自主神经功能障碍（晕厥）的辨治与验案

晕厥是一种综合征，表现为突然发生的短暂意识丧失，由于肢体的肌张力突然降低，躯体不能保持直立而倒地。常由于全脑供血不足导致大脑皮层功能抑制所致。该病属祖国医学的“厥证”范畴。

【病因病机】

祖国医学认为气机逆乱，气血运行失常，阴阳之气不相顺接而致厥。恼怒惊骇、恐吓伤神，使情志失常，气血逆乱，蒙蔽脑窍；或因元气素虚，又因悲恐、疲劳过度，清阳不升，中气下陷，一时气机不相顺接，脑神失养；或由于暴怒伤肝，肝气上逆，血随气升，闭阻清窍；或因大量出血、大汗、吐下等而致气随血脱，脑海失滋；或平素多痰，复因恼怒惊骇，痰随气逆，蒙蔽脑窍；或因饮食不节，积滞内停，阴阳升降受阻，蒙蔽清窍；或素体虚弱，感受暑邪，耗液伤津，阳气随汗外泄，致气阴大伤，不能上承于脑；或平素肾气亏虚，站立排尿时，气随尿泄，肾气一时接续不济，下元空虚，气脱于上；或因创伤、血瘀、气滞、寒凝而致剧烈疼痛，均可致气血逆乱、阴阳之气不相顺接而致厥。江苏省中医院老年科韩旭

【诊断要点】

一、西医诊断要点

1.      临床表现特点  在晕厥发作前，可表现为自主神经症状，如面色苍白，出汗，耳鸣，视物模糊。晕厥发生时，轻者表现为眩晕、恶心、躯体发软，重者表现为意识突然丧失，肢体肌张力消失。检查可发现患者呼吸暂停，血压下降，心率减慢，瞳孔散大，尿失禁。

本病临床须与昏迷相鉴别。昏迷患者意识障碍时间长，有神经系统阳性体征，而本病意识障碍时间短，无明显阳性体征。

2.      发作突然，发作过程短暂，一般持续1～2分钟。

3.      晕厥可分为反射性晕厥、心源性晕厥、脑源性晕厥、其它晕厥。

二、中医辨证要点

晕厥后，如口噤拳握，呼吸气粗，苔薄白，脉沉弦，属肝气阻滞；面色苍白，口唇无华，自汗肢冷，舌淡，脉细无力，多属气血亏虚；喉有痰声或呕吐涎沫，呼吸气粗，苔白腻，脉沉滑，属痰浊阻滞。

【辨证施治】

一、治疗原则

首先应区别虚实，进行急救。实证可用苏合香丸或玉枢丹开窍醒神。虚证，急用参附汤灌服以回阳固脱或用生脉散益气养阴，待清醒后，分辨气、血、痰、食诸厥进行调治。

二、分证论治

1.      气厥实证

主症    突然昏倒，不省人事，口噤拳握，呼吸气粗，或四肢厥冷，苔薄白，脉沉弦。

治法    顺气开郁。

方药    方用五磨饮子加减。常用药物如沉香、乌药、槟榔、枳实、木香等。

若头晕头痛，面红目赤，可加钩藤、石决明、磁石以平肝潜阳；若醒后睡眠不宁，可加茯神、远志、合欢皮以安神宁志；若痰多气塞，可加贝母、胆星以清热涤痰；若反复发作，平时可服逍遥丸以理气开郁。

2.      气厥虚证

主症    昏仆倒地，面色苍白，呼吸微弱，汗出肢冷，舌质淡，脉沉微。

治法    补气回阳。

方药    四味回阳饮加减。常用药物如人参、附子、炮姜、甘草。

若自汗多，可加黄芪、白术以益气固表；若纳呆，可加白术、茯苓以健脾化痰；若心悸不宁，可加远志、酸枣仁以养心安神；若反复发作，平时常服香砂六君子丸以益气健脾和中。

3.      血厥实证

主症    突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，面赤唇紫，舌红，脉沉弦。

治法    活血顺气。

方药    通瘀煎加减。常用药物如当归、红花、乌药、青皮、木香、香附等。

若急躁易怒，少寐多梦，可加石决明、龙胆草、丹皮、远志、菖蒲以平肝潜阳，清肝凝神；若头痛、眩晕明显，可加菊花、珍珠母、枸杞子以育阴潜阳。

4.      血厥虚证

主症    突然昏厥，面色苍白，口唇无华，汗出肢冷，目陷口张，呼吸微弱，舌淡，脉细弱无力。

治法    益气养血。

方药    方用生脉散加减。常用药物如人参、麦冬、五味子、白芍、熟地等。

若心悸寐少，可加龙眼肉、远志、酸枣仁以养心安神；若口干少津，可加玉竹、沙参以养胃生津。

5.      痰厥证

主症    突然昏厥，喉中有痰，或呕吐涎沫，呼吸气粗，苔白腻，脉沉滑。

治法    行气豁痰。

方药    方用导痰汤加减。常用药物如半夏、胆星、茯苓、陈皮、枳实等。

若痰气壅盛，酌加苏子、白芥子以化痰降气；若痰热内蕴，口干便秘，苔黄腻，脉滑数，酌加黄芩、山栀、瓜蒌仁以清热降火化痰。

6.      暑厥证

主症    盛暑时或高温下，突然昏厥，高热无汗出，面红目赤，胸闷，呼吸气粗，舌红苔白，脉细数。

治法    解暑益气。

方药    方用清暑益气汤加减。常用药物如西洋参、石斛、麦冬、川连、竹叶、知母、西瓜衣、荷梗等。

若汗出甚多，可加五味子、乌梅以敛液生津；呕恶胸闷，可加茯苓、薏仁以淡渗利湿；若身热烦渴，加生石膏、竹叶以清热除烦；若抽搐谵妄，可加羚羊角（或水牛角）、菊花、钩藤以清热平肝，熄风止痉；若热甚神昏，可加安宫牛黄丸以醒神开窍。

7.      尿厥证

主症    男子排尿后突然昏仆倒地，面色苍白，舌质淡，脉沉弱。

治法    温补肾气。

方药    方用金匮肾气丸加减。常用药物如附子、肉桂、山药、熟地、山萸肉、丹皮、泽泻等。

若中气不足，可加黄芪、白术、升麻、柴胡以升提中气；肾阳虚甚，畏寒肢冷，阳痿，可加菟丝子、仙茅、鹿角胶以温补元气。

【验方偏方】

一、         验方偏方

1.      台乌药10克，太子参15克，槟榔10克，炙甘草5克，淮小麦15克，茯苓15克，枳壳10克，炙远志6克，黄芩6克，沉香粉1.5克（吞服）。每日1剂，水煎服。具有理气开郁，下气降逆的作用。主治反射性晕厥属肝郁化火者。（张震夏经验方）

2.      熟地30克，全蝎6克，片姜黄15克，炮山甲6克，桃仁20克，红花6克，白芥子15克，葛根15克，钩藤15克（后下），磁石30克（先煎）。每日1剂，水煎服。具有理气化瘀，逐痰通络的功效。治疗短暂性脑缺血发作性晕厥证属痰阻血瘀者。（王大经经验方）

3.      太子参20克，茯神15克，麦冬10克，生地10克，五味子10克，枸杞子15克，生首乌15克，菊花10克，甘草6克，生龙牡各30克（先煎）。每日1剂，水煎服。具有补益肝肾，养心安神的作用。治疗排尿性晕厥。（庞景三经验方）

4.      葛根50克，川芎30克。水煎服，每日2次。治疗反射性晕厥。（民间验方）

5.      炙黄芪30克，党参30克，与鸡汤同煮。治疗反射性晕厥之气虚证。（民间验方）

二、         针灸推拿

1.      晕厥时可当即指掐人中、合谷。如无效，再用艾条重灸合谷、气海。

2.      痰浊中阻实证，针灸可选足三里、丰隆、解溪、太白、太渊、中脘等穴位。

3.      气血亏虚之虚证，针灸可选血海、心俞、脾俞、肾俞、百会、足三里等穴位。

4.      晕厥实证可逆经脉循行方向推按涌泉、大椎、百会，掐擦100次。

5.      晕厥虚证可顺经脉循行方向轻擦百会、囟会各100次。

【临证备要】

一、          晕厥的发生，常有明显的诱因，所以辨证过程中对病史的了解极为重要。如气厥虚证，多属平时体质虚弱，厥前有过度疲劳、睡眠不足、饥饿、受寒等诱因。痰厥好发于嗜食肥甘，体丰湿盛之人。食厥多发生于暴饮暴食之后。

二、          晕厥的治疗，应辨证与辨病相结合，重在预防性治疗。如心源性晕厥多治以益气养阴，补血复脉或益气养血，温经扶阳；如为脑源性晕厥，治宜熄风化痰，活血通络，宣通阴阳或益气升清；如属反射性晕厥，多治以理气开郁，或益气升清。

【验案举隅】

验案一

王某，女，36岁。2006年2月27日初诊。多年来时发昏厥，发作前自觉有气上冲，随即昏仆倒地，手足强直。经期更易发作，经量少，形体肥胖，最近半年脱发多，夜有盗汗，舌淡，苔白，脉细。曾多次做心电图、脑电图、脑血流图检查无明显异常发现。辨证属血虚生风，挟痰上逆；治以健脾化痰降逆；方用姜半夏10克，茯苓15克，桂枝6克，陈皮6克，炒枳壳10克，丹参10克，钩藤15克（后下），白芍10克，女贞子10克，淮小麦5克，炙甘草5克，紫石英15克（先煎）。处方7剂。

二诊：昏厥未发，夜寐已无盗汗。舌红苔少，脉弦。原方去枳壳、淮小麦、桂枝等温燥之品。药用姜半夏10克，茯苓15克，陈皮6克，佛手5克，丹参10克，钩藤15克（后下），白芍10克，女贞子10克，炙甘草5克，紫石英15克（先煎）。 7剂。

三诊：此次经来量较多，下血块。昏厥未作。舌色淡红，舌胖大，脉弦滑。原方加生麦芽10克。处方7剂。

四诊：昏厥迄今未发，头发渐长，舌淡红，苔薄白腻，脉弦细。验血发现甘油三脂偏高。冲任得调，痰湿渐除，当因势利导，原方加泽泻15克。7剂。

五诊：病情好转，晕厥未发。嘱每月续服原方7剂。

按语：

该患者之晕厥属反射性晕厥，经期易发作，月经量少，体胖，脉细，证属冲任失调，阴血亏虚，肝风内动，挟痰上扰，治当调和冲任，养血柔肝，熄风化痰。方中甘麦大枣甘润缓急，养心安神；白芍、女贞子、钩藤、紫石英养血柔肝熄风；茯苓、陈皮、半夏、桂枝化痰平冲降逆，诸药合用共奏调和冲任，养血柔肝，熄风化痰之功。后因血脂偏高，故加泽泻以化湿利水，降血脂。

验案二

戴某某，男，75岁。2008年9月20日初诊。昨日突然右下肢麻木，无力，继而扑倒，昏不知人，约5分钟后神志转清，缓解后无不适感。今日再次发作，症情同前，故来就诊。既往有高血压病，平素血压控制尚可。查头颅CT示：双侧基底节区多发性腔梗。脑血流图：双侧椎－基底动脉血流速度减慢。心电图：基本正常。颈椎CT示：颈4/5、5/6椎间盘突出，颈椎退变。血压150/95mmHg。舌暗红，苔薄白，脉弦滑。辨证属痰瘀阻络，阴阳之气不相顺接；治以化痰通络，宣通阴阳；方用熟地30克，全蝎6克，片姜黄15克，炙山甲6克，桃仁20克，红花10克，炒白芥子10克。处方7剂。

二诊：服药期间发作两次，证如前述。苔薄黄，脉弦。再拟方葛根30克，白芍30克，熟地30克，全蝎6克，灵磁石30克，钩藤15克，桃仁20克。处方7剂。

三诊：服药后，病未再犯。过劳则感右下肢沉重，舌苔薄白，脉弦滑。方药调整如下：炙山甲6克，桑寄生15克，全蝎6克，乌梢蛇15克，熟地30克，白芍30克，炒白芥子15克，制大黄6克。处方 7剂。

四诊：服药后晕厥未再发作。拟方巩固疗效。药用生黄芪30克，熟地30克，白芍30克，丹参15克，桃仁30克，鸡血藤30克，五灵脂15克，炙山甲15克，全蝎5克，柴胡10克，葛根30克，川芎10克，乌梢蛇15克，炒白芥子15克，制大黄10克。服药6个月，病未复发。

按语：

本案患者之晕厥系脑源性晕厥。辨证属痰瘀阻滞经络，清阳不升，故治疗从逐痰通络，理气化瘀，宣通阴阳入手，方中丹参、桃仁、鸡血藤、川牛膝、五灵脂、炙山甲、全蝎活血化瘀之力颇强，配合白芥子化痰通络，诸药共享使痰化瘀祛，清阳得以上升，则晕厥得除。后期用黄芪、熟地、白芍益气养阴，补益肝肾辅助正气，以防耗气伤阴。

验案三

张某，男18岁，学生。因“反复昏倒3月，再发1天”于2005年11月2日入院。患者于3月前写字时突感全身发麻，头晕眼花，心慌胸闷，数分钟后自行缓解。数天后上述症状反复发作，头晕加重，伴恶心呕吐，未经特殊治疗而缓解。1个月后眩晕再作，心慌胸闷，突然昏倒，大小便失禁，四肢抽搐持续约5分钟后自行苏醒，被家人送至我院急诊。入院后经全面检查，诊断为预激综合症，经用西药治疗缓解后出院。但出院后又发作数次，多次在西医院就诊，嘱长期服用心得安等药物，未见明显好转。昨日又感心慌胸闷，全身不适，突然昏倒，四肢抽搐，面色苍白，大汗出，持续约10分钟，自行苏醒。急诊查心电图仍为预激综合症，脑电图未见明显异常。就诊时患者面色苍白，懒言，语声低弱，心慌胸闷，头昏目花，舌紫，苔薄少，脉沉弦。分析其病机为肝肾两亏，虚风上扰；治以滋养肝肾，健脾宁心，活血化瘀；药用黄芪15克，党参10克，白芍12克，郁金10克，炒枣仁10克，柏子仁10克，枸杞子15克，桂枝6克，山药15克，三七6克（冲服）。3剂。

二诊：药后开始下床活动，头昏、心慌、胸闷均有所改善，纳增，但仍感下肢麻木，头昏乏力，继续服上方14剂。

三诊：经治疗患者晕厥未再发作，精神较前好转，头昏减轻，仍面色苍白，时感心慌胸闷，苔薄白，脉沉弦。再以前方化裁，药用桂枝6克，黄芪20克，炙远志10克，当归10克，丹参30克，钩藤10克，潼蒺藜10克，枸杞子15克，旱莲草10克，女贞子15克。14剂。

四诊：服药后诸症悉减，精神好转，经常进行户外活动，唯夜寐差，纳少，心慌时作。继以补益肝肾，益气养心为法，药用桂枝6克，黄芪20克，党参10克，炙远志10克，当归10克，丹参30克，白芍10克，鸡血藤15克，川断10克，枸杞子15克，旱莲草10克，女贞子15克，郁金10克，柏子仁10克，炒枣仁10克。继续服药1年，病情大为好转，很少发生心慌胸闷，未再发生晕厥。

按语：

本案患者为心源性晕厥。虽年少，但辨证仍以本虚为先，肝肾两亏，致虚风上扰，治疗以扶正为主，治以滋养肝肾，健脾宁心，活血化瘀。选用黄芪、党参补气；川断、枸杞子、旱莲草、女贞子补肝肾；白芍、当归养血补血；柏子仁、炒枣仁养心安神；配合丹参、鸡血藤活血通络。正气得盛，邪不可干，诸症得除。

验案四

王某，男，47岁，干部。10年前患慢性支气管炎，秋冬季节易发。1天前因受凉出现咳喘，痰量少而不易咳出，在连声咳嗽之后突然发生晕厥，意识丧失，每次发作持续时间约为2-4分钟，醒后面色苍白，四肢软弱无力。患者平素嗜烟，喜食肥甘。家族无遗传史。查体示双侧肋间隙增宽，听诊呈过清音，两肺满布哮鸣音，神经系统无阳性体征。胸部X光片示：两肺纹理增多。就诊时见患者形体肥胖，舌质紫暗，舌边有散在瘀点，苔薄黄腻，脉滑数。分析其病机为痰浊内蕴，瘀血阻络，痰瘀相搏，气机逆乱，上蒙清窍。治以豁痰化瘀，通络开窍。方药：桃仁10克，川芎10克，赤芍10克，竹茹10克，陈皮10克，半夏12克，茯苓20克，枳实10克，葱白3支，大枣5克，生姜10克，黄酒20ml。处方7剂。

二诊：药后咳嗽减轻，咳嗽时晕厥无发作。原方加菖蒲10克，郁金10克，继服7剂。

三诊：药后自感头清目明，咳嗽明显减轻，晕厥未再发作。考虑咳喘日久，肺病伤肾，故予服肾气丸和生脉饮。调养1年，晕厥症状未发。

按语：

本例病例属咳嗽性晕厥，根据该病特点，应属“痰厥”范畴。其病机除痰致病外，更重要的还有血瘀，患慢性支气管炎10年，久病入络。因心主脉，肺主气，肺朝百脉。咳之太过，气机不宣，则致心脉瘀阻，如此则痰瘀内蕴，相互搏结，终致气机乖戾，上蒙清窍，阴阳气不相顺接而为厥。立法当以豁痰开窍，化瘀通络为要，选用二陈汤合通窍活血汤当属合拍，故能取得满意疗效。

 

 

验案五：

李某，女，58岁，于2009年7月2日就诊。患者患晕厥3年已久，发作时心慌，汗出，随即昏仆倒地。发作时查血糖均低于4mmol/L。诊断为“低血糖”，久治不愈。诊时见患者形体肥胖，不任劳累。舌质淡，苔薄白，脉沉。病机属脾胃气虚，痰聚中焦，上泛清窍。治予健脾涤痰为主，辅以补虚祛风泻火。药用姜半夏30克，炒白术30克，苍术15克，茯苓15克，麦芽30克，炒神曲30克，党参15克，炙黄芪15克，天麻15克，泽泻15克，陈皮15克，干姜9克，黄柏6克。共为细末，分成30包，每服9克。

二诊：服上方3月，汗出晕厥未再发作。唯易汗出恶风，心慌时作。拟方药炙黄芪15克，党参15克，桂枝9克，麦冬12克，五味子6克。服药1月后诸症消除。

按语：

晕厥属虚者十之八九。本例患者，舌淡是脾阳虚，苔白、脉沉是运化失权，纳入之水谷，不化精微而成痰湿，弥漫中焦，遭肝风挟持，泛滥上冲。故治疗以健脾涤痰为主，辅以泻火祛风，用半夏白术天麻汤主之，而获良效。取半夏和胃化中焦之湿痰，并以二术、茯苓、泽泻以利之，痰多阻滞，则以神曲、麦芽以消之；究其痰湿之源，系脾胃虚弱，则以党参、黄芪大力补气，合干姜温脾，陈皮行气，黄柏清火，天麻祛风，培本治标兼顾。服药方法亦宗东垣法小量久服，避免脾胃久虚，不能多纳，缓缓治之。