狼疮性肾炎的临床特点及中西医治疗

系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及多系统多器官的，具有多种自身抗体的自身免疫性疾病。好发于女性，男女之比为1：7～ 9，发病高峰年龄为15～35岁。肾损害是系统性红斑狼疮的主要临床表现之一，称为狼疮性肾炎（LN），其发生率报告不一。据国内大多数医家的经验，在确诊为系统性红斑狼疮，约70％有明显的肾损害。如果系统性红斑狼疮作肾活检，用光镜检查，其肾损害达90％。如果加上免疫荧光及电镜检查，差不多全部都有肾小球损害。有些病人可以肾外表现为主，而仅有轻度肾损害。这种病人发生肾衰者较少。另一些病人则以肾损害为主要表现，例如可表现为肾病综合征，而肾外表现不明显，容易误诊为原发性肾小球疾病。中国中医科学院西苑医院肾病科张昱

一、临床特点

1．全身表现  大部分狼疮性肾炎的患者（约80％以上）均起病于全身系统性红斑狼疮病变之后1～3年以内。少数患者则以肾脏受累为其首发临床表现，甚至有关狼疮的血液学检查亦为阴性。个别患者出现狼疮性肾炎后15年始有全身系统受累的表现。狼疮性肾炎全身表现以发热、关节炎和皮损最为常见。伴随受累的系统有肝脏、心脏、中枢神经系统及造血器官、多发性浆膜炎等。有人观察到系统性红斑狼疮累及肾脏时，常伴脱发、口腔溃疡，而关节炎出发生率较无肾脏受累者为低。

    2．尿液检查  尿液成分变化是狼疮性肾炎重要的实验室证据，其变化多样，从单纯蛋白尿到重度蛋白尿伴明显肾炎样尿改变，如血尿、白细胞尿、红细胞管型尿等。

    3．血象  约80％的患者有中等度贫血（正细胞正色素性贫血，偶呈溶血性贫血），血小板减少，约1/4患者全血细胞减少。

    4．血沉  90％以上患者血沉明显增快。

    5．血浆蛋白改变  血浆白蛋白降低，可能与尿中蛋白丢失及肝脏合成能力下降有关。球蛋白显著增高，电泳呈γ-球蛋白明显增高。一些患者类风湿因子阳性；或呈混合性多株IgG/IgM冷球蛋白血症，均是免疫球蛋白增高的表现。

    6．免疫检查  血清中出现多种自身抗体，在未经治疗的活动性LN病人，可见：①抗核抗体阳性，其敏感性大于90%，特异性为70%，为良好的筛选试验。②抗双链DNA抗体（ds-DNA抗体）阳性，其特异性高达96%，但阳性率在未经治疗的活动性SLE病人中只占70%，对狼疮活动性判断有较大价值。③抗-Sm抗体阳性率约42％，但特异性很强。抗-Sm抗体与疾病活动程度相关，常伴内脏病变发生率高以及皮肤损害严重。抗-Sm抗体属标记性抗体，不随治疗而消失，可作为回顾性诊断指标。

    7．狼疮细胞  多数病人狼疮细胞为阳性。

    8．补体  血清总补体及C₃、C_lq、C₄、C₂均明显下降，呈现低补体血症。

    9．纤维蛋白降解产物  血及尿中纤维蛋白降解产物增高。

二、诊断要点

    系统性红斑狼疮的诊断目前国际上普通采用美国风湿病学会 (ARA)1982年修订的诊断标准，即符合以下11项中4项或4项以上即可诊断为系统性红斑狼疮：①颧部蝶形红斑；②盘状红斑；③光敏感；④口腔溃疡(常为无痛性)；⑤多发性关节炎(关节肿、痛)；⑥浆膜炎、胸膜炎和(或)心包炎；⑦肾损害(蛋白尿>50mg/d或细胞管型)；：⑧神经系统损害(癫痫或精神病)；⑨血液系统异常 (溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少及血小板减少)；⑩免疫学异常，LE细胞、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性；⑩ANA阳性。本标准的敏感性和特异性均达 96％。

    我国1992年风湿病学术会议关于系统性红斑狼疮的诊断标准是：①蝶形红斑或盘状红斑；②光敏感；③口腔馈疡；④非畸形关节炎或关节痛；⑤浆膜炎(胸膜炎或心包炎)；⑥肾炎(蛋白尿或管型尿或血尿)；⑦神经系统损伤(抽搐或精神症状)；⑧血象异常(白细胞质胞〈4X109/L或血小板<80 000/ml或溶血性贫血)；⑨LE细胞或抗d3-DNA抗体阳性；⑩抗SM抗体阳性；④ANA阳性；⑩狼疮带试验阳性；@C₃补体低于正常。以上13项中符合4项者即可确诊。在有条件的单位，特别是对一些早期不典型病例，可有这一标准，此标准的敏感性为97.5％，特异性为93.6％。

已确诊为系统性红斑狼疮时，如有尿液异常，结合高血压、水肿等临床肾损害表现和肾功能减退的实验室证据，即可成立狼疮性肾炎的诊断。肾穿刺活检可以明确病理类型和与其它原因所致的肾炎鉴别，对无肾脏表现的狼疮性肾炎可以早期诊断。

三、西医治疗

    1．一般治疗 

在患病后及治疗期间，应避免诱发SLE肾炎活动的因素，如日晒、药物（青霉素、磺胺、避孕药等），预防接种等；重视及早治疗，积极、早期治疗，不但可取得较好的疗效，且可改善本病的预后。

2．免疫治疗

（1）肾上腺皮质激素  一般选用强的松。首始治疗阶段，成人1mg/kg/d，晨起顿服，直至8周后开始减量，每周减10%，直到小剂量（隔日晨服1mg/kg）时改隔日晨顿服，按具体情况，考虑维持治疗一段时间，逐渐减至维持量（隔日0.4mg/kg），长期服用。严重者今年有人提倡冲击疗法，即用甲基强的松1g/d，加入5%葡萄糖生理盐水250ml中滴注，每天1次，连续3天，然后口服标准疗程强的松。亦可定期反复使用此冲击疗法，并在间歇期使用小剂量强的松。

（2）细胞毒药物   常用环磷酰胺、硫唑嘌呤。本类药物与激素联合用药，可减少激素用量，缩短疗程，减少激素的副作用；且对病情较重，单用激素无效时，联合使用本类药物可使病情缓解。近年对环磷酰胺的使用方法推荐冲击疗法，即在上述标准激素疗程的同时，加用环磷酰胺冲击治疗，即首始阶段环磷酰胺8～12mg/kg，加入生理盐水100ml中滴注，时间不少于1小时，连续2天，并嘱咐患者多饮水、多排尿。以后每2周冲击1次，累计总剂量达到150mg/kg以后，每3个月冲击一次，连续两天，直到SLE肾炎经冲击治疗后稳定1～2年，可考虑停止环磷酰胺冲击疗法。

（3）血浆置换疗法   其目的在于清除血浆中抗原、抗体、免疫复合物及其他异常蛋白，消除炎症介质，并改善网状内皮系统的吞噬功能，从而控制病变的活动。可用于联合治疗、冲击治疗不能控制的弥漫性增殖性狼疮肾炎的活动期，肾功能急剧恶化时。

（4）透析及肾移植   用于SLE肾炎所致的不可逆的尿毒症患者。

四、中医治疗

（一）辨证论治

1. 热毒炽盛证 

临床表现为高热不解或有低热，面颊部红斑，或周身发出皮疹，肢体浮肿，关节酸痛，心悸，甚则神昏谵语，或吐血，衄血，皮肤瘀斑，口干便秘，舌红，苔黄腻，脉细滑数。治以清热解毒，凉血止血法，方以犀角地黄汤加减（水牛角，生地，玄参，丹皮，紫草，赤芍、白花蛇舌草，大黄，青蒿）。方中水牛角凉血解毒；热盛伤阴，不滋其阴则火不熄，故用生地、玄参清热凉血滋阴，并助水牛角清解血分热毒；赤芍、丹皮、紫草凉血止血；白花蛇舌草、大黄、青蒿清热解毒。尿血者，加白茅根，大小蓟，槐花；发斑者，加青黛；热甚神昏者，配合柴雪丹或安宫牛黄丸。

2. 肝肾阴虚证 

临床表现为两目干涩，手足心热，口干咽燥，发脱齿摇，腰膝酸软或疼痛，大便干结，或长期低热盗汗，舌红少苔；或见尿赤，尿热或血尿；或头晕耳鸣，脉细数。治以滋养肝肾，养阴清热法。方以杞菊地黄汤加减（枸杞，杭菊花，生地，山药，山茱萸，知母，女贞子，银花，炙甘草）。方中枸杞、生地、山药、山茱萸滋养肝肾；杭菊花疏风清热明目；知母、女贞子、银花养阴清热；炙甘草调和诸药。尿热、血尿者，加白茅根，马鞭草，侧柏叶；头晕耳鸣者，加僵蚕，天麻。

3. 脾肾亏损证

临床表现为周身浮肿，面色苍白，腰膝酸软无力，足跟痛，耳鸣，腹泻，腹胀，纳呆，肢端冷，舌淡胖，边有齿印，质黯，脉沉细。治以温补脾肾，调气活血法。方以济生肾气丸加减（生地，熟地，仙灵脾，制附片，党参，黄芪，黄精，白术，茯苓，山药，薏苡仁，泽泻，炙甘草）。方中生熟地、仙灵脾、附片温补肾气；党参、黄芪、黄精、白术、茯苓、山药健脾补气；薏苡仁、泽泻利水消肿；炙甘草调和诸药。偏脾阳虚者，加高良姜，草果仁，木香；偏肾阳虚者，加巴戟天，菟丝子，牛膝。

4. 气虚血瘀证 

临床表现为眩晕神疲乏力，口咽干燥，面色灰滞，皮下瘀点，腰酸脱发，胃纳欠佳，舌偏红有紫斑，苔薄白，脉细。治以益气养阴，活血化瘀法。生脉散合桃红四物汤加减（党参，麦冬，五味子，女贞子，黄芪，山茱萸，何首乌，石斛，当归，丹参，川芎，益母草）。方中党参、麦冬、五味子、女贞子、黄芪补益气阴；山茱萸、何首乌、石斛、玄参滋养阴津；当归、丹参、川芎、益母草活血化瘀通络。夹痰浊者，加法半夏，橘红，竹茹；水肿者，加车前子，冬瓜皮；湿热者，加黄芩，滑石。

五、生活调养

1. 生活习惯

狼疮肾炎患者应摄取足够的营养，如蛋白质、维生素、矿物质，以清淡为宜。水份、盐份宜作适度限制。避免大量的烟、酒或剌激性食物。骨质疏松可以使用维生素D。运动可以促进血液循环，增进心肺功能，保持肌肉、骨骼的韧性，对任何人都有助益，狼疮病人自不例外(散步、气功)不要过度疲劳，但关节发炎则不适宜活动。同时要避免日晒。狼疮病人对阳光敏感，是紫外线的β波长所造成的，应尽量避免日照。切忌自行停激素或免疫抑制剂。

2. 饮食调适

狼疮性肾炎患者不应食用或少食用具有增强光敏感作用的食物，如无花果、紫云英、油菜、黄泥螺以及芹菜等，如食用后应避免阳光照射。磨菇、香菇等蕈类和某些食物染料及烟草也会有诱发系统性红斑狼疮的潜在作用，也尽量不要食用或少食用。有肾脏损害的系统性红斑狼疮患者常有大量蛋白质从尿中丢失，会引起低蛋白血症，因此必须补充足够的优质蛋白，可多饮牛奶，多吃豆制品、鸡蛋、瘦肉、鱼类等富含蛋白质的食物。系统性红斑狼疮患者活动少，消化功能差，宜吃清淡易消化的食物，不宜食用含脂肪较多的油腻食物。而且系统性红斑狼疮患者长期服用糖皮质激素，易引起类固醇性糖尿病及柯兴综合征，故要适当控制饭量，少吃含糖量高的食物。再者应用皮质激素或有肾脏损害的患者易导致水、钠潴留，引起水肿，故要低盐饮食。同时还要积极防止糖皮质激素造成的骨质疏松；多食富含维生素的蔬菜和水果。