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- 作者:叶向阳|发布时间:2011-12-13|浏览量:1189次
南方医院皮肤科
孙乐栋
定 义
v由梅毒螺旋体( treponema pallidum) 主要通过性接触、血液传播或从母体通过胎盘感染,侵犯多系统多脏器的慢性传染性疾病。
临 床 表 现
暗视野显微镜形态
梅毒血清学实验
非梅毒螺旋体抗原血清试验
常用的有:惠州市中心人民医院泌尿外科叶向阳
vVDRL(性病研究实验室实验)
vRPR (快速血浆反应素实验)
vUSR (不加热血清反应素玻片实验)
v原理:
用人体组织的正常成份心磷脂作抗原,测定血清中的心磷脂抗体,它是螺旋体破坏人体组织过程中释放物质间接引起的非特异性抗体
v临床作用:
v大样本量的筛查
v定量试验:经充分治疗的早期患者,反应素可消失;未经治疗或治疗不充分的晚期患者,反应素可表现曲线结果
v可作为制定观察疗效、复发或再感染的指标
v本实验特点:
v敏感性高,特异性较低
v抗体滴度与疾病活动性相关:前后两次滴度相差4倍,说明临床上有显著意义
v经充分治疗的一、二期患者,本实验最终可转阴
v易发生生物学假阳性
●急性生物学假阳性:风疹、麻疹、水痘、病毒性肝炎,活动性肺结核,多于6个月内转阴
●慢性生物学假阳性:自身免疫性疾病,如SLE、干燥综合症、类风湿疾病、海洛因成瘾者、孕妇、老年人、慢性肾炎等,可持续6个月以上至数年,甚至终身。
梅毒螺旋体抗原血清试验
v常用的有:
vTPPA(梅毒螺旋体被动颗粒凝集试验)
vFTA-ABS(荧光螺旋体抗体吸收试验)
v19S-IgM-FTA-ABS(间接免疫荧光法)
原 理
v用活的或死的梅毒螺旋体或其成分作抗原,测量抗螺旋体抗体(IgG)
特 点
v敏感性、特异性均较高
v用作梅毒诊断证实实验
v抗体能长期甚至终身存在,仅少数人2年后可阴转
v抗体滴度与病情活动性无关,不能用于疗效观察
v亦可出现生物学假阳性,但发生率较少
有关梅毒血清试验的其它问题
v 前带现象(Prozone phenonenon)
指约1%二期梅毒患者,未稀释的血清VDRL试验呈阴性或弱阳性,高稀释度时反而呈阳性,称为前带现象。这是因为血清中抗心磷脂抗体过多,抑制了阳性反应的结果。
梅毒血清反应的假阴性
v一期梅毒患者在硬下疳刚出现时或感染早期,血清反应呈阴性,此时抗体尚未成。
v早期感染者立即治疗或晚期梅毒患者,因血清反应素低,呈阴性。
血清固定(Sero-resistance)
v早期患者治疗后超过2年,随访血清仍不阴转,称为血清固定,可能与抗体免疫机能抑制有关
v晚期潜伏梅毒或神经梅毒患者治疗后,仍有>50%者血清长期不阴转
v需随访3年,判断是否应继续治疗
近年梅毒流行病学趋势
v发病率:
v1991~1994年缓慢增长期,上升4.4倍
v1995~1997年快速增长期,上升54.5倍
v1998~2000年稳定增长期,稳中略降状态,发病率40/10万(广州市性病监测资料)
v2000~2003年,从41.71/10万?32.36/10万,构成比呈下降势态
流行特征
●早期梅毒(一、二期)占绝大多数
●潜伏梅毒发病比例显著增加
●孕妇梅毒、先天性梅毒、神经梅毒、心血管梅毒报道增多
●血清固定者、病期不明者比例增多
●合并HIV感染
v发现形式:普通查体、婚检孕检、术前检
查、 献血员筛查
v临床特点:无临床症状或临床症状已消失,
病期不明,梅毒血清检验(+),
但滴度不高
v治疗目的:防止晚期并发症的发生和发展
v治疗方案:苄星青霉素 240万U 1次/W 肌注 共3次
普鲁卡因青霉素 80万U /d肌注 连续15天
妊 娠 梅 毒
发现妊娠期梅毒:
●建立健全产前梅毒血清筛查试验
●尽早发现潜伏期患者
●具体情况具体分析
● TPPA阳性、RPR阳性-立即驱梅治疗
● TPPA阳性、RPR阴性-暂不治疗,4周后复查
治疗方案:
●早 期-普鲁卡因青霉素 80万U 1/日 肌注
连续10天(妊娠首3个月、末3个月各一疗程)
●中晚期-根据血清滴度变化适当增加剂量
●分娩后追踪新生儿
母婴随访:
●妊娠期梅毒治疗后,每1~2月复查血清
●产后按一般梅毒患者治疗
●未经治疗或治疗不充分产妇所生婴儿出生后立即治疗
先天性梅毒
v需立即治疗者:
●妊娠晚期感染(或发现)梅毒患者,无论治疗与否所生婴儿都应治疗
●妊娠期治疗不充分或使用非青霉素治疗的母亲所生婴儿
●婴儿RPR、VDRL滴度高于母亲的4倍
●婴儿脑脊液VDRL阳性或蛋白增高者
v治疗方案:
●脑脊液正常者:苄星青霉素 10万U/Kg
单次 肌注
●脑脊液异常(未查脑脊液)者:
水剂青霉素G 10~20万U /Kg/d 分2次
静滴 连续10~14天
新生儿潜伏梅毒
指血清学阳性的新生儿,滴度与母亲相似,无临床表现者
若母亲产前治疗充分,新生儿血清呈阳性,滴度较低,其抗体来源可能由于母体血液被动转移所致,可暂不治疗,每月查血一次,3~6个月
v凡血清阳性新生儿,均给予水剂青霉素治疗
理由:
●有利于不能保证长期随访者
●新生儿使用青霉素驱梅治疗,近乎100%临床治愈率
●若治疗时间推后,血清阴转率降低
随 访 要 点
●患儿治疗后每2~3个月观察血清变化一次,直至阴转
●脑脊液异常者,每6个月复查一次脑脊液
●必要时重复治疗
心血管梅毒
占晚期梅毒10%,多在感染后5~10年发病,部分病人合并神经梅毒
治 疗
v首先控制心绞痛或心力衰竭
v防止吉海反应 Jarisch-Herxheimer reaction
●由于大量螺旋体死亡释放抗原引起
●高热、头痛、寒战、血压降低、皮损加重、心绞痛、主动脉破裂等
●治疗前强的松 5mg 3/日 口服 共3天
●青霉素从小剂量开始
☆水剂青霉素G 10万U 单次 肌注(第一天)
10万U 2/日 肌注(第二天)
20万U 2/日 肌注(第三天)
☆水剂青霉素G 2000万U /d 分6次(每4h一次)静滴 共10~14天
☆苄星青霉素 240万U 1/周 肌注 连续3次
v治疗中若出现胸痛,心衰加剧,心电图
ST-T段变化,应停止治疗
神 经 梅 毒
v临床分类:
●无症状型神经梅毒-仅脑脊液VDRL阳性
●间质型神经梅毒-脑膜炎、血管及血管周围炎、树胶肿、头痛、偏瘫、痴呆、意识障碍等
●实质性神经梅毒-脊髓劳、麻痹性痴呆等
美国1996年神经梅毒诊断标准
v有TP引起中枢神经系统感染的证据
v一项梅毒血清学实验阳性
vCSF、VDRL阳性(重要证据)
vCSF 细胞数 > 5个/mm3,总蛋白 > 400mg/L
治 疗
v强 的 松 5mg 3/日 口服 共3天
v水剂青霉素G 2000万U/d 分6次 静滴
连续10~14天
v苄星青霉素 240万U 1/周 肌注
连续3次
v必要时重复治疗
梅毒职业暴露的防护
v预防:
●医务人员接触病人的血液、体液及污染物品,必须采取防护措施
●诊疗护理中有可能接触病人血液、体液时必须戴手套
●医务人员手部破损的应戴双层手套
●使用后的锐器,如针头、刀片等应妥善放置、处理
v发生暴露后的处理措施:
●肥皂液及流水清洗污染皮肤,生理盐水冲洗粘膜
●有伤口者,应在伤口旁轻轻挤压出损伤处血液,再用肥皂、流水冲洗,碘伏消毒,包扎伤口
v预防用药-对已造成职业暴露并有可能感染者,
苄星青霉素 240万U 1/周 肌注 1~2次
v跟踪随访梅毒血清学改变
暴露后第四周、八周,检测TPPA、RPR
v及时报告有关监测部门-医疗保健科
梅毒治疗的有关问题
梅毒的治疗原则
v遵循早期、足量、规范的原则,力争达到临床治愈和血清学治愈目的
v经正规治疗,一期梅毒约97%可治愈,早期(一、二期)约90%可治愈
v什麽是治疗梅毒最好的药物?
首选药物-青霉素,除极少数青霉素过
敏者外,都应力争使用青霉素治疗
梅毒的流行病学治疗
v梅毒临床表现在感染后3周出现(平均10~90天)
v健康人与之性接触,感染机率10~60%,长期反复接触达90%。
v若在血清阳性反应之前进行治疗,可使血清反应保持阴性。
v对于与早期梅毒病人的接触者(可能感染者,如性伴侣),即使无临床表现和血清阳性反应,都应作标准治疗
疗后观察
v治疗后第一年每3个月、次年每6个月复查梅毒血清一次
v滴度呈四倍下降或上升者有临床意义
v若血清连续阴转两年,认为治愈
v晚期心血管梅毒、神经梅毒治疗后至少追踪观察3年
报病规范
v一期梅毒:
v 疑似病例:临床+非梅毒螺旋体抗原血清学试验±流行病学
v 确诊病例:疑似+暗视野或梅毒螺旋体抗原血清学试验
v二期梅毒:
v 疑似病例:临床+非梅毒螺旋体抗原血清学试验±流行病学
v 确诊病例:疑似+暗视野或梅毒螺旋体抗原血清学试验
v三期梅毒:
v 疑似病例:临床+非梅毒螺旋体抗原血清学试验±流行病学
v 确诊病例: 疑似+梅毒螺旋体抗原血清学试验或病理
神经梅毒:
v 疑似病例:临床、血清、有或无流行病学
确诊病例:疑似+脑脊液
v潜伏梅毒:
v 疑似病例:非梅毒螺旋体抗原血清学试验,无临床表现
v 确诊病例:疑似+梅毒螺旋体抗原血清学试验,脑脊液无异常
胎传梅毒:
v疑似病例:流行病学,临床,RPR阳性
v确诊病例:疑似+暗视野阳性或IgM抗体阳性
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