何时应抗病毒治疗及两大方案的选择

   

    在门诊上经常遇到很多病人在看到自己的化验单有病毒时，就非常忧虑、担心。而且是不顾一切、迫不及待的想要彻底清除病毒。当然这也是人的一种本能，是可以理解的。但事实上，并不是所有的病人都需要抗病毒治疗，都需要走上这条漫漫抗病毒之路。2010新版指南，对慢性乙肝的抗病毒适应证做了如下建议：郑州大学一附院感染科孙长宇

1，e抗原阳性慢性乙肝，HBV DNA≥105拷贝/ml; （e抗原阴性慢性乙肝≥104 拷贝/ml）;

2，ALT≥正常值上限（0-40）的2倍

3，如ALT＜正常值上限的2倍，但肝组织显示Knodell HAI组织学活动指数≥4，或≥G2炎症坏死。具有1并有2或3的患者应进行抗病毒治疗。

  对于达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性，且ALT异常也应考虑抗病毒治疗。此外，40岁以上的乙肝病毒感染者，应该更加密切随访，必要时进行肝活检，以明确炎症和纤维化程度，积极给予抗病毒治疗。

  目前常用的抗乙肝病毒药有干扰素和核苷（酸）类似物这两大类。从抑制病毒机制来看，干扰素是通过激活人体免疫系统来对抗和抑制病毒。而口服核苷（酸）类似物是直接作用于病毒从而抑制它的再复制。虽然二者机制不同，但目的都是要最大限度的抑制病毒，延缓和阻止乙肝向肝硬化、肝癌等严重并发症发展，从而改善乙肝患者的生活质量。而且这两类药物都各有优势和不足。那么如何选择呢？

     干扰素治疗乙肝必须满足两个条件，一个是机体具有一定的免疫力，一个是肝功具有一定的代偿功能。干扰素又分为普通干扰素和长效干扰素。它的优势在于，疗程相对固定、HBeAg血清学转换率高、疗效也相对持久且在整个的治疗过程中耐药变异较少。在发挥抗病毒治疗作用的同时还具有免疫调节作用，但不直接抑制病毒复制。它的不足在于，需要注射给药（大大降低了患者的依从性），且不良反应较明显（比如产生流感样症状、白细胞及血小板减少、情绪抑郁、脱发等不良反应）。并有严格的禁忌症：失代偿肝硬化（有腹水、消化道出血等症状）、重型肝炎、正在妊娠的患者（男女都需停用干扰素半年后才能考虑生育问题）等。那么什么情况下，我们可以优先选择干扰素治疗呢？

    A ALT升高超过正常值上限3-5倍而小于10倍者。

    B 肝组织炎症病变较明显者（炎症分级在G2-G4）

    C 无黄疸或血清胆红素小于正常值上限2倍，并且没有上升趋势者。

     再来看核苷（酸）类似物，目前在中国上市的有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定。它的优势在于口服给药，服用方便，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微。由于它能直接抑制病毒复制，与患者的免疫状态关系较小，所以对于有免疫虚损的患者也同样有效。除了很少数不顺应的患者，极大多数都能稳定控制病情发展。消散肝内炎症，肝纤维化停止发展，甚至已经产生一些结节的早期肝硬化也能逆转，从临床试验的数据来看，是最好的抗纤维化治疗。但由于它对人体免疫几乎没有作用，停药后病毒又可能开始复制，导致复发。所以，一般都需要长期用药。在较长时期中维持治疗才能维持效果。核苷（酸）类药物的另一个大问题是长期用药会发生耐药变异。所以作为患者不要以为只要你每天吃一片药就万事大吉了。你同样要定期去医院做检查，同样要接受医生的指导。