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医院:
中国中医科学院西苑医院
科室:
肾病科
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- 解读美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南
- 作者:张昱|发布时间:2010-03-29|浏览量:2546次
目前,全球估计有1.71亿糖尿病患者,到2030年患者总数可能翻倍,在糖尿病患者中肾脏病的发病率为6.5%一42%。但是在诊治糖尿病并发慢性肾脏病患者时,肾内科和内分泌科医师往往只侧重各自的专科情况,缺乏统一的认识而导致诊治的延误。鉴此,美国肾脏病基金会制定了糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南,发表在《美国肾脏病杂志》2007年2月增刊上。指南制定委员会主席由Robert G.Nelson和Katherine R.Tuttle两位专家共同担任。该指南统一了肾脏病和糖尿病领域的认识,是第1个针对糖尿病并发慢性肾脏病患者的指南,强调了慢性肾脏病患者的血糖控制和糖尿病一般治疗,增加了血压、血脂和营养领域的最新研究结果,且提出了特殊人群,如孕妇、儿童等的临床实践指南。中国中医科学院西苑医院肾病科张昱 一、糖尿病肾脏病的筛查和诊断糖尿病并发慢性肾脏病不仅仅包括糖尿病肾病,还包括其它原因引起的慢性肾脏病。在诊断还不明确时,对糖尿病并发慢性肾脏病患者的评估应该包括肾脏病的病因诊断。 2.ACR增高时应排除尿路感染,并在接下来3?6个月收集2次晨尿标本重复检测。微量白蛋白尿ACR为30?300 mg/g,大量白蛋白尿ACR>300 mg/g,3次标本检测结果有2次达到标准则可确诊。工作组推荐晨尿为最佳检测标本。影响尿白蛋白的因素很多:代谢紊乱(酮症、高血糖)和血流动力学因素(体育运动、蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染)等,因此多数学者推荐以3次检测结果作为确诊依据,且尿样均应取自晨尿。微量白蛋白尿筛查流程见图1。 3.糖尿病肾病的诊断:大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病视网膜病变,或1型糖尿病病程超过10年且出现微量白蛋白尿时大多可诊断为糖尿病肾病。但出现以下情况时应考虑并发其他慢性肾脏病:(1)无糖尿病视网膜病变;(2)GFR很低或迅速降低;(3)蛋白尿急剧增多或肾病综合征;(4)顽固性高血压;(5)尿沉渣活动表现;(6)其它系统性疾病的症状或体征;(7)ACEI或ARB开始治疗后2?3个月内GFR下降超过3O% 。 二、糖尿病并发慢性肾脏病患者的血糖控制及一般治疗 三、糖尿病并发慢性肾脏病患者的血压控制 1.有高血压的糖尿病和CKD1?4期患者应使用ACEI或ARB治疗,同时联合利尿剂可增强其疗效。ACEI和ARB类药物可通过减少尿蛋白排泄延缓肾脏病进程。大量研究提示ACEI或ARB能延缓微量白蛋白尿患者的肾脏病进程,其效果优于其它降压药物,但缺乏直接对比ACEI和ARB的研究,且多数研究随访时间不够,还有待于长期预后研究的进一步证实。CSG卡托普利试验证实,ACEI用于1型糖尿病大量白蛋白尿患者可有效降低白蛋白尿,减慢GFR下降速度和肾衰竭的发生;IDNT和RENAAL等试验对2型糖尿病大量白蛋白尿患者的研究证实,ARB可减慢GFR下降速度和肾衰竭的发生。以上研究中有60% 90%的患者合用了利尿剂,分析结果提示利尿剂可增强ACEI或ARB的降压作用,有助于患者的血压达标。 四、糖尿病并发慢性肾脏病患者的血脂调节 除了临床实践指南,工作组还提出了一些循证医学证据不足,有待于进一步研究证实的临床实践推荐。 一、血压正常的糖尿病患者的白蛋白尿治疗 二、糖尿病和慢性肾脏病的多途径干预治疗 1.糖尿病肾病的筛查和诊断指标:(1)GFR:需研究更可靠的肌酐检测方法,修正和简化GFR公式、观察新的GFR指标如半胱氨酸蛋白酶抑制剂C的作用;(2)白蛋白尿:进一步研究小便标本收集和处理方法、ACR正常值的性别差异。 总之,美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南不仅是肾脏病科专科医师临床实践的重要依据,也是内科医师、心血管科医师、糖尿病专科医师、家庭医师、儿科医师的有益参考资料,可能给数以千万计的患者带来益处。但是我们必须明确指南仅仅是实践的总结,而不是临床实践的标准或强行规定。在应用过程中还需要考虑我国的实际国情参照使用 |
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