成功救治狼疮性肾炎（LN）合并急性肾功能衰竭一例

   近日,在西苑医院肾科病房，随我的导师张昱主任医师救治一例狼疮性肾炎合并急性肾功能衰竭、重度血小板减少，取得成功，患者血肌酐（CREA）从2012.10umol/L降至68.60umol/L，血小板(PLT)从8*10⁹/L恢复正常，印象十分深刻，获益良多，现将病例做一整理介绍，并附上自己的心得体会，与大家分享。中国中医科学院西苑医院肾病科张昱

病例概述：

    患者许某，女，33岁，主因“双下肢水肿1月，加重伴呕吐1周”，由门诊以“肾病综合征”收入院。患者2010年2月无明显诱因出现上眼睑浮肿，未予重视，后眼睑浮肿自行渐消。2010年3月无明显诱因出现双下肢水肿，于西苑医院门诊治疗，时查尿液分析示尿蛋白3+，尿潜血4+，肾功能正常，血清ANA及ENA-7各项均正常。门诊给予黄葵胶囊3.0g po tid，正清风痛宁100mg po tid及中药汤药治疗，后双下肢水肿缓解。2010年4月20日双下肢水肿复现，近日加重伴呕吐，呕吐3-5次/日，为系统治疗，于2010年5月15日收住西苑医院。刻下症见：双下肢水肿，周身疲乏，呕吐，脐周轻微压痛，例假持续点滴不净，小便700ml/d，大便粘腻不爽，舌淡红苔黄腻，脉沉细。既往体健，否认药食过敏史。查体：T 35.8℃ P 78次/分 R 18次/分 BP 130/75mmHg; 阳性体征：双下肢水肿，脐周轻压痛。入院时辅助检查：2010年5月3日尿液分析尿蛋白4+，尿潜血5+；2010年4月29日24h尿蛋白定量6.6g/d。入院初步诊断为“肾病综合征，急性胃肠炎？”

诊疗经过：

    患者2010年5月15日入院，入院时根据已有的辅助检查结果及症状，初步考虑为肾病综合征伴急性胃肠炎，给予维生素C，维生素B2，甲磺酸左氧氟沙星，盐酸甲氧氯普安注射液，注射用奥美拉唑补液抗炎等对症治疗，并及时完成入院相关生化检查。当日下午急查血生化示CREA 1773.65umol/L↑，TCO2 17.06 mmol/L↓，K 6.40mmol/L↑，Na 129.20mmo/L↓，CL 91.70 mmol/L↓；血常规示WBC 3.73*10⁹/L↓，RBC 2.31*10¹²/L↓，HGB 72g/L↓，PLT 8*10⁹/L ↓  NEUT%78.2%↑，LYMPH 16.4%↓；呕吐物潜血阳性；考虑患者肾功能衰竭尿毒症，酸中毒，高钾血症，贫血，血小板减少症，上消化道出血可能，立即给予口服碳酸氢钠片1g po tid，包醛氧淀粉胶囊0.625g po tid，碳酸氢钠注射液，50%葡萄糖，5%葡萄糖氯化钠，注射用袢托拉唑钠纠酸降钾降肌酐；输血小板及红细胞悬液，注射促红细胞生成素改善贫血；凝血酶，注射用卡络磺钠止血。5月16日尿量400ml,5月17日复查血生化TP 57.6g/L↓，ALB 30.1g/L↓，K 5.73mmol/L↑，Na 133.80mmo/L↓，CL 93mmol/L↓，Mg 1.16mmol/L↑，P 4.82mmol/L↑，TCO2 18.6 mmol/L↓，UREA 48.2mmol/L↑，BUN 134.96mg/dL↑，CREA 2012.10umol/L↑，UA 999.8umol/L↑，TG 1.86 mmol/L↑，HDL-C 0.66mmol/L↓，VLDL 1.09mmol/L↑，IgG 17.31g/L↑，C3 0.89↓，B-AMY 139.5 U/L↑，SSA (+) ，SSB (+)，ANA核颗粒型+核仁型+胞浆颗粒型1：320（+）。考虑狼疮性肾炎的可能。给予骨化三醇胶丸0.25ug po qd，碳酸钙片0.75g po tid，辛伐他汀20mg po qn等对症治疗，同时考虑患者少尿及高血肌酐对胃肠道的影响，于5月17日临时插管行血液透析辅助治疗，并禁食水，给予静脉氨基酸等营养支持。5月19、20、21日连续三天行甲泼尼龙琥珀酸钠0.5g冲击治疗，并激素冲击后足量治疗，同时于5月25日行环磷酰胺0.6g冲击治疗一次，后血小板计数上升。6月7日Fe 9.4 umol/L↓，又持续给予铁剂，中药治以解毒化浊，活血祛湿，健脾益肾。其后患者脱离透析，胃肠道症状好转，6月13日患者便常规潜血（-）。6月22日患者HGB 83g/L↓，TP 44.90g/L↓，ALB26.40g/L↓，CREA 110.20umol/L↑，UA378.10umol/L↑，血小板计数正常，凝血功能正常，水、电解质基本正常，酸中毒纠正。张昱主任于6月24日在B 超引导下为患者行肾穿刺活检术。肾穿刺结果：新月体性狼疮性肾炎（Ⅳ-G-A/C），即LN Ⅳ期，活动性和慢性病变，弥漫性球性增生和硬化性LN 。6月28日环磷酰胺0.8g二次冲击治疗。7月5日生化示TP 41.00g/L↓，ALB25.90g/L↓，CREA 68.60umol/L，血小板计数正常，凝血功能正常，水、电解质正常，无酸中毒。患者一般状况明显好转，无呕吐，尿量1500ml，7月6日出院，门诊继续相关治疗。

讨论：

1.  肾病综合征（NS）：

    肾病综合征定义：尿蛋白≥3.5g/d，或3.5g/(1.73m²?24h)。常伴有低蛋白血症（≤30g/L）、水肿、高脂血症。肾病综合征是肾小球疾病的常见表现。其主要并发症为感染，血栓、栓塞性并发症，营养不良，肾损伤。本例患者入院时尿液分析尿蛋白4+，尿潜血5+； 24h尿蛋白定量6.6g/d，伴有双下肢水肿，诊断为肾病综合征是成立的。经完善相关检查发现，患者血白蛋白减低，IgG减少，血脂升高，肾功能损伤严重，为避免并发症的发生，对症治疗的同时给予相关预防性治疗。

    本例患者虽然入院诊断为肾病综合征，但肾病综合征需区分原发性肾病综合征和继发性肾病综合征。随着治疗检查的深入以及肾穿刺诊断，本例患者为狼疮性肾炎（LN），表现为肾病综合征，属继发性肾病综合征。

2.  系统性红斑狼疮（SLE）及狼疮性肾炎（LN）：

    系统系红斑狼疮（SLE）是一种多因素参与的（遗传、性激素、环境、感染、药物、食物、遗传背景等）系统性自身免疫性疾病，多发病于育龄女性。患者突出表现有多种自身抗体并通过免疫复合物等途径造成多系统受累。狼疮肾炎(LN)是系统系红斑狼疮严重的并发症，病理改变多种多样，临床上可为血尿和（或）蛋白尿、肾病综合征、急性或慢性肾衰竭。SLE肾活检的肾受累率几乎为100%，有临床肾损害者占45%~85%。

    根据1997年美国风湿病学学会（ARC）修订的SLE分类诊断标准，符合颊部红斑、盘状红斑、光过敏、口腔溃疡、关节炎、浆膜炎、肾脏病变、神经系统异常、血液系统异常、免疫学异常、抗核抗体滴度异常中的四项或以上者即可诊断为SLE。本例患者血IgG升高， SSA (+)、SSB (+) 、ANA (+) ，补体C3下降，伴肾脏、血液系统严重损伤，虽然ds-DNA（-）、sm（-），Anti-ACL(-)，患者病程中未出现光过敏、蝴蝶斑、脱发、关节痛，仍高度怀疑SLE/LN的可能性。

    治疗后期对该患者进行的超声引导下肾穿刺活检术后，肾脏组织病理回报提示：光镜：肾穿刺组织可见12个肾小球，肾小球系膜细胞及基质轻到中度弥漫增生，伴嗜复红蛋白沉积；其中1个球性硬化，1个球囊粘连形成，7个细胞纤维性，2个小细胞纤维性新月体形成，肾小管上皮细胞多灶状及片状萎缩，肾间质多灶状及片状淋巴及单核细胞浸润伴纤维化，小动脉管壁增厚。免疫荧光：可见8个肾小球，IgA(++)，IgG(+)，IgM(++)，C1q(++)，C3(++)，FRA(++)沿系膜区及毛细血管袢呈团块样及颗粒样沉积。肾穿刺结果符合新月体性狼疮性肾炎（Ⅳ-G-A/C），即LN Ⅳ期，活动性和慢性病变，弥漫性球性增生和硬化性LN。这与肾穿刺前对疾病的评估和治疗是一致的，这也说明对于LN，在未明确肾脏病理诊断时，临床其他指标对于诊断LN至关重要。结合肾穿刺前甲泼尼龙琥珀酸钠0.5g连续冲击治疗三天及后续40mg持续静脉输入，以及环磷酰胺0.6g冲击治疗一次对生化指标的影响，说明本例患者治疗用药上是成功的。

3.  肾衰竭（RF）:

    肾衰竭（RF）分为急性肾衰竭（ARF）和慢性肾衰竭（CRF）。ARF是由各种原因引起的肾功能在短时间内突然下降而出现的临床综合征。肾功能下降可以发生在原来无肾损害的患者，也可发生在慢性肾脏病（CKD）者。肾小球率过滤（GFR）下降同时表现有氮质废物血肌酐和尿素氮滞留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。50%患者有少尿表现。其病因分肾前性，肾性，肾后性。CRF是CKD进行性进展，引起肾单位和肾功能不可逆地丧失，导致以代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征的临床综合征，常进展为终末期肾衰竭（ESRD）。其病因分为原发性肾病和继发性肾病。

    本例患者入院检查发现血肌酐1773.65umol/L，血钾6.40mmol/L，伴代谢性酸中毒及水、电解质紊乱。入院两天后复查血肌酐2012.10umol/L，伴少尿症状加重。该患者2010年2月出现眼睑浮肿，至本次入院，不足3个月，考虑患者2010年2月之前就可能出现的肾脏损害，并不能完全排除CRF的可能。但血肌酐1773.65umol/L的患者，临床症状并不明显，且肌酐涨势迅猛，生化各项检查也短期内有恶化趋势，同时患者少尿加重，又不能不让人考虑急进性肾炎造成急性肾衰的可能。

    治疗中免疫学检查的结果及临床均提示LN的高度可疑性。活动期LN是具备造成患者现状的能力的。针对氮质潴留，水、电解质平衡紊乱，少尿，对患者进行了血液透析治疗，结合激素等免疫抑制剂的治疗发现，患者肌酐下降明显，电解质逐渐恢复平衡，患者尿量逐渐恢复。后期肾穿刺明确诊断为新月体性LN，说明前期对疾病的判断治疗是正确的，患者新月体性LN，表现为肾病综合征，伴急性肾功能衰竭。应该指出的是，本例患者入院前长期间断性呕吐腹泻，也是造成肾前性急性肾衰的可能原因之一，但综合考虑，呕吐腹泻作为独立因素参与急性肾衰形成加重的可能性并不高，其长期的呕吐腹泻极有可能是新月体性LN造成急性肾衰后的胃肠道表现。

4.    相关症状：

    患者入院后持续出现腹痛、恶心呕吐，不能进食水，同时生化结果示患者血清淀粉酶，脂肪酶均升高，但腹平片及B超示未见异常，考虑可能的原因有：1、尿毒症毒素在体内蓄积，损伤胰腺；2、系统性红斑狼疮伴发胰腺损伤；3、尿毒症毒素刺激胃粘膜本身出现的恶心呕吐。

    患者红细胞计数下降，血小板计数下降，贫血，考虑可能的原因：消化道出血，月经持续点滴不净，肾功能衰竭尿毒症造成的肾性贫血，缺铁性贫血。

5.    治疗心得：

    患者入院至出院历时两月，其间经过了对症治疗，紧急透析，免疫抑制剂冲击治疗、维持治疗，肾脏穿刺诊断等过程。通过本例治疗，心得如下：对于年轻肾脏病患者伴有胃肠道症状、血液系统症状的，因高度警惕肾脏病恶化的可能，及时完善相关检查；对于未明确病理诊断的肾脏病，积极的诊断性治疗是必要的；对于病情危急的患者，应采取尽可能多的手段治疗，从疾病本身，患者心理上给予多方面的帮助。（肾病专业研究生王允亮整理，张昱主任医师指导）