1段等粗,易混淆。
⑹在经颅底半球间入路中,不易看清回返动脉起点,尤其是起于A1段者。在A1段近段上临时夹时,必须先寻找并剥离回返动脉,沿血管壁锐性切断蛛网膜小梁。
⑺在前交通动脑瘤上剥离回返动脉时,勿与眶额内侧动脉及额极动脉混淆,后两者也可附着在动脉瘤上。
⑻从A1段发出的1~12支内侧豆纹动脉,供应大脑前基底部。它连同颈内动脉分叉部的分支,恒定地灌注内囊膝及附近的后肢,丘脑前部、及附近的下丘脑。所以,A1段最近段的手术操作易导致以上肢为主的偏瘫及失语。
3 大脑动脉环后部解剖:
⑴后交通动脉发出的穿支分为两类:(当后交通动脉缺如时,其原供血区由颈内动脉或大脑后动脉供应)
①丘脑下部支:起始于后交通动脉内上方,向后走行,主要止于灰结节、漏斗、乳头体。
②后穿支:始于后交通动脉的外上方,向后外上方走行,主要穿入视束、大脑脚与乳头体之间的区域。(丘脑穿支或乳头体前动脉)。
⑵大脑后动脉发出三种类型的分支:
①至脑干及间脑的中央动脉:包括丘脑穿动脉、丘脑膝状体动脉等。
②至侧脑室、第三脑室、脉络丛、脑室壁及邻近结构的脑室支,即脉络膜后动脉。
③至大脑皮质及胼胝体后部的大脑皮质支。
⑶丘脑穿动脉:分前组和后组,前组发自后交通动脉;后组发自大脑后动脉的P1段后面及上面。发出的后穿动脉直接或者再分支穿入后穿质、脚间窝、大脑脚内侧带、进入脑内,分布于丘脑前部和部分后部、下丘脑、底丘脑、黑质、红核、动眼神经核、滑车神经核、中脑网状结构、顶盖前区、第四脑室嘴内侧基底及内囊后部。由于此组动脉半数以上为双侧支配,发病率和不高。闭塞时产生中脑旁正中综合征,即红核综合征(Benedikt’s syndrome),包括红核上综合征和红核下综合征,前者引起同侧半身协调不能和动作性震颤,后者引起动眼神经交叉性锥体束综合征。
⑷丘脑膝状体动脉:在丘脑外侧下方直接发自大脑后动脉,穿入膝状体下面。每侧大脑后动脉发出1~7支丘脑膝状体动脉,起始点在P2A和P2P交界点附近。供应丘脑外侧部后半、内囊后肢及视束,在丘脑中部附近与发自P1的丘脑穿动脉相遇,在丘脑外侧核前方与后交通动脉的乳突前支相遇。长、短环曲动脉和脉络膜后内侧动脉在环绕脑干时发出的分支也至此。供应丘脑腹后外侧区的丘脑膝状体动脉梗塞致丘脑病损综合征,即Dejerne-Roussy syndrome(详见《间脑和端脑》笔记)
⑸环曲动脉:分为长和短环曲动脉,发自P1或P2段,分支供应大脑脚、四叠体、松果体、内侧膝状体及中脑背盖部。部分动脉或者其分支穿过动眼神经根丝,两者有时可以产生互相压迫的症状。其中四叠体动脉在大脑后动脉的P1段近侧段发出,途中分支到大脑脚和动眼神经。后达四叠体,此动脉与动眼神经关系密切,在一定程度上可引起压迫症状
⑹脉络膜后内、外侧动脉的分支:脉络膜后内侧动脉沿途发出至大脑脚、中脑背盖、膝状体、四叠体、丘脑枕、松果体及丘脑内侧部;脉络膜后外侧动脉沿途发出至大脑脚、后联合、穹隆、外侧膝状体、丘脑枕、丘脑背内侧和及尾状核体部等。
⑺大脑动脉环后部动脉损伤可引起意识水平的下降,并可能影响展神经。
4大脑动脉环后部手术相关问题:
⑴发自后交通动脉上面和外侧面的穿通动脉支,行向上方、外侧方及后方,他们与后交通动脉间的解剖关系复杂,这使第二间隙成为最方便、穿通动脉阻力最小的入路。当基底动脉分叉较高时,分叉动脉瘤不能从第三间隙达到,此时第二间隙更具有优越性;当基底动脉分叉较低时,无论从从第三间隙还是第二间隙都不能到达基底动脉干动脉瘤或者小脑上动脉分叉部动脉瘤。
⑵Pedroza发现,后交通动脉很少位于动眼神经的外侧,它是寻找神经的重要标志,只要手术通道位于后交通动脉的内侧,就有可能保留术后动眼神经的功能。
⑶基底动脉分叉部的角度为30度~180度不等,其穿通支几乎总是水平走行,供应后穿质下部(脚间窝动脉)和桥脑上部。它们并不上升致后穿质上部。自P1段发出至后穿质的穿通点之间有较长的一段,这就允许自动脉瘤顶部安全的分离穿通支。尽管P1段和基底动脉的穿通支可以被指向上方或后上方的动脉瘤遮挡,在翼点入路下,仍然可以通过小心分离和移动动脉瘤,从而达到识别受累穿通支的目的。在用颞下入路行基底动脉瘤手术时,可循大脑后动脉下方向内寻找,因为在P1段下部很少有穿支血管发出。
⑷如果两侧大脑后动脉的直径相等,则基底动脉分叉部动脉瘤大多位于中央;如果不相等则位于较粗侧。如果P1对称,且其夹角小于60度,则最好采用翼点入路,因为采用颞下入路时,会有大脑后动脉的阻挡。术前行非减影的血管造影以看基底动脉分叉和鞍背的关系也很重要,低位者采用颞下入路或者用翼点加后床突磨除术。
⑸在行大脑后动脉结扎或者上血管夹时,应注意其内侧可能有小的环曲支,在经颞下入路时可能看不到。这些小的环曲支可能同大脑后动脉主干在同一个蛛网膜束中,仅在主干上分离下来后才能看到。经颞下入路不容易看清P1段的穿通支,而经翼点入路时,有良好的显露。但也不能显露基底动脉上部的背侧分支。对于基底动脉分叉很高或者很低者,无论哪种入路都难达到。
⑹在紧急情况下需要夹闭基底动脉时,闭塞部位最好选择在大脑后动脉和小脑上动脉之间。
5 视神经/视交叉和下丘脑的血供:
①视神经颅内段血供:来自颈内动脉、眼动脉和大脑前动脉。视交叉的血供分为上、下两组,上组来自大脑前动脉和前交通动脉;下组来自颈内动脉、大脑后动脉和后交通动脉。垂体上动脉及颈内动脉有关分支主要至视交叉和视束前部。视交叉中段仅有下组供血(视束后部由脉络膜前动脉供血)。其中,最重要的血管是垂体上动脉,鞍区术后视力恶化除了直接损伤视路外,还有可能是损伤了垂体上动脉及其分支,影响血供的结果。因此,鞍区手术过程中,要仔细辨认肿瘤与视交叉及颈内动脉的关系,阻断肿瘤供血时要尽量保留这一支。
②下丘脑的血供分三部分:视交叉前区来自前交通动脉复合体、结节部来自垂体上动脉和后交通动脉发出的血管丛、乳头体区由后穿质和乳头体侧方的穿动脉。下丘脑的血供中,除了视上核外其它神经核团都有多支动脉供血。只有视上核为后交通动脉、颈内动脉或者大脑前动脉的单根动脉供应。
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