特发性起立性低血压的辨治与验案

特发性起立性低血压也叫特发性直立性低血压，是指患者在站立时，由于血液循环失调致血压低下（收缩压低90mmHg、舒张压低于60mmHg）而产生头晕目眩，视力模糊，眼前发黑，神疲乏力，甚则二便失禁、晕厥等症状的疾病。祖国医学中没有此病名，但根据临床表现大致隶属于“眩晕”、“厥证”、“心悸”、“虚劳”等病证范畴。

另排尿性晕厥、血管迷走性晕厥、咳嗽性昏厥等亦可参考本篇内容辩证施治。江苏省中医院老年科韩旭

【病因病机】

祖国医学认为本病病因与气血亏虚、中气下陷、痰湿中阻、肾精不足及肝肾亏虚有关。素体虚弱，化源不足；或久病失养，气血耗伤；或汗下失血，虚而未复，或思虑过度，损伤心脾，以致气血两虚；气虚则清阳不升，血虚则脑髓失养，皆能发为本病。脾胃素虚，运化无权；饮食不节，或暴饮暴食，或饥饱无度，损伤脾胃，致生化无源，中气下陷，清阳不举；或水谷精微聚而为痰，留而为湿，痰湿中阻，蒙蔽清阳；先天不足，或年老肾亏，或纵欲无度，肾精枯涸，髓海空虚等皆可发为本病。

【诊断要点】

一、西医诊断要点

1.      本病多在40 一60 岁发生，男性为女性的3 一4 倍，多为散在发生。患者站立时眩晕、胸闷、气憋、甚至猝倒，易在洗澡时加重，休息或活动量减少时症状减轻，常伴有面色苍白、头痛、食欲不振、易疲劳、汗少、性欲低下、二便失禁；站立时脉压减少至16mmHg以上，收缩压降低至21一50 mmHg以上而心率不变。随病情的轻重及时间的长短，患者可出现神经系统受损的相关症状。

2.      神经系统检查

患者眼球活动障碍，虹膜萎缩，四肢远端肌肉萎缩有肌纤维震颤，键反射亢进，甚至出现病理反射，共济失调（小脑性）以及假性球麻痹等。

3.      实验室检查

(1)   尿：测定24 小时尿中正肾上腺素的排出量低于正常（正常值24 小时排出的正肾上腺素为24 一45 微克／24 小时），本病患者排出的正肾上腺素常在0、2 一12、7 微克／24 小时。

(2)   心电图：做立位心电图时T II为0、2 毫伏以上。

(3)   脑电图：常表现为广泛轻度异常，若有间脑障碍时，可表现为6-14次／秒的阳性棘波。

二、中医辩证要点

突然起立或直立时发生头晕目眩，头重足轻，视力模糊，眼前发黑，无汗，阳痿，周身疲乏无力，或二便失禁、晕厥等症状，同时测量血压收缩压低于90 mmHg、舒张压低于60mmHg即可诊断本病。急立疾行，心悸惊恐，沐浴过劳等常为其诱因。

【辩证施治】

1.      气血亏虚证

主症    面色苍白，心悸怔忡，少气懒言，身倦乏力，头晕目眩，舌淡苔薄白，脉细弱。
    治法    益气养血。
    方药    八珍汤加减。常用药物如：党参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、熟地、甘草、生姜、大枣等。
    若气虚重，加黄芪、改党参为人参；若气虚及阳，畏寒怕冷加附片、桂枝温阳散寒；若血虚重，加枸杞子、山萸肉补肾生髓养血；若寐差加龙眼肉、柏子仁、酸枣仁养心安神；便溏加炒薏仁、炒扁豆健脾燥湿。

2.      中气下陷证

主症    头晕目眩，动则尤甚，四肢无力，脘腹痞满，食少不馨，下腹坠胀，舌胖淡苔白腻，脉沉细。

治法    益气培中。

方药    补中益气汤加减。常用药物如：炙黄芪、党参、白术、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡等。

若气短难续、乏力明显者，加人参、山萸肉补元固脱；若口粘、吐痰，加法半夏、橘红燥湿化痰；若腰酸、耳鸣加枸杞子、补骨脂、葛根补肾升清。

3.      痰湿中阻证

主症    头晕头重，胸脘痞闷，咯吐痰涎，身重肢楚，困倦嗜卧，口粘而腻，渴不欲饮，舌体胖大，苔白腻，脉弦沉而滑或见沉濡。

治法    燥湿化痰。

方药    半夏白术天麻汤加减。常用药物如半夏、天麻、钩藤、白蒺藜、白术、茯苓、泽泻、橘红。

若痰重加陈胆星、石菖蒲化痰开窍；若湿重加藿香、佩兰芳香化湿；若脾虚纳差便溏，加炒苍术、炒薏仁、陈皮健脾化湿；若面浮肢肿，加天仙藤、益母草、茯苓皮利水消肿；若气机阻滞加枳壳、苏梗理气消痞。                             

4.      肾虚证

主症    腰膝酸软，脑转耳鸣，头晕目眩，神疲，健忘，不耐活动；偏阳虚者兼有畏寒肢冷，性欲减退及阳痿，舌淡苔白，脉沉微而弱；偏阴虚者兼有五心烦热，遗精盗汗，舌红少者，脉沉细而数。

治则    益肾填精。

方药    阳虚用右归饮加减，常用药物如熟地、炒山药、枸杞子、山萸肉、炙甘草、肉桂、杜仲、制附子。

若腰膝酸软明显者加桑寄生、续断、狗脊补肾强腰；健忘明显者加玉金、石菖蒲、远志化痰醒神；若心气不足，加党参、黄芪、桂枝益气通阳。

如阴虚用左归饮加减，常用药物如熟地、山药、枸杞子、茯苓、山萸肉、炙甘草。

若阴虚重加生地、玄参滋养阴液；若虚热重加龟板、知母清解虚热；若目赤口苦，加龙胆草、菊花清泻肝火；若遗精遗尿，加菟丝子、桑螵蛸以补肾摄精；若盗汗，加瘪桃干、浮小麦敛汗；心烦易怒加莲子心、柴胡清心疏肝。

5.      厥脱证

主症    突然晕倒，不省人事，四肢逆冷，大汗淋漓，二便失禁，血压骤降，舌淡苔薄白，脉微细欲绝。

治则    急宜回阳救逆。

方药    参附汤。常用药物如：人参、附子，煎汤鼻饲急救。

6.      痿证

主证    四肢远端肌肉萎缩，震颤乏力，动作缓慢，甚则瘫痪，舌胖淡苔白腻，脉弱。

治则    滋阴降火，强壮筋骨。

方药    虎潜丸加减，常用药物如黄柏、龟板、知母、熟地、陈皮、白芍、锁阳、补骨脂、干姜、甘草等。

若腰膝酸软、遗精疲乏，加生地黄、怀牛膝、菟丝子以补肾摄精；若脾虚加炙黄芪、党参、升麻、柴胡健脾补气；若寐差加龙眼肉、柏子仁、酸枣仁养心安神；若面浮肢肿，加泽泻、猪苓利水消肿；若畏寒怕冷加附片、桂枝温阳散寒。

【验方偏方】

一、         验方

1.      升陷汤  ：黄芪15 克，柴胡6 克，桔梗6 克，升麻6 克，党参15 克，肉桂（后下）4 克，炙甘草5 克，制附片10 克。具有温通心阳，益气升清作用，主治本病属中气不足或气虚下陷证。

2.      桂苓五味甘草汤：桂枝30 克，茯苓25 克，五味子3克，炙甘草15克。具有温阳补虚，敛气平冲之效，主治气阳两虚的本病。

3.      补气升压汤：生黄芪30 克，党参20 克，附子、炙甘草、白术、柴胡、陈皮各12 克，当归15 克，升麻10 克。具补气养血，温阳升压之功效，主治气（阳）血两虚的本病。

二、         偏方

1.      羊头一只， (包括羊脑)， 黄芪15克，水煮服食，治疗本病肾精不足证。

2.      川芎10克，鸡蛋一只，煲水服用，治疗本病血虚证。

【针灸推拿】

1.      体针加耳针：穴位：耳穴：交感、肾上腺、心、皮质下。体穴：百会、天柱、曲池、合谷、肝俞、中院、肾俞、三阴交、期门、大巨、肩井、手三里、阴陵泉、心俞、身柱。手法：轻刺激，耳穴每日1次，每次1 分钟；体穴3 天1 次，每次10 分钟。

2.      针灸加七星针：穴位：素?、百会、气海、关元、足三里、肾俞。方法：穴位局部常规消毒，用银针外刺素?穴3-5 分深，得气后每隔10 分钟，反复捻转1 次，留针3分钟，再用七星针沿脊柱两侧足太阳经自大抒至白环俞反复扣击5 -7 遍，有出血点后；艾灸百会，使局部潮红，针刺气海、关元、足三里、肾俞、分别给予温针灸5 壮，每天1 次，10 次为1 疗程，疗程间休息5 天，一般2 -3 个疗程。

3.      耳穴压豆疗法：穴位：耳穴：双侧心、头、兴奋点、低血压敏感点。方法：用王不留行籽贴于胶布＿匕双侧耳部常规消毒，将王不留行籽贴于上述穴位，贴后使患者耳部产生麻、胀、微痛、发热或微汗出为佳、轻揉按摩6次／分，每日三餐后和晚睡前各按摩1 次，每次贴压5-7 天，2-4 次为1 疗程。

4.      针刺加穴位注射疗法：穴位：双侧内关，素?穴。药物：当归注射液2 毫升。方法：穴位常规局部消毒，用2 毫升注射器，6 号针头取当归注射液2ml，于双侧内关穴垂直快速进针，得气后，回抽无血，将药液缓慢注入，每穴0.5毫升，快速出针后用棉球覆盖针眼处，并作短时间按摩。同时0.5 寸毫针刺素?穴，深0.3 -0.4公分，中等刺激，留针10 分钟，每日1 次，5 次为1 疗程，疗程间隔5 天。

【临证备要】

一、          本病在成人普查中发现其患病率为1-2%，大部分人因病情轻，无临床症状，或因临床症状轻而未就诊，或是对此病认识不足，临床多将其作为慢性低血压或原发性低血压或低血压症状的报道。

二、本病的病因病机为气血阴阳虚衰，气滞血瘀，血行不畅所致，气血两虚为其主要病机，病位在心肝脾肾，益气养血法治之常收较好疗效。然需根据不同病因病机，辨证论治，才能巩固疗效。

【验案举隅】

验案一  

赵某某，女，47 岁，干部。初诊日期1973 年6 月8 日。主诉头晕，失眠，血压低已二三年。二三年来，经常头晕、失眠，食纳不香，饮食量少，大便干燥，数日一行，精神不好，倦怠乏力。经过多家医院诊治，均诊断为低血压（78 /50mmHg ) ，经治疗未效。又经中医诊治，投以补中益气汤，服用多剂，诸症不减，血压不升，性情急躁。望诊：发育正常，营养稍差，面色略黄，无光泽。舌苔正常，舌质润，无异常。闻诊：言语、声音基本正常，呼吸亦调匀。切诊：两手脉象均略细，余未见异常。治法：养血潜阳，柔肝熄风，育心安神。处方：生白芍12克，生龙骨、牡蛎各12克（先煎），当归9克，钩藤21克，珍珠母24克 （先煎），龙齿21克（先煎），制香附9克，炒黄芩9克，远志9克，柴胡3克，甘草4、5克，全瓜蒌30克 。6 剂。

  1973 年7 月30 日追访：上方服用6 剂后，即能安然人睡，头晕消失，继续服药，食欲增加，大便亦正常。服药20 多剂后，血压100 / 70mmHg ，体重亦增加，现已增加体重18 市斤。如工作紧张睡不好时，就照原方买几剂药吃，一吃药即能睡好。现在精神好，工作效率明显提高，面色红润，血压正常，与治疗前判若两人。

按语：

综观本病脉证，病乃由血虚阳旺，肝风上扰所致。“诸风掉眩，皆属于肝”，血虚不荣则神倦乏力，脉细，心神不守而失眠，肝木失养、肝阳上亢则见头晕，肝失疏泄则性情急躁，木不疏土、中运不健而食欲不振，面黄，大便干而少。本方用药以白芍养血柔肝，生龙、牡敛精潜阳为主药；当归补血养肝，钩藤平肝熄风，香附疏肝理气，黄芩清肝除热为辅药；珍珠母、青龙齿育心阴、安心神，远志交通心肾，瓜蒌降气润肠，甘草甘缓调中而和胃为佐药；柴胡入肝胆升少阳清气为使药，诸药合用共奏养血潜阳，柔肝熄风，育心安神之法，因药证相符，故效如桴鼓。

验案二 

李某，男，49 岁，工人，未婚。1980 年4 月11 日诊。经常头晕，头痛，心悸、怔忡，五心烦热，每周遗精2 一3 次，失眠，多梦，盗汗，乏力。查体：形体消瘦，头发稀少，两颧潮红，舌绛红、无苔，脉细数，血压78 / 56mmHg。西医诊断为低血压。此乃久遗伤阴，阴血亏虚，治宜滋阴补血，养心安神，固涩止遗，方用天王补心丹加减，处方：人参15克，丹参20克，玄参20克，生地20克，白芍20克，白茯苓15克，五味子10克，枸杞子10克，金樱子20克，生龙骨30克，生牡蛎30克，当归15克，酸枣仁20克，麦冬15克。服药7 剂，心悸好转，连服一月，血压为120 / 80mmHg ，每夜能入睡6小时，服药期间仅遗精一次，已能坚持工作。改用生脉散，每天泡服，以图缓功，随访3 年，血压正常。

按语：

综观本病脉证，病乃属阴血亏虚，阴虚火旺，内扰心神。肝肾阴虚火旺则五心烦热、遗精、盗汗、乏力、消瘦、发稀，肾虚不能生髓充脑则头晕、头痛，虚火内扰心神则心悸、怔忡、失眠、多梦，舌绛红无苔，脉细数为阴虚火旺之象。药用生地滋肾养血；玄参、麦冬滋阴清火；人参、白茯苓益气宁心；酸枣仁、五味子收敛心气、安心神；丹参、当归补血、养血；白芍柔肝养血；金樱子、生龙骨、生牡蛎固涩止遗。诸药合用，共奏滋阴补血，养心安神，固涩止遗。症情平稳后改生脉散泡服，以求益气养阴，缓缓图治。

验案三 

刘某，女，24岁，1976年4月15日初诊。主诉：病眩晕起于4年前，尤其下蹲直立时为甚，每因劳累或情绪激动时加重，病发时自觉天地旋转，耳鸣，不能视物，甚则恶心、呕吐。在某医院诊为耳源性眩晕，经西药治疗，效果欠佳。

刻诊：头晕目眩，耳鸣，恶心呕吐，经期提前，经前乳房胀痛，胃纳欠佳，二便正常，脉弦细，两关弦大，舌质正常，无苔，边有齿印。辩证为肝阴不足，阴虚阳亢，兼有中气不足。治法滋肝阴，熄肝风，助中气。处方：生白芍9克、当归9、生地9克、黄芪20克、党参15克、龟板12克、炒白术9克、陈皮6克、柴胡6克、天麻6克、钩藤12克、甘草3克。

二诊：服上方三剂，眩晕减半，恶心呕吐已止，胃纳欠馨，脉两关弦大已退，舌如前，再拟上方加砂仁6克，三剂而愈。

按语：

本例病人，病程日久，时发时止，为肝阴亏虚，浮阳上越化风而致。治疗以滋阴潜阳熄风为主，龟板、白芍、当归、生地补益肝肾之阴，熄风潜阳，天麻、钩藤、柴胡平肝熄风；黄芪、党参、炒白术、陈皮、甘草补中气，防止因肝虚而致木不疏土，使中焦枢机恢复升清降浊之职。总之本例治疗重在滋肝阴、健脾运，肝阴充则浮阳不起，中州健则升降自如，病可痊愈。

验案四

王某，女，37岁，干部，1981年4月6日初诊。有低血压史10年，3年来失眠烦躁，口燥咽干，注意力不集中，工作时间稍长即感头晕脑胀，乏力，记忆力明显减退，经期延长，淋沥不断，色红量少，心悸怔忡，手足心热，大便干燥，小便量少色黄。查体：消瘦，两颧潮红，血压80/54mmHg,舌红无苔,脉细数.证属阴亏血少,心肾不足,冲任不固。方用天王补心丹加减：人参15克、玄参12克、丹参15克、白茯苓12克、麦冬10克、天冬10克、桔梗10克柏枣仁各20克、大生地20克、五味子20克、远志10克当归15克炙椿根皮12克朱砂1克（研细末冲服），服5剂，心悸失眠大有好转，血压88/60mmHg，守方22剂，诸症皆除，血压110/68mmHg，后服生脉散善后。

按语：

综观本病脉证，病乃属阴亏血少,心肾不足,冲任不固。心肾水火既济，肾之气阴不足，不能生髓充脑，头晕脑胀，乏力，记忆力明显减退；则久之致心阴不足，心血亏虚，心失所养则心悸怔忡，注意力不集中；肾水不能上济于心， 心火亢盛，内扰心神，失眠烦躁，口燥咽干，手足心热，两颧潮红；阴亏血少，肠失濡润，则大便干燥；阴虚火旺，耗烁津液，则小便量少色黄。阴亏血少，冲任不固，则经期延长，淋沥不断，色红量少。本方大生地为主药，补益心肾之阴，养血生津，玄参、麦冬、天冬清心火；丹参、当归补血养血；人参 、白茯苓益气宁心，柏枣仁、五味子敛心气安神、远志、朱砂养心安神；桔梗载药上行； 炙椿根皮固经清热。经治好转后以生脉散益气养阴善后。

验案五

何某，女，41岁，工人患者头晕心慌，气短，四肢酸困无力已3年多。在县医院检查未确诊，服中药治疗效果不好。经常晕倒，入睡常被响声惊醒，醒时剑突下胃脘处出汗，平时眼前发黑，看东西时总是物带黑圈。于1978年9月4日来我院门诊治疗。症状：头晕心慌，心跳，气短，胸闷，四肢无力，肢体酸困，胁部胀满，口苦咽干，失眠多梦，易惊。检查：血压70/45mmHg，脉沉细无力而稍涩，舌质暗淡，苔薄白。辨证：脾肾亏虚，心神失养。治则：健脾补肾，养血安神。方药：太子参24克、沙参30克、当归9克黄芪30、克枸杞子15克、何首乌30克、朱砂1.2克（冲服）、琥珀3克（冲服）、柏子仁30克、酸枣仁24克、远志10克、云苓30克、泽泻20克、夜交藤30克、元参24克。服药三月，诸症均无，血压108/60mmHg。

按语：

综观本病脉证，病乃属脾肾亏虚，心神失养。肾乃先天之本，脾为后天之本，脾胃虚弱，，生化之源不足，心神无以奉养，则五脏失养。脾虚不足，运化失常，肾水不足，则头晕；心血不足，则心慌，心跳；心气不足，则气短，胸闷；心神失养，神不守舍，则失眠，多梦，惊恐不安；脾虚运化失常，痰湿内生，则肢体酸困；水不涵木，肝胆之火上炎，则口苦，咽干；沉脉主里，无力主虚，涩则津伤，阴血亏损；舌质暗淡，苔薄白为血虚之象。诊为脾肾亏虚，心神失养。本方太子参、沙参、当归、云苓健脾养血；黄芪补益脾肾之气，枸杞子、何首乌、元参补益肝肾，朱砂、琥珀、远志、柏子仁、酸枣仁、泽泻、夜交藤养血宁心安神。