周仲瑛教授治疗疑难杂证用药经验撷英

南京中医药大学附属医院（210029）  韩  旭

                                                指导老师   周仲瑛江苏省中医院老年科韩旭

 

周仲瑛教授业医60余载，临床、教学、科研均有建树，享誉海内外，学验俱丰，以治疗疑难杂症见长，受益病患难以计数。周老临证用药注重“理、法、方、药”一体化，严格辨证、循法用药，结合辨病，参以对症，并注意总结个人用药之独特经验。法古参今，总结发挥，用于临床，多有佳效。周老常说：“药是医的延续，用药如用兵，药物的选用和组合与疗效密切相关。”笔者有幸侍诊其侧，获益良多，兹将周老临床用药经验之片爪介绍如下，以飨同道。

1、重视药味特性及脏腑用药

选药宜“同中求异”。一者，同一类的药物有不同的作用。如麻黄、紫苏与防风，三者虽同属发散风寒类药，但各药皆各具殊能??麻黄平喘、紫苏和中、防风止泻；又如熟地与肉桂皆可补肾，一者偏补肾阴，另者偏补肾阳。二者，同一味药用在不同的方中亦取其不同之功用。譬如说柴胡，在柴胡疏肝散中是取它的发散、和解作用，在补中益气汤中则利用它的升提作用等。

炮制对药性的影响。以姜为例：生姜发散风寒、和中止呕；干姜则暖脾胃，回阳救逆；炮姜则温经止血，祛肚脐小腹部寒邪；煨姜则主要用于和中止呕，比生姜而不散，比干姜而不燥。疑难杂症病患长期罹病，脾气不振，寒自内生，周老善用干姜以温振脾阳。

黄连清心火而厚脾胃，黄芩泻肺火而清热，黄柏泻肾火而清膀胱湿热，此“三黄”遂皆属清热燥湿、苦寒泻热类药，但其分属三焦；又如桑白皮与泽泻，虽均能利水消肿，前者偏于利水之上源，兼清泻肺火、降肺气，后者偏于利水之下窍，兼养阴清肝火、益肝肾。药物之归经，如同大海中的领航员，起着引导之用，使药达病所，而效速至病所。

2、对药之巧用

周老尤其重视“七情和合”的基本理论，推崇“对药”在临床的使用，既可增效又可减毒。如半夏，配黄芩、黄连治热痰；配干姜、桂枝治寒痰；合苍术治湿痰；伍白附子治风痰；配麦冬治燥痰。又如麻黄本为发汗药，但如配用适当量的生石膏，则可减少它的发汗作用而发挥其宣肺平喘、开肺利水等作用。周老常说，中药的配伍是“质变”的过程，绝不仅仅是简单的量的叠加，药物配伍使中药“各全其性，各失其性”，多角度提高疗效。临证注重复法配伍用药，通过复法配伍用药，求得相互为用，以形成新的疗效。此外，还可以借复法配伍取得反佐从治，或减少、缓和其不良反应。如临床常用的附子加熟地黄、龟甲加鹿角阴阳并补；黄芪加防风补散合用；熟地黄加泽泻补泻同用；大黄加人参攻补兼施；枳壳加桔梗升降配伍；细辛加五味子敛散合用；细辛加石膏、川芎加大黄、川黄连加吴茱萸等寒热并用；同为气血并调，当归加黄芪气血并补，炒延胡索加川楝子行气活血。复法配伍用药能够进一步增强疗效，消除一法单药的弊端。

余不才，于周老之经典“对药”，简言之一二如下：

（1）鸡血藤与天仙藤：水肿多由各种原因所致肺的输布、脾的运化、肾的开合气化作用失常、水湿代谢异常、水液泛溢肌肤所致，但从气血津液辨证而言，水液的代谢运行与气、血关系更为密切，故在水肿的诊治过程中，适当选用调气行血养血之品具有重要意义。天仙藤味苦性温，归肝、脾、肾经，具有行气活血、利水消肿、解毒之功；鸡血藤微甘性温，归肝肾经，具有活血舒筋通络、养血调经之功周老在辨证施治的前提下，配合使用二药，而取其具有行气活血、疏通经络、利水消肿之功。凡有气血不调之浮肿，诸如特发性水肿，中风后遗症、高血压、心脏病因气血不调所致的浮肿以及手足麻木不仁，均可配合使用此二药，且可达到较好的治疗效果。

（2）苍耳草之妙用

苍耳的药用部分为菊科一年生草本植物苍耳的果实和茎叶，味辛、苦，性小寒，有小毒，归肺、肝经。本品具有祛风、清热、解毒等作用，早在《本经》中即有记载，谓其“主风头寒痛，风湿周痹，四肢拘挛痛，恶肉死肌”，后世亦有治“一切风毒”（《千金方》）、“一切风气”（孟诜《食疗本草》）、“癫痫、头风、湿痹、毒在骨髓”（《唐本草》）、“风瘙痒疹”（《圣惠方》）等记载；现代药理研究证实本具有抗微生物、降血糖、抗炎、镇痛、免疫抑制、抗凝血酶、抗氧化等作用，对心血管系统、血液系统、呼吸系统、免疫系统的多种疾病有治疗作用。历代医药学家多以该药的果实入药（苍耳子），因其有小毒，易耗散气血，故运用较谨慎，用量亦小。周师在综合古代文献记载和现代医学研究的基础上，通过大量临床验证，认为苍耳的茎叶（苍耳草）与其果实作用相似，且毒性较小，药性和缓，无升散过度、伤气耗血之虑，大剂量（15~20 g）运用亦较安全；并对其主治、功用进一步发挥，用于治疗类风湿性关节炎、风湿性心脏病、心衰、荨麻疹、过敏性哮喘等疾病，或径直选用，或在辨证的基础上参入本品，往往收效显著。

以哮喘为例，其发病多为肺有伏邪宿根，遇感引触而发，往往邪实与正虚并见。治疗上宜益气阴以扶正，兼清肺热以祛邪。选用苍耳草与僵蚕、地龙、蝉蜕相伍，祛其内伏之风痰；尤妙者，周老将苍耳草与麻黄配伍运用，开宣肺气，可增强祛除伏邪的功效，故经年之疾，乃获佳效。

3、重视各药用量比例与病情的关系

药物的用量对疗效有很大关系。“法无定法”，患者的不同病情，用药疗效就是最大的法。例：桂枝与白芍配比相等，即可营卫解肌；白芍用量比桂枝多一倍，则可治太阳病误下。又如左金丸中之川连与吴萸，枳术丸中之枳实配白术、二妙丸中苍术配黄柏的用量，其比例常随病情而变。另外，药物的用量也与年龄的大小、体重的轻重、病邪的盛衰、身体的强弱、气候的冷暖等都有着密切的关系。

4、善用虫类药物

周师认为疑难杂症、顽疾或久病多为痰瘀作祟、真阴亏虚。动物类药尤其是虫类药多具有破血行血、化痰散结、熄风搜剔止痛的共性，而介壳类药又具有养阴润燥散结之特征。周师在治疗疑难杂病时，重视配合使用动物类药物。

（1）动物类药物的适应证

因人、因地、因时制宜和辨证论治是周师诊治疾病的基本特点，辨证用药是其一贯强调的原则。对于动物类药常根据此类药物的共同特点及独特个性，“有的放矢”地使用。

1.1治疗各种疼痛

内科临床常见疼痛多为“肿瘤”、“痹证”、“中风”的并发症状或后遗症状。按照中医“不通则痛”的理论，疼痛的主要病机是经络气血凝滞不通，津液凝涩不畅。周师认为，临床一些久治不愈的顽痛皆有“瘀痰”，在治病求本的同时加用虫类药，可获捷效。

如对于癌性疼痛，周师常使用蜈蚣、广地龙、炙全蝎、土鳖虫、九香虫、露蜂房等以破血行血、化痰散结、熄风搜剔止痛。或配合祛风止痛的细辛、白芷，或配合散寒止痛的川乌、草乌、肉桂，或配合化痰之品如白附子、皂荚、白芥子、天南星，或配合理气止痛之延胡索香附、青皮、木香等。

对于痹证疼痛，周师常使用炮山甲、乌梢蛇、广地龙、蜈蚣、炙全蝎、露蜂房等熄风搜剔、化瘀止痛。或配合温阳散寒止痛的川乌、草乌、附子、仙灵脾、巴戟天、鹿角霜，或配合祛风除湿之羌活、独活、苍术、防风和燥湿化痰之南星，或配合养血活血之川芎、鬼箭羽、赤芍药、白芍药、桃仁、红花、片姜黄、鸡血藤、广郁金，或配合祛风湿通经络之青风藤、海风藤、络石藤、桑枝、石楠藤、油松节、雷公藤、威灵仙，或配合使用强腰补骨壮脊之金毛狗脊、杜仲、桑寄生、骨碎补、川断、千年健等。

对于头痛，周师常用蜈蚣、广地龙、炙全蝎搜风通络止痛。或配合平肝潜阳之石决明、珍珠母等，或配合使用祛风活血止痛的白芷、川芎、蔓荆子、葛根，或配合使用平肝潜阳之天麻、钩藤、白蒺藜，或配合滋养肝肾之枸杞子、制黄精、何首乌、山萸肉、生地黄。

1.2治疗“不通”之病

“不通”是多种病症或疾病病机的泛称，包括鼻塞不通、乳汁不通、小便不通、瘿瘤瘰疬及癌肿等。在治疗时，应用动物类药中尤其是虫类走窜类药能流通全身血脉，逐散各部位瘀血、顽痰而建功。

对于脑癌，周师认为其病理关健在于“风、痰、瘀、毒、虚”，在急性发病期（初、中期）可用虫类药走窜搜风、化痰解毒、通络定痛、活血消?；缓解期则不忘扶正，以滋肾填髓为主，可选用蜈蚣、广地龙、炙全蝎、土鳖虫、露蜂房、牡蛎、炙僵蚕以毒攻毒、化瘀散结，用鳖甲、石决明滋阴填髓、平肝熄风。或加用制白附子、制南星、山慈姑、法半夏、泽兰、泽泻、泽漆化痰散结、淡渗利湿，或加用天麻、钩藤、潼蒺藜、白蒺藜平肝潜阳，或加用枸杞子、川石斛滋养肝肾，或加用漏芦、白毛夏枯草等品抗癌解毒。

周师认为，肝癌的主要病理因素为湿热瘀毒结聚，故治疗以清化湿热、化瘀解毒为主，在此基础上加用散结消?之品。动物类药常用土鳖虫、炙蟾皮、穿山甲、蜈蚣等以毒攻毒、化瘀散结。或加茵陈、虎杖、垂盆草、鸡骨草、酢浆草、败酱草、苦参清热利湿解毒，或加用柴胡、八月札、制香附等疏肝理气止痛，或加用白花蛇舌草、半枝莲、龙葵、蒲公英、石打穿、肿节风、水红花子、莪术等抗癌解毒消?。

乳腺癌的基本病理因素为“气郁”“、气火”、“痰瘀癌毒”凝阻乳络，治疗时可用具有解毒抗癌、通络散结作用的动物类药，如露蜂房、穿山甲、牡蛎等。在辨证基础上可加用疏肝解郁之品，如柴胡、炒枳壳、青皮、陈皮、枸橘李、橘核、八月札、白芍药、制香附，或加用牡丹皮、黑山栀、龙胆草清肝泻火，或加用漏芦、王不留行、路路通、菝葜、半枝莲等通络散结、抗癌解毒，或加用玄参、麦冬滋阴散结。

1.3治疗“痿废”

“痿废”很难指具体的某个病症，而是一个较广义的概念，通常指肢体某部分功能进行性衰退，甚至完全丧失，如半身不遂、口眼歪斜、舌强不语、阳痿不举、肌肉萎缩、震颤麻痹等，属于西医所谓的神经系统疾患。此类疾病病程缠绵，治疗比较棘手。

对于中风后遗“痿废”，周师常用穿山甲、广地龙、全蝎、僵蚕祛痰化瘀通络。可配合桂枝、黄芪、白术、葛根等温阳益气，或配合赤芍药、川芎、鸡血藤活血通络，或配合天麻、钩藤、白蒺藜平肝潜阳，或配合补骨脂、金毛狗脊、杜仲、桑寄生、骨碎补强腰壮脊。

对消渴并发手足麻痹，周师常用全蝎、僵蚕、广地龙、水蛭化瘀搜络?痰。同时根据病患不同的病理因素，配以桑叶、地骨皮、天花粉、知母、葛根清肺润燥、滋阴生津，或配以黄连、藿香、佩兰、炒苍术清中燥湿、芳香化湿悦脾，或配葛根、丹参、路路通、川芎、鬼箭羽、泽兰、玄参凉血活血、化瘀通络，或配黄芪、太子参及生地黄以益气养阴，或配川石斛、枸杞子、生地黄、山茱萸滋肾养阴，或配桑寄生、川断、怀牛膝、狗脊、骨碎补强腰壮脊。

1.4治疗“哮病”、“喘证”

“哮病”、“喘证”类似于西医学之慢支喘息型或支气管痉挛反复发作。本病多与“宿痰”有关，属本虚标实证。标实在于“风、痰、瘀”，本虚在于“肺脾肾虚”。周师临证常用地龙、僵蚕、蝉衣熄风解痉，冬虫夏草、蛤蚧纳气平喘。可配合葶苈子、苏子、白芥子、莱菔子降气化痰平喘，或配合黄芩、海蛤壳、桑白皮、全瓜蒌、射干清化痰热，或配合杏仁、前胡、紫菀、款冬花、平地木化痰止咳，或配合灵磁石、熟地黄补肾纳气。

1.5治疗“硬化及结节”类疾患

以肺纤维化及肝硬化为例。

治疗肺纤维化，周师善用炙鳖甲、僵蚕养阴化痰、软坚散结，配合炙蜈蚣入络化瘀。可配合益气养阴的太子参、生黄芪、南沙参、北沙参、天冬、麦冬、灵芝，或配合活血通络之茜草根、旱莲草、仙鹤草、煅花蕊石，或配合散结解毒之泽漆、猫爪草、露蜂房、山慈姑等。

对于肝硬化，周师善用炙鳖甲软坚散结。可配合北沙参、大麦冬、川石斛、枸杞子、白芍药滋肾养阴，或配合太子参、焦白术、淮山药健脾益气，或制香附、炒延胡索、青皮、陈皮等配合疏肝理气，或配合茵陈、垂盆草、田基黄、苦参、野菊花、鸡骨草、虎杖、平地木等清热利湿，或配合山慈姑、泽漆、露峰房、石打穿等解毒散结，或配合旱莲草、茜草根、老鹳草、马鞭草路路通、赤芍药、片姜黄等滋阴化瘀通络。

1.6治疗“虚劳”

在治疗虚劳时，周师多根据患者气血阴阳皆损、五脏虚弱的特点，在辨证施治基础上，从“精血同源”、“脾胃乃后天生化之源”着手，常用鹿角片、龟板阴阳同补。可配合阿胶珠、熟地黄、当归、山萸肉填精生髓，或配合黄芪、党参、白术健脾益气生血。同时需要注意积极配合治疗引起“虚劳”之原发疾病。

1.7治疗“痒证”

周师治“风疹”、“痤疮”、“鼻渊”等有瘙痒之疾，常用蝉衣及白花蛇、乌梢蛇、地龙、苍耳虫熄风通络，必要时配水牛角凉血清热。可配合苍耳草、防风祛风止痒，适当配合藿香、黄芩、白鲜皮、地肤子、苦参、土茯苓清利湿热，或配合紫草、茜草、生山楂、鬼箭羽凉血消斑，或配合金银花、天葵子、野菊花、蒲公英、紫花地丁、黄连、黄芩、黄柏等清热解毒。

2、动物类药物的使用要点

痰、瘀是由人体的气血津液代谢异常所产生，痰为津聚，瘀为血滞。《丹溪心法》认为“：百病中多有兼痰者。”而《证治准绳》则言：“百病由污血者多。”临床疑难杂病，虽病位不同，病势各异，病性有别，但常兼夹有因气血津液代谢阻滞而导致的痰浊、瘀血等病理产物。故对疑难杂病，祛瘀化痰是常用且非常关键的治疗法则。就药物而言，祛瘀化痰药种类繁多，但虫类药物更为广大临床医师所常用。尤其对于顽症、久病、难证、重疾，因其病位较深，一般植物类药物难以取效。而虫类药物“体阴而用阳”，具有破血活血、化痰散结、解毒止痛之功，适当选用易于提高疗效。

久病必伤及于肾，尤其是真阴不足之时，动物药中的另一大类药物如介壳药又可滋阴补肾、软坚散结。总结周师的经验，临床运用动物类药物需注意如下事项。

2.1辨证结合辨病，注意药物配伍

动物类药的使用应遵循中医的整体观念和辨证施治，并可结合现代药理的研究成果，兼顾辨病治疗。临床应用时，还应注意该类药物相互之间，以及与其他药物的适当配伍问题。

2.2根据药物的特性适当选用

动物类药物中每种药物特性不同。如虫类药的共性为破血行血、化痰散结、搜剔止痛，但每种药物主治有所区别，应根据具体情况适当选用。如全蝎、僵蚕对于风痰入络的面瘫较佳，而乌梢蛇、地龙、蜈蚣对于瘀血入络的痹证、中风后遗症作用较好，地鳖虫、九香虫及虻虫等对癌性疼痛作用突出。在介壳类药物中，龟板滋阴力甚，鳖甲软坚力强。在海壳类药物中，瓦楞子、海螵蛸制酸止痛力强，而石决明、珍珠母平肝潜阳、镇心安神更胜一筹。在动物角类药物中，鹿角温肾填髓，水牛角、羚羊角清热凉血开窍。

2.3根据疾病的轻重缓急适当选用

病之初，正未虚，可选用峻利之剂；病久正虚，或体质虚弱的老人、幼童，当配用扶正、补益气血之品，或改用丸药及其他剂型以图缓攻。

2.4掌握药物的使用禁忌和剂量

虫类药辛散而燥、作用峻利，血虚风燥、阴虚体质之人和妇当慎用。介壳类药物如龟板、鳖甲偏于咸寒，脾胃虚寒者当慎用。同时一些动物类药的用量要准确掌握，虫类药物入汤剂时一般为3～6 g，入粉剂吞服时仅控制在0.6～1 g；龟板、鳖甲用量一般为10～15 g；海壳类药物用量15～30 g。另外，需注意配伍替他药物以防止动物类药的毒副作用，如虫类药使用时可适当配伍养阴药，咸寒之品适当配伍健脾和胃药。

2.5密切观察不良反应

动物类药含有异体蛋白，其中许多虫类药又具毒性，所以在使用过程中需注意观察患者的用药反应，以防止毒副作用、过敏反应的发生。有反应时应及时停药，积极处理。