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- 作者:张昱|发布时间:2008-09-01|浏览量:4216次
一、血尿的定义
正常人尿中无红细胞或偶见红细胞,尿常规检查高倍镜视野(HP)红细胞0~2/HP,当尿液检查 [10ml中段尿液离心(1 500/min转速,5min沉渣镜检)]红细胞>3个/高倍视野为血尿(hematuria),如做尿沉渣Addis计数,正常人12h尿排出的红细胞应少于50万。中国中医科学院西苑医院肾病科张昱
根据其外观和颜色分类,血尿轻者须显微镜方能查见,称为镜下血尿,重者尿呈红色或洗肉水样(当出血量>1mI/L),称肉眼血尿,有时可含有血凝块,表明肾或尿路有异常出血;根据血尿发作时间可分为一过性、间歇性和持续性血尿;根据血尿发作伴有的症状又可分为症状性血尿和无症状性血尿。当尿pH为酸性时,尿呈酱油色,应与血红蛋白尿相鉴别。血尿是泌尿系统疾病常见的一种重要的临床表现,成人血尿发生率约为4%。
二、血尿的来源及病因
引起血尿的病因很多,98%左右来源于泌尿系统疾病,余2%左右来源于泌尿系邻近器官或全身病变。
引起血尿的常见病因如下:
1、泌尿系统疾病
(1)炎症:可分为非感染性和感染性。
非感染性主要为原发或继发的免疫反应性炎症,如肾小球疾病包括原发性肾小球肾炎、IgA肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、遗传性肾炎、薄基底膜肾病、过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等。
泌尿系统感染:常见细菌感染包括肾盂肾炎和 (或)膀胱炎等,少见的可为病毒、放线菌引起的感染。
(2)泌尿系统结核:包括肾结核、膀胱结核等。
(3)泌尿系统结石:包括肾结石、输尿管结石、膀咣结石及尿酸盐、草酸盐结晶等。
(4)肿瘤:包括肾癌、膀胱癌及前列腺肿瘤等,40岁以上多见。
(5)血管病:肾动脉或肾静脉血栓或栓塞。
(6)其他:遗传性、先天性泌尿系统疾病如肾囊肿、多囊肾、肾下垂、游走肾、血管异常、畸形等,由于肾移动时牵扯肾蒂,肾静脉回流障碍,肾充血等引起血尿。
(7)泌尿系统操作:如导尿、膀胱镜检查及外伤、手术损伤等。
2.全身性疾病 ①感染性疾病,如流行性出血热,猩红热、钩端螺旋体、败血症;②血液病,如血小板减少性紫癜,再生障碍性贫血,白血病及血友病等;③急性风湿热、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、过敏性紫癜;④血管炎、充血性心力衰竭、亚急性心内膜炎 (SBE)、急进性高血压。
3.肾邻近器官疾病 如急性或慢性盆腔炎、急性阑尾炎、前列腺炎、结肠或直肠炎症、恶性肿瘤如宫颈癌、结肠癌等及其他疾病侵及或刺激尿路时,也可产生血尿。
4.药物 环磷酰胺(CTX)、抗凝药、磺胺、吲哚美辛、甘露醇、汞剂等可引起血尿。
5.功能性血尿 健康人可于运动后出现血尿,为运动后一过性血尿,而休息后血尿消失。
三、诊断方法
诊断血尿,临床医师必须仔细询问病史及进行体格检查,采集病史时,仔细询问发病年龄,有无高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、各种肾炎肾病及伴有的临床表现。有无外伤史等。查体方面,除心率、血压等一般体征外,应仔细检查有无肾区叩击痛、输尿管点压痛、腰部包块、肿瘤及有无全身其他部位出血灶。通常血尿的诊断步骤如下:
(一)确认是否存在真性血尿,排除某些原因引起的红色尿液和假性血尿
1.红色尿液 如病人自述有尿红或尿色深的情况,应首先确定病人是否存在血尿。红色尿液不都是血尿。多种药物及化学药品、食物可致红颜色尿:①药物及化学药品:利福平、吲哚美辛、磺胺、甘露醇、奎宁、苯胺染料、胆色素、伊红、酚酞、尿酸盐等;②食物:甜菜、黑浆果等;③挤压伤、大面积烧伤、溶血性贫血、错型输血等因素导致的血红蛋白尿或肌红蛋白尿。
2.假性血尿 注意女性阴道出血或直肠肛门出血污染尿液。应嘱女性病人尿检时,最好检查尿液前先清洁外阴,留中段尿。而男性病人假阳性少见,如有血尿千万不能忽视。
(二)有无引起血尿假阴性的因素存在
在酸性低渗的环境中,红细胞极易溶解,即使存在血尿,在显微镜下也只能看到少量红细胞甚至缺如,但尿隐血试验可提示阳性结果。
(三)排除因全身疾患和尿路附近器官疾病而引起的血尿
测定出凝血时间、凝血酶原时间、免疫指标测定等,确定血尿的来源。同时采集详尽的病史,进行全,面的体检。只有在排除全身疾患和尿路邻近器官疾病的影响后,才能确认尿路本身的出血。
(四)血尿的定位分类
尿三杯试验可作为泌尿道本身疾患所致的血尿,其出血部位确定的一个过筛试验。
1.初始血尿 即第一杯含有血尿,而其余两杯无血液或血液甚少。常提示前尿道球部和阴茎的病变。该部位的异物、炎症、肿瘤、息肉、结石及狭窄均可造成初血尿。
2.终未血尿 仅在第三杯见到红细胞。这是膀胱颈部和后尿道在排尿完毕后肌肉收缩所致。常提示膀胱颈部,膀胱三角区,后尿道或前列腺病变。如后尿道的急性炎症、膀胱三角区尿道炎、前列腺炎、膀胱癌突人后尿道,膀胱颈息肉与癌肿、前列腺肥大与癌肿等。
3.全程血尿 即在三杯中均见到数量相当的红细胞。提示病变发生在膀胱颈部以上的泌尿道。对此类血尿应进一步监测是肾小球性血尿抑或非肾小球性血尿,因其在病因、治疗上是完全不同的。
(1)肾小球性血尿:其常由各种原发性或继发性肾小球肾炎引起,又可称为内科性血尿。病人高血压、水肿出现较早且明显。此类血尿产生的主要机制为肾小球基底膜(GBM)断裂,红细胞通过该裂缝时受血管内压力挤出,受损的红细胞其后通过肾小管各段又受不同渗透压和pH作用,呈现变形红细胞血尿,血细胞比容变小,甚至破裂。
(2)非肾小球性血尿:大多数为外科性血尿。病变在肾小球以下的部位发生,包括肾小球?间质病变、肾盂肾炎、肾脏的结石-、结核、肿瘤、输尿管的结石、结核、肿瘤、炎症、膀胱颈部以上的膀胱炎症、结石、结核、肿瘤以及其他一些少见的疾病,如多囊肾、左肾静脉高压症、腰痛??血尿综合征等。此类疾病病因复杂,须警惕泌尿生殖系统的恶性肿瘤。在临床表现方面,病人伴尿路刺激征、肾绞痛或尿中有明显血块时,应多考虑此类型血尿。
帮助区分血尿来源的方法:
①小便常规检查:若血尿伴较大量蛋白尿和(或)红细胞管形,多提示的肾小球性血尿。尿中找到白细胞管形常提示为肾盂肾炎引起的血尿。尿中存在大量的结晶有可能是结石引起的非肾小球性血尿。
②相差显微镜观察尿中红细胞形态:肾小球出血时红细胞形态是多样畸形(尿中红细胞数3.0~8.0 x106/L,变形红细胞80%以上);非肾小球出血时结果可为均一型(尿中红细胞数>8.0x1066/L,变形红细胞数30%以下)。若尿中变形红细胞和正常形态红细胞数目基本相等称为混合型血尿,常提示肾小球损害的同时合并肾小球部位以下的泌尿道损害。 Fassett等认为混合型血尿多见于IgA肾病和肾结石。
③尿红细胞容积分布曲线:肾小球源性血尿呈非对称曲线,其峰值血细胞比容小于静脉红细胞分布曲线的血细胞容积峰值;非肾小球源性血尿呈对称曲线,其峰值的血细胞比容大于静脉红细胞分布曲线的血细胞比容峰值;如具备以上两种曲线特征呈双峰。
④尿蛋白圆盘状电泳:若出现中分子或高分子蛋白尿常提示肾小球性血尿。若为类似于血浆蛋白质的电泳圆形,表明是非肾小球性血尿,因血管破裂出血所致。
⑤血免疫球蛋白异常:血清补体异常等有助于肾小球性血尿的诊断。
(五)确定病因
1.病史及临床表现 可为确定病因提供重要线索。
(1)疼痛,肾和输尿管结石引起肾绞痛时,疼痛可向下腹部及会阴部放射,排尿困难或尿液突然中断是膀胱或尿道结石的症状。
(2)尿频、尿急、尿痛,病程长症状不能完全缓解者应考虑结核肿瘤的可能。病程短症状可完全消退者以炎症为主。如同时伴有发热及肾区叩痛者,以肾盂肾炎的可能性为大。
(3)血尿伴水肿、高血压、蛋白尿,尤其近期有咽痛和皮肤感染,可考虑链球菌感染后常见于肾小球肾炎。
(4)伴家族史,如病人有血尿、肾功能损害、耳聋、眼损害等并伴肾炎家族史,应考虑遗传性肾病(A1- port综合征)。
(5)有抗生素及中药关木通、马兜铃酸使用史者
等,可考虑药物中毒性肾炎(间质性肾炎)。
(6)伴肾肿块,提示多囊肾、错构瘤、畸胎瘤及其他肾肿瘤等。
(?)伴皮肤黏膜出血,可见于血小板减少,过敏性紫癜等全身性疾病或感染性疾病。
(8)血尿伴乳糜尿,见于丝虫病、慢性肾盂肾炎等。
(9)有血凝块或血丝,多为下尿道出血。
(10)有外伤史者,应警惕肾挫伤,注意有无外科疾病。
2.辅助检查
(1)肾小球性血尿:确定为肾源性血尿时,在无手术禁忌证的情况下(如感染、出血倾向),可行肾穿刺活检、肾组织病理检查以确定病因。其对各种肾脏弥漫性病变,如肾炎,肾病等均有确诊价值。对IgA肾病和乙型肝炎相关性肾病的诊断更有其独特意义。
(2)非肾小球性血尿:X线检查(腹部平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、膀胱造影)肾脏B超、肾 CT、、肾动脉造影、膀胱镜等检查,有助于非肾小球性血尿的病因鉴别,如泌尿系结石、肿瘤的诊断。
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