支气管哮喘的中西医研究及进展 1

 

支气管哮喘是一种常见病、多发病，严重危害着人类的身体健康，世界卫生组织已将其列入全球防治战略。由于国内外医学界对防治哮喘的高度重视，对该病基础理论基础基础理论与临床诊疗的研究越来越广泛和深入，确立了以炎症机制为中心的发病学理论，以抗炎为核心的防治方法。由于理论概念的更新与防治原则的转变，从而提高了哮喘的防治水平。从所周知，中医中药、中西医结合是我国医学得天独厚的优势所在。目前，中医中药、中西医结合防治哮喘的研究取得了可喜的成果，某些令人瞩目的新苗头，可能成为攻克哮喘的重要途径。泉州医学高等专科学校附属人民医院中医科张振辉

第一章 基础理论研究

近年来，支气管哮喘的基础理论研究有了新的进展，其关键在于确立了以炎症机制为中心的理论体系，产生了哮喘是一种有多种细胞参与的慢性气道炎症的新概念。这一新概念的产生，使医者转变了对哮喘一病的认识，更新了临床防治对策。在此简要介绍学者们新近提出的哮喘发病机理与治疗方面的新概念；重点叙述炎症反应与哮喘，包括细胞反应与哮喘、细胞活素与哮喘、IgE依赖性T淋巴细胞依赖性反应、IgE非依赖性T-淋巴细胞性反应，以及粘附因子与哮喘。

第一节   哮喘新概念

对支气管哮喘发病机理的研究日趋深入，学者们从不同的角度，提出了一些新概念。如：炎性细胞与所释放的炎性介质在哮喘发病中的作用、细胞因子与炎症反应的关系以及呼出一氧化氮与炎症反应的关系等。在治疗上，强调抗炎作为一线用药；同时，新型抗哮喘药已用于临床，如白三烯受体拮抗剂等。

 一、对哮喘病发病机理的认识

 研究表明，哮喘是一种慢性气道炎症，即使轻症哮喘也有炎症反应存在，表现为上皮损伤、以嗜酸性粒细胞为主的炎症细胞浸润、微血管扩张、通透性增高及渗出增加。哮喘的气道炎症反应主要涉及肥大细胞、嗜酸性粒细胞及T淋巴细胞，这些细胞可以释放多种炎性介质，如白三烯、血小板活化因子、组胺、前列腺素等，从而引起气道炎性反应、上皮损伤、微血管外渗及植物神经功能紊乱。在这些炎症细胞中，以嗜酸性粒细胞起重要作用，它除了可以合成述细胞因子外，还可以释放主要碱基蛋白、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白、嗜酸性粒细胞毒素蛋白及嗜酸性料细胞过氧化酶，上述物质能引起气道上皮脱落和气道高反应性。T淋巴细胞在炎症反应中起调控作用，促进嗜酸性粒细胞的聚集与活化，并延长其寿命，促使其释放毒性蛋白、IL-5和过氧化酶，并增强对内皮细胞的粘附作用，促进B淋巴细胞产生特异性IgE。

近年的研究还发现，细胞因子在气道炎症反应中起重要作用，与哮喘有关。呼出气一氧化氮（NO）近几年也倍爱重视，它是炎症反应的指标。

二、对哮喘治疗的认识

近几年哮喘的治疗已经由缓解气道平滑肌痉挛转向对气道炎症的治疗，糖皮质激素是目前临床治疗哮喘最有效的抗炎药物，也是治疗哮喘的一线药物，吸入激素已经被广泛应用于治疗哮喘，近年的使用已经证明它的安全性及有效性。初始应用小剂量，然后逐渐增加剂量是常用的方法，但初起如应用较大剂量可以较迅速控制症状，继而减量。应用小剂量治疗时，加用长效β₂肾上腺能受体激动剂可以取得更好的疗效。但激素的应用在某些病人不能使细胞学恢复正常，在其固有膜仍存在活化的嗜酸性粒细胞，所以激素的作用也有局限性。目前新型的抗哮喘药物有白三烯受体拮抗剂与其合成抑制剂，它能降低气道反应性，减少哮喘发作次数，与激素联合应用可以取得较单用激素更佳的疗效，对轻、中度哮喘有明显的疗效。对β肾上腺能受体激动剂的研究发现，长期使用不能减轻气道炎症及上皮损伤，只能用于减轻症状，推荐按需要应用。由于病人对治疗的反应不一，因此在应用时提倡治疗的个体化。对于哮喘病的综合防治，近年来也引起重视。除治疗外，还包括对病人的教育，改善环境及对疾病活动性的监测。同时国际对哮喘病的分级与治疗原则也达到共识，1993年联合国推出《全球哮喘防治策略》。我国也于1997年提出适合国情的哮喘防治指南，这对于我国的哮喘防治无疑起到积极促进作用。

第二节  炎症反应与支气管哮喘

炎症反应在支气管哮喘发病中起重要作用，重症哮喘病人及因其死亡的气道粘膜中都发现有严重炎症反应。轻症哮喘支气管粘膜活组织检查也发现炎症反应存在，表现为气道上皮脱落，基底膜下胶原沉积增加，固有膜嗜酸性粒细胞浸润，这些都表明气道炎症反应与哮喘发病密切相关。

一、细胞反应与支气管哮喘

（一）迟发型哮喘反应

尽管哮喘的发病机理目前尚不明确，但有许多刺激及诱发因素可以激发哮喘发作，其中以过敏反应及呼吸道病毒感染最重要，它们都是诱发及加重哮喘的常见重要因素。它们不仅可以诱发急性哮喘，而且在过敏原被祛除后增加气道反应性，表明它们在哮喘发病中起重要作用。

二、细胞活素与支气管哮喘

目前的研究发现多种细胞活素参与哮喘的发病，它的IgE的产生、哮喘嗜酸性粒细胞的炎症反应及慢性炎症引起的结构改变中起重要作用。

三、IgE依赖性T-淋巴细胞依赖性反应

B淋巴细胞对特异性IgE的释放受T淋巴细胞亚群（Th₂）的控制，一旦被过敏原致敏，组织再次接触相同的过敏原能增强和特异性IgE的产生，并对肥大细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞及血小板表面特异性受体结和，过敏原与细胞表面的特异性IgE进行结合引起细胞活化并释放介质。人类肥大细胞及嗜碱性粒细胞参与IgE的合成，表明肥大细胞及嗜碱性粒细胞参与IgE依赖性T淋巴细胞依赖性组织变态反应的发生与维护。

四、IgE非依赖性T淋巴细胞依赖性反应

抗原被处理后，T淋巴细胞还可以释放细胞活素，导致白细胞特别是嗜酸性粒细胞的聚集与活化，从而直接引起炎症反应。当机体被致敏后，再接触相同的抗原可以进一步活化特异性T淋巴细胞，刺激IgE分泌，并释放其它细胞活素来吸引与活化其它白细胞。

五、粘附分子与支气管哮喘

粘附分子（CAM）是近几年来发现的重要生物活性物。粘附分子对细胞与细胞间，细胞与细胞外基质的粘附，对机发育，维持组织结构，介导炎症反应，肿瘤转移及创伤修复等有要意义。哮喘已证实气道以嗜酸细胞、肥大细胞为主浸润的慢性特异性气道炎，愈来愈多的研究认为粘附分子在哮喘的慢性炎症中起到重要用。

第三节   支气管哮喘的病理生理

一、气道高反应性

支气管哮喘的一个重要特点为气道不稳定性，即支气管对内源性或外源性刺激发现出过度支气管收缩，其中支气管粘膜炎症反应为其发病机理。刺激物可以直接造成支气管平滑肌收缩，或是刺激介质释放生物活性物质造成上述反应。

气道高反应性的另一种表现，为一日内或数天之间支气管直径变化的异常，夜间或凌晨峰值流速变化超过20%是哮喘的另一重要特征。

二、气道阻塞

引起哮喘患者支气管反复阻塞有四种因素，皆与支气管的炎症反应有关联。

（一）急性支气管收缩

引起支气管收缩的机制不一，由过敏原引起的收缩起源于IgE介导的介质释放，包括组胺、前列腺素、白介素等，此表现称为早期哮喘反应，而由于非甾体类抗药物诱发的哮喘则是引起白介互释放所致。

支气管收缩亦是由于支气管炎性反应而造成对多种刺激的高度反应性所致，许多因素如吸入过敏原、运动、冷空气、烟雾等皆可导致哮喘发作，其机理为直接引起平滑肌收缩，介质释放及刺激外周及周围神经反射所致，上述支气管哮喘皆可通过吸入β₂受体激动剂解除。

（二）支气管壁水肿

支气管壁水肿在有无平滑肌收缩或支气管痉挛时亦可造成气道阻塞，支气管扩张剂可解除部分阻塞，而抗炎药物则可有效解除这种哮喘反应。此反应在接触过敏原6-24小时后发生，故称为迟发哮喘反应，微血管壁通透及渗出增加，是引起平滑肌以外粘膜增厚及气道壁水肿，进而造成气道壁水肿及弹性压力下降，以上两种结果皆引起气道高反应性。

（三）慢性粘液痰栓形成

这是造成气道阻塞的又一因素，恢复比较慢，通常在应用激素6周以后缓解。它形成主要与粘液分泌增加，伴有渗出蛋白及破损细胞，主要分布于重症哮喘周围气道。

（四）气道重建

有些气道阻塞不能被激素解除，称为“激素抵抗”型哮喘，多数与激素受体的转录有关，但支气管的结构改变也是其发生机理之一。

第四节   支气管哮喘的中医学概念

现代医学所说的支气管哮喘（简称哮喘）与中医学所说的哮喘，二者虽有同点，但也有异处。所以，在讨论支气管哮喘的中医学概念时，应了解中医哮喘病名产生的历史沿革，明确其含义以及支气管哮喘的中医学归属

一、哮喘病名产生的历史沿革

哮喘之名为宋?王执中在其所著的《针灸资生经》一书中首先提出的，至金元时期，朱丹溪在《丹溪心法》一书中始以哮喘作为独立的病名成篇，并对其治法、用药原则等作了具体的论述，于是，哮喘的病名便从此时期正式产生了。

在此之前，虽无哮喘之名，但历代医家对哮喘的认识，在不同时代的医籍中，对其症状、病因病机等已有了有关的记载或冠以相应的不同名称。

二、哮喘的含义

自宋?王执中首先提出哮喘病名和朱丹溪以哮喘名篇之后，迨明代，对哮喘的认、识逐渐深化，提出了哮与喘有别的观点，从而将哮喘区分为二种不同的含义。

哮的定义：哮指声响言，为喉中哮鸣，是一种反复发作性疾病，通常称为哮病。

喘的定义：喘指气息言，为呼吸促困难，是多种慢性疾病的一个症状，通常称为喘病。

二者的区别要点，古人已作了明确的论述，如明?虞抟首先在所著《医学正传》中对哮与喘作了区别：“喘以气息言，哮以声响言”；“喘促喉中如水鸡响者，谓之哮；气促而连续不能以息者，谓之喘。

哮喘的新定义：1998年中华全国中医学会内科学会在所制订的“哮喘病诊断及疗效评定标准”（修订稿）中提出了哮喘的新定义：哮喘是以喉间哮鸣有声，呼吸急促，胸憋闷胀，甚则张口抬肩难以平卧为和特征的一种反复发作性疾病。

三、支气管哮喘的中医学

支气管哮喘在临床上可分为典型发作和非典型表现两种不同类型。所以，现代医学所说的支气管哮喘与中医所说的哮喘不是完全对等的。

典型发作的支气管哮喘；表现为起病较急，胸闷憋气，喘息气急，喉中哮鸣。发作时间短者数十分钟，长者数小时，甚至数日。哮喘发作时，肺部听诊可闻及广泛的哮鸣音。该型支气管哮喘属于中医学哮喘病的范畴，在临床上应按哮喘病进行辨证论治。

非典型表现的哮喘，如咳嗽变异性哮喘：临床上可无喘息气急，喉中哮鸣等症状，而仅表现为咳嗽，其特点为：咳嗽持续或反复发作大于1个月，学在夜间（或清晨）发作，痰少，运动后加重；临床常无感染征象，或经较长期使用抗生素治疗无效；用支气管扩张剂可使咳嗽缓解（基本诊断条件），有个人过敏史或家族过敏史；气道呈高反应性，变应原皮试阳性等。此型哮喘属中医学咳嗽病的范围，在临床上应按咳嗽进行辩证论治。

非典型表现的哮喘中之老年性哮喘，常与慢性支气管炎同时存在，虽有喘息气急的表现，但没有典型的发作特征，而气道反应性测定，其气道呈高反应性。该型哮喘属中医学喘病（或喘证）的范围，临床上应按喘病之虚喘、实喘进行辩证论治。

第五节    支气管哮喘中医学病因病机

古代医家对哮喘的病因病机提出了诸多不同的认识，概其要，可归纳为两个方面：即基本病因病机和哮喘发作期诱因及病理变化。

一、古代医家对哮喘病因病机的认识

阴阳失调说：如《素问?阴阳别论》说：“阴争于内，阳扰于外……起则熏肺，使人喘鸣。”

主肺说：《素问?大奇论》说：“肺之雍，喘而两 满。“

主肾说：持这一学说的见于宋?《圣济总录》及杨仁斋、元?朱丹溪、明?张景岳、清?叶天士等。《圣济总录》谓：“肾之脉入肺中，故下虚上实，即气道奔迫，肺举叶张，上焦不通，喘急不得安卧“。

主痰说：历代许多医家，如张仲景、巢元方、许波微、朱丹溪、明?王肯堂、秦景明、清?张聿青等都认为，哮喘反复发作，主要病理因素是“痰“。仲景指出，伏饮、痰浊与哮喘的发病密切相关，他的许多处方如小青龙汤、射干麻黄汤等，至今仍为治疗哮喘的常用方。

主瘀说：见于王肯堂、唐宗海等。王氏说，产后“恶露不快散，血停凝，上熏于肺致喘”。

主火说：见于王叔和、刘完素、李东垣、吴谦、沈金鳌等。王氏认为哮喘乃“冲脉之火 行于胸中而作”

宿根说：如张景岳、戴元礼等。张氏说：“哮有宿根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。

七情说：如明?薛已、赵献可等。薛氏说：“喘急之证，有因暴惊触心“；

遗传说：有许淑微、叶天士等。许氏说：“此病有苦至终身者，亦有母子相传者“

气虚说：有巢元方、张景岳、虞搏、沈金鳌等。巢氏认为哮喘乃“肺气虚极，风邪停滞“所致。

恣食酸咸厚味说“有巢元方、孙一奎、沈金鳌等。巢氏说：“咳逆由乳哺无度，因挟风冷，伤于肺故也”

五脏相关说：自《内经》提出五脏均有喘症后，历代医家多有发挥，如宋?陈无择、清?喻嘉言等都认为，哮喘出于肺，而病变又不局限于肺，与脏腑功能失调有密切关系。陈氏说：“五脏皆有上气喘咳”。

多种病因相合说：历代医家对哮喘病的认识不断深化，清?李用粹精辟地把哮喘病因总结为“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合”（《证治汇补?卷五》）发为本病。

二、哮喘的基本病因病机

哮喘为患，病机复杂，病因多端。就其发病的基本病因病机而言，主要有两个方面：一是宿痰内伏；二是正气亏虚。此二者也是该病的内因所在。

（一）宿痰内伏

痰饮内伏是哮喘发病的关键性因素。痰饮为病理性产物，是由于脏腑（特别是肺脾肾三脏）功能失调而产生的。人体津液的输布、代谢与肺的宣发肃降、脾的转输、肾的蒸化作用是分不开的。所以，肺、脾、肾三脏之任何一脏功能障碍，都可形成“清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”所以，肺脾肾功能的失常，尤其是气化功能的不足，是痰饮留伏的主要原因，因而也是哮喘发病的根本所在。

痰邪伏藏于肺，从而成为致病的原始病因，同时，也是产生“气道涩”、“呼吸有声、喉若拽锯”这一临床表现的主要原因。痰饮作为继发性致病因素伏藏于肺，阻碍肺之宣肃，气之升降，常因外感六淫，或内伤七情，或饮食劳倦而诱发。

（二）正气亏虚

临床所见：哮喘患者极易感冒，在季节转换，气候变化时易诱发本病。究其原因乃表虚卫弱，机体御邪能力下降，从而极易为外邪所侵，又常无力驱邪外出，结果造成象《医学正传》所说：“邪伏于里，留于肺俞”，因而也是哮喘反复发作的根本原因。

从哮喘患者的发病年龄特点也提示正气亏虚为哮喘发作的基本病机。如小儿哮喘：小儿属稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，抗御外邪的能力较差，所以，婴幼儿患病率较高，除病发哮喘外，同时往往有奶癣、湿疹、荨麻疹等病史。由于青少年生机蓬勃，脏腑功能逐渐旺盛，所以有不少患者自幼患病，随机体生长发育，可不治自愈。再如老年性哮喘：人到老年五脏精气衰减，脏腑功能低下，机体适应能力和抵抗能力降低，六淫、七情及饮食劳倦等均可成为诱因，诱发本病发作。

三、哮喘发作期诱因及病理变化

哮喘为一发作性疾病，其诱发病因很多，诸如外邪侵袭、情志失调、饮食劳倦等。

外邪侵袭：当季节转换，气候变化，素有哮喘的患者易风寒或风热之邪所侵。外邪犯肺引动伏邪，使哮喘发作。

饮食不当“贪食生冷，寒饮内停，或嗜食酸咸甘肥，积痰蒸热，或因进食海腥发物，而致脾失健运，饮食不归正化，痰浊内生，上之于肺，新β引动宿邪而使哮喘复发。

情志失调：“当过喜大笑，或过悲大哭，或情志抑郁，或忧虑太过，均可导致气机逆乱，或产生气逆，或产生气郁。气逆者，伏痰随气而动；气郁者可影响肺气的正常宣降，肺气郁闭，气滞痰阻而发。

体虚劳倦：素体虚弱，或劳累过度，正气衰减，诸邪则可乘虚而入，触动伏痰而使哮喘发作；或体虚劳倦，肺气不足，宣发肃降功能失常，而致宿病复发。

发作期的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狡窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。《证治汇补?哮病》说：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”均扼要地指出哮喘的病位主要在于肺系。发作时的病理环节为痰阻气闭，以邪实为主，故而呼气困难，自觉呼出为快。

若哮喘长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可以从实转虚，在平时则表现为肺、脾、肾等脏气虚弱之候。肺虚不能主气，气不化津，则痰浊内蕴，增加伏痰的藏蓄，并因卫外不固，而更易受外邪的侵袭诱发；脾虚不能运化水谷精微，上输养肺，反而积湿生痰，上贮于肺，影响肺气的升降；肾虚精气亏乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，或阴肾的阴虚。在间歇期感觉短气，疲乏，常有轻度哮症，难以全部消失。一旦大发作时，每易持续不解，邪实与正虚错综并见，肺肾两虚而痰浊又复壅盛，严重者因不能治理调节心血的运持，命门之火不能上济于心，则心阳也同时受累，甚至发生喘脱危候。

哮喘的基本病因病机为宿痰内伏、正气虚亏；诱发病因为外邪侵袭、饮食不当、情志失调及劳倦。前者是内因，为发病的根本，后者是外因，为发病的条件。哮喘发作是机体内在因素和体外诱因相结合的病理反应。其主要的病理变化为：痰随气升，气因痰阻，壅塞气道，肺失宣降。若久作不愈，则可中殃于脾，下及于肾，或旁及于心，导致肺与他脏同病。

泉州医学高等专科学校附属人民医院主任医师张振辉辑录