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- 作者:叶向阳|发布时间:2012-11-12|浏览量:636次
2012-05-28 10:38 来源:中国社区医师
糖尿病的诊断
糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖,而不是毛细血管血的血糖检测结果。若没有特殊提示,文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖值。惠州市中心人民医院泌尿外科叶向阳
血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病并发症的关系来确定。目前,常用的诊断标准和分类有WHO(1999 年)标准和美国糖尿病学会(ADA) 2003 年标准。我国目前采用WHO(1999年)糖尿病诊断标准(表1、2)。
ADA 的IFG 切点为≥5.6mmol/L,IFG 下限切点下调,扩大了糖尿病的高危人群,对糖尿病及心血管并发症的防治可能具有意义。但目前对空腹血糖≥5.6 mmol/L 的人群发生大血管病变的危险性是否明显增加尚缺乏充分的证据。我国空腹血糖异常切点仍用WHO 的标准。空腹血浆葡萄糖或75 g葡萄糖口服负荷试验(OGTT)后2小时血糖值可以单独用于流行病学调查或人群筛查。但我国资料显示,仅查空腹血糖,糖尿病的漏诊率较高,理想的调查是同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值。
但人体的血糖浓度容易波动,且OGTT 只代表某一个时间“点”上的血糖水平,而且不同的医院检测有时也会出现差别,特别对于处于血糖临界点的人,很难明确治疗方案。而糖化血红蛋白(HbA1C)却不同,这项指标检测方法简便易行,结果稳定,不受进食时间及短期生活方式改变的影响,变异性小,检查不受时间限制,患者依从性好。
近年来人们越来越倾向将HbA1C作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法。2010年ADA 指南已将HbA1C≥6.5%作为糖尿病诊断标准之一。但HbA1C<6.5% 也不能除外糖尿病,需进一步行糖耐量检查。我国HbA1C检测方法的标准化程度不够,HbA1C 测定的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。期待在我国逐步完善HbA1C 测定的规范化工作。
就临床诊断而言,急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高,若没有明确的高血糖病史,就不能以此诊断为糖尿病,须在应激消除后复查。
糖尿病的分型:
分型 常将糖尿病分为以下4 型。
1 型糖尿病①免疫介导;②特发性。1 型糖尿病特点,见表3。
2 型糖尿病
其他特殊类型糖尿病①胰岛β细胞功能遗传性缺陷。②胰岛素作用遗传性缺陷。③胰腺外分泌疾病。④ 内分泌病。⑤药物和化学品所致糖尿病。⑥感染所致。⑦不常见的免疫介导糖尿病。⑧其他与糖尿病相关的遗传综合征。
妊娠期糖尿病(GDM) 包括糖尿病妊娠和妊娠期IGT。1 型还是2 型糖尿病? 单用血糖水平不能区分1 型还是2型糖尿病。即使是被视为1 型糖尿病典型特征的酮症酸中毒,有时在2 型糖尿病也会出现。病人起始的分类有时的确很困难。
年轻糖尿病患者的分类尤为困难,因为1 型、2 型和成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA) 在青年人群中发病率相近。LADA 开始起病时类似于2 型糖尿病,但在数月或数年之内将会很快进展为胰岛素依赖性。尽管在欧洲2 型糖尿病的发病年龄常>50 岁,然而在太平洋岛屿的居民和其他一些高发族群,如南亚和东南亚人,20~30 岁年龄组发病的人数逐渐增加,而且目前同样的情形也出现于青少年前期儿童。
因此,如果对诊断有任何不确定时,可先做一个临时性分类,用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估。包括ASDIAB(Asia DiabetesStudy Group)在内的许多研究结果提示,血清C 肽和谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体的检测有助于鉴别诊断。
大多数2 型糖尿病患者起病隐匿,肥胖,有较强的2 型糖尿病家族史。极少数为急性起病,表现为多饮、多尿、酮症而需要暂时性胰岛素治疗,ADA 和美国儿科学会在联合声明中已加以论述,在临床上应作鉴别。
儿童、青少年2 型糖尿病2 型糖尿病近来在儿童和青少年,尤其在高发族群中的发病率迅速增加,已成为社会关注的问题。尽管1 型糖尿病儿童多见,但是儿童和青少年发生2 型糖尿病的几率正在不断增加。国内目前尚无儿童和青少年2 型糖尿病的全国性流行病学统计资料。青少年1 型和2 型糖尿病的鉴别要点见表4。
糖尿病防治中的三级预防:
2型糖尿病防治中三级预防概念 2型糖尿病的一级预防,是预防尚未发生糖尿病的高危个体或糖尿病前期患者发展为2 型糖尿病。2 型糖尿病的二级预防,是在已诊断的2 型糖尿病患者中预防2 型糖尿病并发症的发生和发展。2 型糖尿病的三级预防就是减少2 型糖尿病并发症的加重和降低致残率和死亡率,改善2 型糖尿病患者的生活质量。
2型糖尿病一级预防的策略
2 型糖尿病的危险因素和干预策略 ①2 型糖尿病的风险主要取决于不可改变危险因素和可改变危险因素的数目和严重度(见表1)。②限于资源的限制,预防2 型糖尿病应采取分级干预和高危人群优先干预的策略。
糖尿病高危人群的筛查
预防2 型糖尿病的初级方案应包括:①针对社会中高危人群(如糖尿病前期或肥胖患者)的方案;②针对一般人群的方案,并重点筛查高危人群。
1.高危人群:⑴有糖调节受损史;⑵年龄≥40 岁;⑶超重、肥胖(BMI≥24 kg/m2),男性腰围≥90 cm,女性腰围≥85 cm;⑷2 型糖尿病者的一级亲属;⑸高危种族;⑹有巨大儿(出生体重≥4 kg)生产史,妊娠糖尿病史;⑺高血压(血压≥140/90 mm Hg),或正在接受降压治疗;⑻ 血脂异常[HDL-C≤35 mg/dl(0.91 mmol/L)及TG≥200 mg/dl(2.22 mmol/L)],或正在接受调脂治疗;⑼心脑血管疾病患者,静坐生活方式;⑽有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者;⑾BMI≥30 kg/m2 的多囊卵巢综合征患者;⑿严重精神病和(或)长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。
如果筛查结果正常,3 年后重复检查。糖调节受损是最重要的2 型糖尿病高危人群,每年有1.5%~10%的IGT 患者进展为2型糖尿病。
1. 筛查方法:推荐采用OGTT,进行OGTT 有困难的情况下可仅监测空腹血糖。但仅监测空腹血糖会有漏诊的可能性。
强化生活方式干预预防 2 型糖尿病许多研究显示,给予2型糖尿病高危人群(IGT、IFG)患者适当干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生。中国大庆研究和美国预防糖尿病计划(DPP)生活方式干预组推荐,患者摄入脂肪含量<25%的低脂饮食,如果体重减轻未达到标准,则进行热量限制;50%的生活方式干预组患者体重减轻了7%,74%的患者可以坚持每周至少150 分钟中等强度的运动;生活方式干预3 年可使IGT 进展为2 型糖尿病的风险下降58%。中国、日本和芬兰的大规模研究也证实了生活方式干预的有效性。在芬兰的研究中,随访4 年生活方式干预组2 型糖尿病的发病率为11%,而对照组为23%。
因而应建议IGT、IFG 患者减轻体重和增加运动,并定期随访以确保患者能坚持下来;进行血糖监测;同时密切关注心血管疾病危险因素(如吸烟、高血压和血脂紊乱等),并给予适当治疗。具体目标是:①使肥胖者BMI 达到或接近24,或体重至少减少5%~10%;②至少减少每日总热量400~500 kcal;③饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下;④体力活动增加到250~300分钟/周。
药物干预预防2 型糖尿病在糖尿病前期人群中进行的药物干预试验显示,降糖药物二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、TZDs、二甲双胍与TZDs 联合干预以及减肥药奥利司他等可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险性。但因目前尚无充分证据表明药物干预具有长期疗效和卫生经济学益处,因此各国临床指南尚未广泛推荐药物干预作为主要的预防糖尿病手段。鉴于目前我国的经济水平和与预防糖尿病相关的卫生保健体制尚不健全,本指南不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病。
2 型糖尿病防治中二级预防的策略
血糖控制糖尿病控制与并发症试验(DCCT)、英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS),日本Kumomoto 等强化血糖控制的临床研究结果提示,在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化血糖控制可以显著减少糖尿病微血管病变发生的风险。UKPDS 研究还显示,二甲双胍在肥胖和超重人群中的使用与大血管病变和死亡发生的风险显著下降相关。对DCCT、UKPDS 中研究人群的长期随访结果显示早期强化血糖控制与长期随访中糖尿病微血管病变、心肌梗死和死亡发生的风险下降相关。上述研究结果支持在早期2 型糖尿病患者中进行血糖的强化控制可以减少糖尿病大血管和微血管病变发生的风险。
本指南建议,对新诊断和早期2 型糖尿病患者采用严格控制血糖的策略,来减少糖尿病并发症发生的风险。
血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用 UKPDS 研究显示,在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化的血压控制,不但可以显著减少糖尿病大血管病变发生的风险,还显著减少了微血管病变发生的风险。对高血压最佳治疗试验(HOT)以及其他高血压临床试验中糖尿病亚组的分析也显示,强化的血压控制可以减少无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险。英国心脏保护研究-糖尿病亚组试验(HPSDM)、阿托伐他汀糖尿病协作研究(CARDS)等研究显示,采用他汀类药物降低LDL-C 的策略可以减少无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险。尽管近来在糖尿病人群中采用阿司匹林进行心血管疾病的一级预防临床试验结果未显示出阿司匹林对心血管疾病的保护作用,但对多个临床试验的系统综述结果仍支持在具有高危心血管疾病危险因素的2 型糖尿病患者中阿司匹林对心血管疾病的保护作用。
本指南建议,在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2 型糖尿病患者中,采取降糖、降压、降脂(主要是降低LDL-C)和应用阿司匹林来预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。
2 型糖尿病防治中三级预防的策略
血糖控制 DCCT、UKPDS、Kumomoto、糖尿病与血管疾病行动研究(ADVANcE)和美国退伍军人糖尿病研究(VADT)等强化血糖控制的临床研究结果提示,强化的血糖控制可以减少已经发生的糖尿病早期糖尿病微血管病变( 背景期视网膜病变、微量白蛋白尿)进一步发展的风险。
在已经有严重的糖尿病微血管病变的患者中,采用强化血糖控制的措施是否能减少失明、肾功能衰竭和截肢发生的风险尚缺乏临床证据。
ADVANCE、控制糖尿病心血管风险行动研究(ACCORD)和VADT 试验结果均支持在糖尿病病程较长、年龄较大并具有多个心血管危险因素或已经发生过心血管病变的人群中,采用强化血糖控制的措施不能减少心血管疾病和死亡发生的风险。相反,ACCORD 试验还显示在上述人群中,强化血糖控制与死亡发生的风险增加相关。
本指南建议,在年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的患者中,要充分平衡血糖控制的利弊,在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略。
血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用 已有充分的临床证据支持在已经发生了心血管疾病的患者中,无论是采用单独的降压、降脂或阿司匹林治疗,还是上述手段的联合治疗,均能减少2型糖尿病患者再次发生心血管疾病和死亡的风险。
在糖尿病肾病的患者中采用降压措施[特别是使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂(ARB)类药物者],可以显著减少糖尿病肾病进展的风险。
本指南建议,对年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的2 型糖尿病患者,应在个体化血糖控制的基础上,采取降压、调脂(主要是降低LDL-C)和应用阿司匹林的措施,来减少心血管疾病反复发生和死亡,并减少糖尿病微血管病变的发生。
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