慢性心力衰的辨治与验案

慢性心力衰竭（以下简称“心衰”）是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。其主要临床表现有引起运动耐量受限的呼吸困难和疲乏，以及导致肺充血和肢体水肿的液体潴留。患者可同时存在收缩和舒张两种功能异常，而射血分数异常或可正常。江苏省中医院老年科韩旭

【病因病机】

祖国医学认为心衰多由心悸、心痛、心痹、或先天不足，迁延日久，心体损伤，反复不愈，致心之气血阴阳亏虚而发病；或由他脏累及，如肺脏罹病，肃降乏力，治节无权，水瘀内停，心气内痹；或肝病久延，气机不畅，血结于内，心气亏乏；或慢性肾病，肾损髓伤，髓虚血少，心体失养；或久患脾胃之疾，中气虚衰，无以化生气血，心气不足，心体失养等，每每造成心体受损，心用耗殆，进而出现血瘀、气滞、痰浊、水停之患。其次因感受外邪，痹阻心脉，内舍于心；或情志波动，内伤脏腑；或劳倦过度，重伤心气；或房事不节，肾中精气耗损；或妇人妊娠分娩，心脏受累而诱发或加重。本综合征起病多缓，但亦可急性发作。此外，由于气病日久必然伤血，阳病日久必损及阴，故临床上亦可见血虚阴亏之候，然多与气虚阳衰相兼为病，或为气血不足，或为气阴两虚，或为阴阳两虚之候。本病多为标本同病，本虚标实之证，以心之阴阳气血亏虚为本，血瘀、痰浊、水饮为标。心体虚损难以速振，瘀血、气滞、痰浊、水饮不能速除，故病情多缠绵不愈，每一次复发使心之阴阳气血更虚，瘀血、气滞、痰浊、水饮等邪益盛，因虚致实，因实致虚，如此反复而形成恶性循环致使致病情不断恶化，心衰日重，甚则出现阳损欲脱、阳气暴脱之危重证。

【诊断要点】

一、西医诊断要点

1. Framingham心力衰竭诊断标准(黄峻，王文．心脑血管疾病大型临床试验．南京：江苏科学技术出版社，1998．65l～652)

（1） 主要标准：

①阵发性夜间呼吸困难；

②颈静脉怒张；

③肺底部罗音；

④胸片示心影增大；

⑤急性肺水肿；

⑥第三心音奔马律；

⑦中心静脉压升高[右房压>1．6kPa(16cmH20) ] ；

⑧循环时间≥25秒；

⑨肝颈回流征阳性；

⑩抗心力衰竭治疗后，5天内体重下降≥4．5k克,，

（2） 次要标准(注：次要标准与其他医疗状况无关时才被接受)：

①双侧踝部水肿；

②夜间咳嗽；

③日常活动感呼吸困难；

④肝肿大；

⑤胸腔积液；

⑥生活能力下降到既往最大值的33％；

⑦心动过速(心率≥120次／分)。

具备上述两项主要标准或一项主要标准加两项次要标准即可诊断。

2.       左侧心力衰竭的诊断标准[美国纽约心脏病协会(NYHA，1974年)]

（1）胸部X线平片见左心室阴影增大。

（2）无二尖瓣闭锁不全的成人，于左心室区听得第三心音或舒张期奔马律。

（3）主动脉瓣及二尖瓣无异常，而左心室造影见左心室增大，于安静、仰卧位时，心脏排血指数低于2．7L／(min∙m²)

（4）虽无主动脉瓣及二尖瓣病变，并亦无左心室高度肥大，但仍有：

①安静时左心室舒张末期压(LVEI)P)为1．3kPa以上，右心房压力或肺微血管压力在1．6kPa以上。安静时心排血量低于2．7L／(min∙m²)；

②病人仰卧位，中等度的下肢运动(例如自行车测力计)时，左心室舒张末期压、左心房压力增加或肺微血管压力增至1．9kPa以上，而耗氧量每增加100ml，心排血量增加不超过800ml，每搏排血量不增加；

③在左心室外容积扩大的同时，可见肺瘀血及肺水肿。

（5）有主动脉狭窄或闭锁不全时，胸部X线检查左心室阴影迅速增大，应想到这是由于瓣膜病变本身引起安静及运动时的体循环量减少，或因左心室增大引起的左心室舒张末期压升高，倘若上述所见经使用洋地黄后改善，可作为左侧心力衰竭的证据。

（6）二尖瓣狭窄或闭锁不全出现左心室舒张末期压升高，但左心房压力或肺微血管压力增高、安静及运动时体循环量的减少，也都可由于瓣膜病变本身所引起。二尖瓣狭窄通常可见左心房增大，后者与肺瘀血一样也不能用作左侧心力衰竭的判断标准。

3. 右侧心力衰竭的诊断标准  [美国纽约心脏病协会(NYHA)，1974年]

（1）胸部X线平片见右心室阴影急速地增大。

（2）在成人的右心室区，可听到吸气时增强的第三心音或舒张期奔马律。

（3）于肺动脉或右心室出现交替脉。

（4）虽然无肺动脉瓣及三尖瓣瓣膜病变，但造影仍可见右心室增大，且安静仰卧位时的心脏排血指数低于2.7L／(min∙m²)

（5）肺动脉瓣及三尖瓣瓣膜病变，虽无高度右室增大，但仍有：

①于安静仰卧位时，右心室舒张末期压或右心房平均压力高于0.65kPa，心脏排血指数低于2.7L／(min∙m²)

②仰卧位、下肢中等度运动时，右心室舒张末期压或右心房平均压力高于0．65kPa，且耗氧量每增加100ml，心排血量增加不超过800ml，每搏排血量不增加；

③在右心室高度增大的同时可见全身静脉瘀血。

（6）三尖瓣狭窄或闭锁不全时，右心室舒张末期压增高。但这不一定归于右侧心力衰竭，也可能是瓣膜病变本身产生右心室增大及体循环量的减少所致。

（7）肺动脉瓣狭窄或闭锁不全时，造影可见右心室增大，胸部X线平片见右心室阴影急速增大。但是，无右侧心力衰竭时，瓣膜病变本身或右心室增大也可能产生右心室舒张末期压升高及肺血流量减少。

4. 心功能的判定分级标准  [美国纽约心脏病协会(NYHA)，1994年，第九次修订]

（1）功能状态：

第1级：患者有心脏病，但体力活动不受限制，一般的体力活动不引起过度的疲劳、心悸、呼吸困难，或心绞痛。

第Ⅱ级：患者有心脏病，体力活动稍受限制，休息时感觉舒适，但一般的体力活动会引起疲劳、心悸、呼吸困难，或心绞痛。

第Ⅲ级：患者有心脏病，体力活动大受限制，休息时尚感舒适，但一般较轻的体力活动就会引起疲劳、心悸、呼吸困难，或心绞痛。

第Ⅳ级：患者有心脏病，体力活动能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，进行任何体力活动都会使症状加重。

（2）客观评估(采用心电图、负荷试验、X线、超声心动图和核素显像检查)：

A级：无心血管病变的客观证据。

B级：有轻度心血管病变的客观证据。

C级：有中度心血管病变的客观证据。

D级：有重度心血管病的客观证据。

二、中医辨证要点

1. 辨标本虚实。本病多为本虚标实，虚实夹杂之证。本虚责之心脾肺肾气血阴阳之不足，其中心之气虚最为常见，标实多归咎于血瘀、水湿、痰浊。若见有心慌胸闷，动则尤甚，短气乏力，身自汗出，舌淡脉弱等症，提示心气亏虚，治当补益心气，方为正治；若见咳嗽咳痰，痰色白或黄稠，唇面青紫，颈筋暴露，脘腹胀满，肋下痞块，疼痛不移，浮肿尿少，甚则胸水腹水等，乃血瘀、水湿、痰浊为患，治当祛邪为要。故临证时应注重辨清虚实和病位脏腑的主次。

2. 辨阴阳属性。心衰患者虽以气虚阳虚多见，但临证之时，每每可见阴血亏虚症状，须予详辨。细审其因，或为病久不愈，气损及血，阳损及阴，或久用温阳之品，耗伤阴血等。心衰的中后期及某些顽固性心衰患者常可出现如心悸难平，水肿不消，烦躁不安，舌红少苔等一派心阴血亏虚之候，此时，若单用温补，必重伤阴血，犯虚虚实实之戒。故治疗上必须以滋阴养心为主或重用血肉有情之品，于阴中求阳，阳得阴助，方生化无穷，阳气来复，阴霾自散。

3. 辨预后顺逆。 若经治疗，心慌好转，咳嗽减轻，可以平卧，身沉但有力，饮食稍增，浮肿稍退，症状体征改善者为顺，若心悸加重，喘促不宁，大汗不止，四肢厥冷，神志不清，唇面青紫，脉细微欲绝多为心阳衰败，阳气将脱之险症，预后严重为逆。部分病人可突发心阳暴脱甚则阴阳俱脱，不及救治而猝死。

辨主症

1.        心悸：心衰心悸多由心之正气不足，心失所养，宗气外泄，或痰饮、瘀血等阻滞，以至心脉不畅而致。若心悸兼有头晕，面色不华，倦怠乏力，舌淡红，脉细弱则为气虚血少而致；若心悸伴有心烦不宁，寐差口干，头晕目眩，手足心热，舌红少苔脉细数则为心阴不足所致；若心悸伴见形寒肢冷，浮肿少尿，面色咣白，舌胖脉沉则为心肾阳虚，水饮凌心；若心悸兼有面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，气喘烦躁，神志模糊等则属心阳欲脱之重症；若心悸不安，脉象散乱，面白唇紫，突发意识丧失，四肢抽搐，历时短暂而恢复正常，或一厥不醒，则为心悸晕厥之危候。

2.        喘促：心衰喘促多见于左心衰竭，以虚证为多。病情迁延逐渐加重可出现张口抬肩，不能平卧，声低气怯，息微若丝等表现，甚则出现喘脱危候。病中亦可虚中夹实而表现为咳嗽，咳痰呈泡沫样或粉红色，常伴心悸、怔忡等症。

3.        水肿：心衰若水肿起病急骤，发展迅速，若肿由上而下，数日之内，遍及全身，多由风邪外袭，水湿浸渍，导致肺失通调，脾失健运而成，当属阳水；若肿由下而上，逐渐发生，凹陷不复或按之如泥，外无表证者，此乃脾肾亏虚，气化不利所致，辨属阴水。观之临床，水肿一症多见于右心衰或全心衰竭之患者。

【辩证施治】

一、治疗原则

1. 本病多见邪实正虚证，补虚或益气，或温阳，或补血，或滋阴，或气血、气阴、阴阳双补；驱邪或活血化瘀，或化痰软坚、或渗湿利水、或调理气机。临证时应依据具体病情确定相应的治则，或急则治其标，或缓则治其本，或标本兼顾，攻补同施。

2. 本病病位主在心，但与肺、脾、肝、肾关系密切，临证时应注意有无他脏受损，根据涉及脏器不同而加宣肺、疏肝、健脾、温肾等法治之。                                      

3. 本病的发生与发展常与各种诱发因素有关，故不可忽视诱发因素的防治。

二、分证论治

1. 心肺气虚证   

主症    短气自汗，动则加重，心悸怔忡，食少纳呆，咳嗽喘促，面色青紫，神疲乏力，舌质黯或有瘀斑、瘀点，舌苔薄白，脉沉无力或兼促、涩、结代。

治法    补益心肺，健脾益气。  

方药    方用养心汤加减。常用药物如：人参、肉桂、五味子、当归、川芎、法半夏、茯苓、酸枣仁、黄芪、甘草等。

若面白、肢冷，加熟附子温补阳气；若喘促、痰多，加紫苏子、葶苈子泻肺平喘；若水肿、尿少，加泽泻、猪苓利水消肿，若心气不足明显，可加补心气口服液10ml，每日3次；若心肾阳虚可加心宝 1～2丸，每日 2?3次；夹血瘀者加益母草、毛冬青、丹参。

2.      气阴两虚证

主症    心悸胸闷，气短疲乏，头昏目眩，口干舌燥，心烦失眠，自汗盗汗，舌红苔少，脉细数或促、结代。 

治法    益气养阴。

方药    生脉散合炙甘草汤加减。常用药物如：人参、麦门冬、五味子、桂枝、阿胶、熟地黄、炙甘草等。

若兼尿少水肿者加茯苓皮、猪苓、泽泻利水消肿；若兼有咳嗽，咯痰色黄，去桂枝、阿胶，加黄芩、鱼腥草、川贝母、北杏仁等除痰止咳；阴虚甚者加北沙参、玄参、女贞子，或加滋心阴口服液10ml，每日3次，滋养心阴；阴虚火旺者加知母、龟甲、丹皮。

3.      血脉瘀阻证

主症    气短动则更甚，心悸怔忡，心胸痹痛，胁下痞积，口唇紫绀，两颧黯红，下肢浮肿，舌质紫黯或有瘀点瘀斑，脉涩或结代。

治法    活血化瘀，益气通脉。

方药    血府逐瘀汤加味。常用药物如：桃仁、川芎、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗、甘草、黄芪、红花、当归、生地黄、赤芍等。

若胸痛明显，去枳壳、桔梗，加用徐长卿、延胡索活络止痛；若气虚明显者去牛膝加党参补气；若兼失眠者，去川芎、当归，加酸枣仁、远志等养心安神；瘀血积久不去者加水蛭、虻虫破血逐瘀；夹痰饮者加葶苈子、大枣泻肺利水。

4.      阳虚水泛证

主症    心悸气喘，畏寒肢冷，腰酸膝冷，尿少浮肿，面色苍白或青紫，舌质淡黯，舌苔白滑，脉沉无力或结代。

治法    温阳利水。  

方药    真武汤加味。常用药物如：熟附子(先煎)、肉桂(后下)、干姜、茯苓、泽泻、白芍、猪苓、白术、炙甘草等。   

若水肿较甚者加猪苓、茯苓皮、薏苡仁利水健脾；若兼咳血加参三七、侧柏叶、仙鹤草活血止血；若兼外感风寒者加荆芥、防风辛温解表；阳气不振者加桂枝通阳化气；咳痰色白质稠者加鱼腥草、川贝、全瓜蒌化痰止咳；汗出不止者，加山萸肉、五味子益肾敛汗。

5.      阳气虚脱证    

主症    心悸气喘，虚烦不宁，大汗淋漓，四肢厥冷，不能平卧，尿少浮肿，面色苍白或灰黯，舌质紫黯，舌苔白滑，脉沉细欲绝。   

治法    回阳救逆。  

方药    参附龙牡汤加减。常用药物如：红参(另炖)，炮附子(先煎)、煅龙骨、煅牡蛎、干姜、炙甘草、麦门冬、五味子、山茱萸等。 

肾不纳气者加蛤蚧、紫河车、胡桃肉；血瘀明显者加丹参、桃仁、川芎；下利滑脱者加炮姜、赤石脂、肉豆蔻；肢冷如冰者，加桂枝；咳粉红色泡沫样痰者加参三七、仙鹤草止血。

【验方偏方】

一、验方

1. 黄文东方：党参12克、熟附子9克、煅龙齿30克、煅牡蛎30克、炙甘草6克、当归9克、丹参12克。具有温阳益气，养心固脱之效，主治阳气虚脱的心衰。

2.赵锡武方：附片9克、杭芍12克、生姜9克、大枣6枚、党参18克、麦冬12克、五味子6克、鲜白茅根60克、生石膏15克、麻黄4.5克、甘草9克、茯苓15克、白术9克、龙骨、牡蛎各15克、苏木12克、枳壳6克。具有温阳益气，宣肺利水之效。 主治：心阳不振的心衰。

3.张羹梅方：潞党参19克、肉桂丸2.4克(吞)、焦白术12克、茯苓皮18克、冬瓜皮12克、陈葫芦瓢30克、生米仁12克、川椒目3克、赤芍9克。具有健脾温阳利水之效。主治：心脾两虚水湿泛溢的心衰。

4.施今墨方：大腹皮10克、蓬莪术6克、京三棱6克、大腹子10克、广木香3克、嫩桂枝5克、猪茯苓10克、福泽泻10克、紫油朴5克、云茯苓10克，野于术6克、车前草10克、车前子10克、冬瓜子12克、冬葵子12克，甘草梢3克，黑白丑各3克(研细面，分2次冲服)。具有行气活血利水之功效。主治水瘀较甚的心衰。

5.李七一方：生炙黄芪各30克，山萸肉12克，麦冬15克，海藻15克，桂枝9克，生蒲黄（包）10克，路路通30克。具有益气滋阴，活血利水，化痰软坚之功效。主治气阴两虚，水瘀互阻的心衰。

二、偏方

1. 万年青根12-15克，红枣5枚，煎服，用于喘悸水肿。

2. 木鳖子9克，巴豆9粒，桃仁6克，白胡椒9粒，上药焙干碾粉，摊在一块布上，包扎于脚底，男左女右，2-3天换药一次，对喘胀、心悸有缓解作用。

【针灸推拿】

1.体针：  取穴：内关、间使、少府、郄门、曲泽。心气不足，肝气郁结加太冲、章门、肝俞；气血两虚，脉络瘀阻加关元、归来、气海、足三里、膻中；阳虚水泛，上凌心肺加水分、中极透曲骨。

手法：深刺，平补平泻，不留针，每天1次，10天l疗程，两疗程间可休息3～5天。

2.灸法：取阴陵泉、膀胱俞、三焦俞、水分，隔附子饼灸或艾柱灸，每穴3～5壮；或艾条悬灸，每穴5～10分钟。有助心衰水肿消除。

【临证备要】

心衰是各种心脏病发展的后期表现，本虚主要表现在心脾肺肾的气血阴阳之虚；标实多为瘀血、水饮、痰湿（热）、气滞等邪。因虚可以致实，因实可以致虚，因此虚实标本之间常常夹杂出现，故治疗宜掌握好治标与治本的关系。在临证时应注意邪实正虚，辨别标本缓急，依据具体病情确定相应的治则，或急则治其标，或缓则治其本，或标本兼顾，攻补同施。

治疗心衰，一般应谨守病机，调节阴阳，以平为期，如出现心悸气喘，短气乏力，身自汗出，甚或形寒肢冷，舌淡脉弱等症，提示心之阳气已虚，当以温阳益气为首要，使正复邪去，气充血行。在此基础上，根据兼证的轻重缓急，适当配合化淤行水之法，寓通于补之中，以补为主，以通为辅，祛邪而不伤正，不可滥用功伐，徒伤正气，正气愈虚则气血愈难复。但若在本虚的基础上又感受外邪，痰热壅滞，肺失宣降，水道不通，见咳嗽咳痰，痰色白或黄稠，唇面青紫，颈筋暴露，脘腹胀满，胁下痞块，疼痛不移，浮肿尿少，甚则胸水腹水等，乃痰浊、血淤、水停为患，不治标则难以治本时，则应急则治其标，以祛邪为要；待标邪解除之后，再行扶正益气助阳滋阴养血。若标本颠倒，任用温阳之法，不仅正气难复，反会助邪伤阴动血。当出现阳气暴脱，出现冷汗淋漓、面色灰白、口唇紫绀、四肢厥逆、脉微欲绝，又当急用回阳救逆法益气固脱。

一、     对于心衰的辨证论治

对于心衰的辨证论治，不能仅仅满足于一般，也应重视对不同西医病种的辨病治疗，病证结合，根据心衰的不同原发病，施予针对性更强的治疗。

1.         冠心病者，病脏为心，病理因素以气、瘀为主，临床症状以“闷、痛”多见，故治疗常常使用“芳香温通”、“宣痹豁痰”、“行气开痞”、“活血祛瘀”法，药如降香、筚拨、栝蒌、薤白、徐长卿、延胡索、红花、三七等。

2.         风湿性心脏病者，病脏为心、肺，病理因素为瘀、痰而以前者为主，每有风寒湿邪伏留，反复发作，一旦发生心衰，治疗则在原基础上加用威灵仙、桑寄生、稀莶草、防己、鸡血藤、桂枝以祛风散寒除湿。经治疗后心功能改善，症状消失，按照风心病心衰的发病规律，依据病人病情给予扶正活血化痰。

3.         肺源性心脏病心衰患者，病脏为肺、心，病理因素为痰、瘀而以前者为主。本病辨证应以标实本虚为纲，标实辨证有两个要点：一是辨痰饮还是痰热；二是辨血瘀、水停，还是痰蒙脑窍。二是辨阴阳，是气、阳虚衰还是气阴两虚。分清主次，综合判断，确定主攻方向。可配合三子养亲汤、猴枣散以及鹅管石、海浮石等，温肾纳气，降气平喘。

4.         高血压性心脏病心衰者，病脏为心、肝，病理因素为风、阳、痰、火、瘀、而以前二者为主，一旦发生心衰，则需注意配合平肝潜阳法，熄风化痰，常用药物有草决明、石决明、代赭石、龟板、牡蛎、钩藤等。若心衰尚不严重时，可先按高血压辨证论治，常常也可同时收到改善心衰的效果。

5.         糖尿病或甲亢患者的心衰，病脏多为心肝同伴，病理性质以阴津亏虚为主，病理因素多为阳、热、火，治疗一般予以滋阴生津、清解虚热，用药如麦门冬、生地黄、北沙参、玄参、黄精、知母、黄柏、龟甲、地骨皮、。糖尿病患者可加天花粉、山萸肉、地锦草等以酸甘化阴，甲亢者则可加用浙贝母、生牡蛎、山慈菇等以化痰软坚、散结。

6.     肥厚型心肌病、限制型心肌病心衰，病理因素为痰瘀互结，论治时要注意加强运用活血祛瘀和化痰软坚中药，常用丹参、桃仁、红花、川芎、赤芍、三七、益母草等。

7.     扩张型心肌病心衰，病机重点为正气虚弱和水湿停滞，治疗主以培补气血阴阳和渗湿利水之法。

8.     贫血性心脏病心衰，在辨证时应注意血虚、脾虚的特点，论治时要注意加强运用健脾助运，养血安神之品。

二、     养生与调摄

1.     保持生活规律，适当运动，心理平衡，睡眠充足，劳逸结合，避免感冒。若外感时邪，应及时治疗，以免邪毒入里，损伤脏腑，内舍于心而发病。

2.     得病之后宜多静养，切忌过劳。心脏扩大，心功能减退，症状明显者，须卧床休息，以免病情恶化

3.     合理的膳食，低盐饮食，每日以3?6克为宜，避免膏粱厚味，控制体重。

4.     心衰Ⅰ度者不宜参加较重的体力劳动和体育活动，心衰Ⅱ度者应该限制其体力活动，心衰Ⅲ度者，则应卧床休息，但要鼓励病人作肢体运动以防血栓形成。

5.     饮食宜清淡，忌肥甘厚味、生冷、辛辣及过咸饮食。允许摄食的食物有大米、面粉、小米、玉米、高梁、各种豆类、豆制品中的豆浆豆腐、猪瘦肉、牛肉、鸡肉、鸭肉、淡水鱼类、新鲜蔬菜、水果等。一般来说，清淡富有营养的食物为首选。

6.     不宜多吃的食品有各种煎炸燥热食品(油条、油饼、烧鹅、烧鸡、炸鱼)及各种甜品、含钠高的咸鱼、咸蛋、咸菜、咸豆腐、酱菜、榨菜等。忌食辛辣刺激食品，如姜、椒、蒜等，浓茶、咖啡、烟均属忌食品类。此外，宜少吃多餐，切不可暴饮暴食。避免吸烟，减少饮酒，不饮烈性酒。水肿者应进低盐饮食。

7.     应避免精神紧张和过度劳累，因为精神紧张、过度劳累可加重心脏负担，不利于患者的康复。

8.     加强精神护理，保持室内环境清静，避免精神刺激，解除病人思想顾虑，增强战胜疾病的信心，保持良好的精神状态，以利疾病康复。

9.     对患者进行健康方面的宣传教育，使其对本病有正确的认识，长期坚持并积极配合医生治疗才能取得良好效果。

【验案举隅】

验案一

姚某某，女，75 岁，住院号75115104。一诊：1975 年11 月15日。素有痰饮，近加外感，咳嗽气急口渴，自觉内热，年高心气不足，四末欠温，水湿储留，二足浮肿，脉小数促，苔薄白腻。正虚邪实，寒热夹杂，拟标本兼治，益心气而清化痰热。净麻黄4.5克，光杏仁9克，生石膏24克 （先煎），炙甘草3克,党参9克 ，熟附子9克 （先煎），炙苏子9克开金锁30克，鱼腥草30克 ，防己12克 ，泽漆18克，2 剂。药后诸恙均减，前方连服5 剂。

二诊：咳嗽减轻，气急渐平，咯痰亦少，胸闷不痛，心悸且慌，四肢渐温，脉细数促不匀，舌质暗。太阴痰热已见消化，心气亏损亦得好转，再拟养心活血佐以化痰。熟附片9克 （先煎），党参12克 ，炙甘草6克 ，当归15克 ，麦冬9克 ，炒川连2.4克 ，丹参15克 ，红花6克 ,木防己12克 ，泽漆15克，5 剂。

按语：

综观本病脉证，病乃属心阳不振，外寒里饮，有化热之势。本患者素有痰饮，水饮凌心，心阳不振，故四末欠温，水湿泛溢，则有二足浮肿，新有外感，肺失宣肃，外寒内热，故咳嗽气急口渴，自觉内热；脉小数促，苔薄白腻为心气虚，外寒里饮，有化热之势。一诊给予麻黄杏仁甘草石膏汤辛凉宣泄，清热平喘，加炙苏子、开金锁、鱼腥草清肺化痰，党参、熟附子温阳益气，防己、泽漆利水消肿。诸药合用，共奏温阳益气，化痰利水。二诊外感里热已解，转以温阳益气，活血利水为治。其中熟附片、党参、炙甘草温补心阳，当归、丹参、红花养血活血,佐麦冬养阴，炒川连以防温补太过，木防己、泽漆利水消肿。诸药合用，共奏温阳益气，活血利水。

验案二

许某某,男33岁,住院号2557。气急伴下肢浮肿1 周来诊。1995 年因关节疼痛发现“风湿性心脏病”，反复出现心悸、气急，有时伴有水肿。近1 周来气急加重，下肢浮肿，上升及腹，溲少气促，纳谷不馨，腹膨而胀，脉濡，苔白腻。心脏听诊心尖区可闻及收缩期吹风样III 级杂音，主动脉瓣区亦可收缩期III级杂音，心律齐，心率120 次／分。腹部叩诊有移动性浊音。两下肢凹陷性水肿。诊断：风湿性心脏病，二尖瓣闭锁不全，主动脉瓣狭窄，慢性充血性心力衰竭（心功能不全），心源性肝硬化。方以健脾、温阳、利湿为主。潞党参18克 ，肉桂丸2.4克 （吞），焦白术12克 ，茯苓皮18克 ，冬瓜皮12克 ，陈葫芦瓢30克 ，生米仁12克川椒目3克，赤芍药9克。服5 剂后，浮肿尽消，体重由112 斤下降至96斤，自觉症状亦有好转，患者在住院期间合用西药，如强心药地戈辛，利尿药双氢克尿噻等，但观其住院前的病史，亦应用以上药物，而水肿加重，心力衰竭不能控制；加用中药上方后，水肿迅速消退，每日约去水三斤余，实属于中医中药的作用。

按语：

综观本病脉证，病乃属心脾气虚，水饮凌心。患者下肢浮肿，上升及腹，溲少气促，纳谷不馨，腹膨而胀，为脾虚不能化湿，湿为阴邪，无阳则无所克制，泛滥成灾，水肿乃成。水饮凌心，则为心悸、气急，治以温阳健脾，利水消肿。方中潞党参、肉桂、焦白术温阳健脾，生米仁健脾利湿，茯苓皮、冬瓜皮、陈葫芦瓢、川椒目利水消肿，佐以赤芍药活血。药后水肿消退明显，近期临床疗效显著。

验案三

徐右，产后两月余，遍体浮肿，颈脉动时咳，难于平卧，口干欲饮，大腹胀满，小溲短赤，舌光红无苔，脉虚弦而数。脉证参合，刚剂尤忌，急拟养肺阴以柔肝木，运中土而利水湿。南北沙参各9克、连皮苓12克、生白术6克、清炙草1、5克、淮山药9克、川石斛9克、陈广皮3克、桑白皮6克、川贝母9克、甜光杏9克、大腹皮3克、汉防己9克、冬瓜子皮各9克、生薏仁15克、另用冬瓜汁温饮代茶。二诊  服药三剂，小溲渐多，水湿有下行之势，遍体浮肿，稍见减轻，而咳嗽气逆，不能平卧，内热口干，食入之后，脘腹饱胀益甚，舌光红，脉虚弦带数。仍以养金制木，崇土利水。南北沙参各9克、连皮苓12克、生白术3克、清炙草1、5克、川石斛9克、肥知母4、5克、桑白皮3克、川贝母9克、大腹皮3克、炙白苏子4、5克、汉防己9克、甜光杏9克、冬瓜子皮各9克、鸡金炭3克。

按语：

综观本病脉证，病乃属肝阴不足，脾失健运，水湿内聚，凌心射肺，肺失宣肃。产后营阴大亏，肝失涵养，木克中土，脾不健运，阳水湿热，日积月聚，上射于肺，肺不能通调水道，下输膀胱，水湿泛滥横溢，无所不到。予以养肺柔肝，运脾利水。方中南北沙参、桑白皮、川贝母、甜光杏、川石斛养肺阴柔肝阴；生白术、淮山药、生薏仁健脾渗湿；陈广皮、连皮苓、大腹皮、汉防己、冬瓜子皮利水消肿。二诊症情好转，但血虚阴亏，木火上升，水气逆肺，肺失肃降之令，中土受木所侮，脾失健运，原方去淮山药、生薏仁加炙白苏子降肺气、鸡金炭健脾消食使肺金治节有权，脾土得运。水道通调，下输膀胱，水气不致上逆。

验案四

周某,男,56岁,2008年3月14日初诊。患者因气喘水肿3月住某西医院，心脏彩色超声心动图提示：扩张性心肌病，左室68mm，左心功能不全，EF值27.5%。给予标准抗心衰治疗一月后病情未缓解，西医建议看中医。刻下：胸闷气喘，心悸乏力，夜间不能平卧，伴口干纳差，下肢水肿，舌淡紫、少津，苔少，脉细无力。辨证为气阴不足，水淤互阻，治以益气养心，活血利水。处方：生炙黄芪各30克，山萸肉12克，麦冬15克，海藻15克，桂枝9克，生蒲黄（包）10克，当归10克，益母草20克，大腹皮10克，路路通30克。7剂煎服，西药继续使用。

药后气喘水肿减轻，14剂后胸闷气喘、乏力水肿明显好转,后以上方为基本方加减，经7个月的治疗，症情平稳，日常活动不受限。复查心脏彩色超声心动图提示：扩张性心肌病，左室56mm， EF值51%。

按语：

综观本病脉证，病乃属心之气阴两虚，水湿瘀阻。主治者认为心力衰竭现今多偏阴虚，阴亏形成主要有四：一是心力衰竭的原发病多为高血压、冠心病、心肌炎等,并与糖尿病代谢综合征等密切相关，而这些病证的病机以阴虚为多； 二是过用温阳、利尿之品，伤津耗液；三是气虚可以及阴；四是地球变暖，天人相应病，则易化热伤津；以往心力衰竭的治疗注重阳虚水停而大施温阳利水之品，虽有短期疗效，但却有激活神经内分泌之嫌，且长期疗效不明，应重视阴亏与痰阻病机。心气阴不足，心失所养故心悸乏力；水湿凌心犯肺，则胸闷气喘，夜间不能平卧；口干、少津，苔少，脉细无力为气阴两虚之象。脾失健运则纳差；水性下趋，则下肢水肿。舌淡紫为气虚血瘀之征。

在治疗上采用益气滋阴，活血利水，化痰软坚法，药以黄芪补气为君，其中炙黄芪偏于补气，生黄芪偏于利水，二者量大合用，具有补气益心，利水消肿功效；麦冬甘苦、微寒，养阴生津、除烦安神，山茱萸味酸性温，与麦冬同为臣药，既能补阴又能补阳，收敛耗散的心气；当归、生蒲黄养血行血祛淤；路路通、大腹皮、益母草行气宽中，活血通络利水；海藻咸寒，化痰软坚利水，均同为佐药；桂枝和营通阳化气利水，为使药。综观全方用药，君臣佐使，阴阳协调，厘然有度，药效叠加；虚实兼顾，以补为主，益气滋阴，补中有泻，补虚不敛邪；泻中寓补，攻实不伤正；淤痰水气并治，祛淤不动血，化淤不损津，利水不伤正，行气不耗气；从药物归经上，本方以心、肾为主，兼顾肺、脾、肝经；从性味分析，注重平和，不温不燥，故取得了满意的疗效。

验案五

李某,女,40岁,1978年10月11日初诊。胸闷气短,腹胀,下肢肿4月来诊,近来伴咳喘不得平卧,心悸怔忡,尿少。体检:精神萎顿,面色晦暗,颧赤不泽,舌光红无苔,脉细数如丝。两肺呼吸音低,第五肋以下叩浊,颈静脉怒张明显,心率110次/分,律不齐,心脏向两侧扩大,心尖部可闻及舒张期杂音,肝肋下5cm,质硬边锐,腹围96cm,有移动性浊音,两下肢可凹性水肿。辩证为水邪上犯,凌心迫肺,病邪久羁,耗伤气阴。治以养阴利水。处方:北沙参15克,麦冬10克,菖蒲10克,远志10克山药15克,首乌15克,枣仁10克,扁蓄15克,瞿麦15克,车前子15克茯苓15克猪苓15克。二诊:10月14日服药3剂后小便量增加,心悸气短减轻.能平卧,继服前方药。三诊:10月28日,守方服药十余剂,腹满消失,腹围减至80cm以下,下肢肿退,精神较前好,面色见光泽,舌质见润,脉细缓,有水退津复之佳象。

按语:

阴虚水肿较阳虚水肿少见且难治,古就有“阳虚易治，阴虚难调”之说，因为滋阴则碍利水而恐肿重，利水则易重伤其阴而犯“虚虚”之戒，治疗全在把握滋阴和利水的权重而谨慎用药。本方北沙参、麦冬养肺阴，肺气展则水道通调，菖蒲、远志通心气，入心化水而能开窍；茯苓、猪苓、泽泻入小肠化气行水，山药、首乌、枣仁补肝肾而益精；扁蓄、瞿麦、车前子通利膀胱，驱邪外出。本方酸甘化阴，淡渗利湿，清热通利融为一体，调整与水液代谢相关的各个脏腑，开通每个利水器官，既上又下，既脏又腑，既虚又实，既标又本，既滋阴又不恋邪，既利水又不克伐太过，药虽轻清，收效显著，堪为典范。