蛋白尿的病因与诊断

一、蛋白尿的定义
  蛋白尿是多种原因引起的以尿中蛋白增加为主的临床表现。
  蛋白尿是肾脏疾病最常见表现，健康成人尿中排出蛋白总量<150mg/24h。青少年可略高，其上限为300mg/24h。
二、蛋白尿的临床分型
一过性蛋白尿  是指尿蛋白定量超过正常水平，但并非每次尿检均异常。常有以下两种情况：中国中医科学院西苑医院肾病科张昱
           直立性蛋白尿：2%?5%青年中出现，尿蛋白定量一般不超过1g/24h。
           功能性蛋白尿：多由运动、发热、寒冷、交感神经兴奋等因素引起，诱因去除后可消失。
持续性蛋白尿  反复检查尿液均有较多蛋白存在。这类蛋白尿具有病理意义。
三、蛋白尿的诊断
定性检查
     尿常规（尿液分析）检查尿蛋白定性试验阳性+ ? ++++。
     最好是晨尿，晨尿溶质含量高，且可排除体位性蛋白尿。  
     定性检查只是筛选检查，不作为准确的尿蛋白含量指标。
24小时尿定量检查
    比较准确反映每天排泄的蛋白量。通过定量可将蛋白尿分为：
    轻度蛋白尿<1g/24h
    中度蛋白尿<1-3.5g/24h
    重度蛋白尿>3.5g/24h
特殊蛋白检查
    微量白蛋白：其含量的变化可用于发现早期的肾脏损害，如糖尿病肾病、高血压肾脏损害。
    β2微球蛋白：血清和尿中β2微球蛋白反映早期肾小球和肾小管功能变化。
    本周氏蛋白：多发性骨髓瘤肾损害。
注意结合病史：如水肿，高血压病，糖尿病，痛风，过敏性紫癜，损伤肾脏药物使用等等。
      泡沫尿：蛋白尿时一般都会排泡沫尿。并且这种泡沫尿的特征往往是尿液表面漂浮着一层细小的泡沫，久久不消失。小便中含有有机物质（葡萄糖）和无机物质（矿物盐）时排出的泡沫较大，并且很快就消失。
      鉴别方法：取一个干净小瓶装约20ml尿液，用手来回振荡，如尿液表面出现细小而久不消散的泡沫，为可疑蛋白尿，应去医 院进一步检查。当然，如果出现泡沫尿又伴有浮肿、高血压，或者血压高、多尿、多食、口干渴等症状时，最好到医 院检查，以确定是否为真性蛋白尿，以免延误病情。
四、蛋白尿的危害
   蛋白质是构成人体的重要物质，参与机体修复，能量物质代谢，运动，免疫等多种活动。如果过度损失蛋白质的话，人体的机构就无法正常运行，出现各种临床症状（如水肿，乏力），进一步影响心肺肝肾的功能，出现各大系统功能减缓甚至停滞，直到死亡。出现蛋白尿，不仅是各种病理因素致病的一种体现，更是机体功能受损加重的原因，甚至导致新的病理结果的产生。
1、营养蛋白的流失
     蛋白尿的发生造成营养蛋白的大量流失，形成低蛋白血症，增加营养不良、小儿生长发育迟缓、机体免疫力低下、感染的风险。
2、肾小球、小管损伤
     蛋白尿对肾小球、肾小管等都会造成损害。蛋白及脂质的沉积会导致各系膜基质合成增加，诱发肾小球硬化。

3、诱发肾脏纤维化
     蛋白尿出现时，重吸收所需能量增加，使小管细胞缺氧，容易促使小管细胞损伤并形成炎症和疤痕，肾脏萎缩，从而参与诱导纤维化过程，最终造成肾功能衰竭。

五、蛋白尿的常见病因
     原发性肾小球疾病
           临床分类：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾   炎、隐匿性肾小球肾炎、急进性肾小球炎、肾病综合征。
           肾脏病理分类：微小病变、系膜增生性肾炎、IgA肾病、膜性肾病、局灶节段性硬化、膜增殖性肾炎等。
     继发性肾小球疾病
           过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾损害等等。
1、急性肾小球炎
       多见于儿童，男多于女，上呼吸道感染后常有1?3周潜伏期，皮肤感染者潜伏期较长，为3-6周。本病起病急，病情轻重不一，除有乏力、食欲减退、恶心、腰部钝痛外，主要临床表现有以下症状。
       水肿  可轻可重，从面部、眼睑轻度水肿到全身水肿，甚至发生腹（胸）水。
       高血压  约70％患者在发病第一周内即有高血压，多由于水钠潴留所致。可见轻、中度高血压。
       尿检异常：几乎全部患者都有蛋白尿，多数为+～+++，约75%的患者尿蛋白，约不到20%的患者每日尿蛋白超过。50％患者可发生少尿和氮质血症，仅有极少数严重的急性肾炎才会出现急性肾衰。
       并发症 ：心力衰竭、高血压脑病 、急性肾功能衰竭及继发感染等。
2、急进性肾炎
      起病急骤，发展迅速很快出现少尿甚至无尿。
      有血尿、蛋白尿、管型尿。100％的病例有血尿，尿常规检查可见大量红细胞或肉眼血尿。部分病人因大量蛋白尿而导致肾病综合征。
      可有浮肿，高血压常较轻。
      常有迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症。
      肾功能迅速恶化，在几周到几个月内发生尿毒症。
      发病前无慢性肾脏病病史。
      免疫学检查，Ⅰ型患者血清抗基底膜（GBM）抗体阳性（阳性率70%-95%），Ⅱ型患者血清循环免疫复合物及冷球蛋白常呈阳性，伴血清补体降低，Ⅲ型由微血管炎引起者血清ANCA阳性。
3、隐匿性肾炎
      起病隐匿，无水肿，高血压等肾炎症状，肾功能亦无损害，其主要表现为尿的异常。
      持续性蛋白尿    尿蛋白+～++，多数在每日1g以下，尿可有少量红细胞，这种尿改变可持续多月以至多年而不出现其他临床症状。
      持续性蛋白尿和血尿   患者除有持续性蛋白尿外，尿中红细胞较多，亦易在诱因影响下血尿加重。部分病例偶可出现轻度水肿和短暂性血压升高，但诱因过后，又可恢复到原来的隐匿状态。这一类型的预后一般较差，较容易缓慢发展至肾功能不全。
4、慢性肾小球肾炎
      起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。随着病情的发展，可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况出现。
      可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一种 （如血尿或蛋白尿）或数种。临床表现多种多样，有时可伴有肾病综合征或重度高血压。
      病程中可有肾炎急性发作，常因感染（如呼吸道感染）诱发，发作时有时类似急性肾炎之表现。有些病例可自动缓解，有些病例出现病情加重。
5、肾病综合征
    临床上凡具有表现即可诊断为肾病综合征：
        大量蛋白尿(>3.5g/24h)、
        低白蛋白血症 (<30g/L)
        水肿
        高脂血症
     前二者需必备。
6、过敏性紫癜性肾炎
     肾外表现  过敏性紫癜的皮疹，发生在四肢远端、臀部及下腹部，加压不退色，为出血性斑点，稍高于皮肤表面，可有痒感，1～2周逐渐消退，常可分批出现。几乎全部患者均有此损害。常出现在上呼吸道感染，药物、食物过敏。可关节肿痛、腹痛，可合并黑便、稀便。
     肾脏表现  最常见的临床表现为镜下血尿或间断肉眼血尿。儿童患者出现肉眼血尿的较成人为多。出现血尿的同时可有蛋白尿，少数患者可表现为肾病综合征。
7、狼疮性肾炎
      全身表现  大部分狼疮性肾炎的患均起病于全身系统性红斑狼疮病变之后1～3年以内。少数患者则以肾脏受累为其首发临床表现。狼疮性肾炎全身表现以蝶形或盘状红斑、发热、关节炎最为常见。伴随受累的系统有肝脏、心脏、中枢神经系统及造血器官损害、多发性浆膜炎等，还常伴脱发、口腔溃疡。
       尿液检查  其变化多样，从轻度蛋白尿到重度蛋白尿，也常伴有血尿、白细胞尿、红细胞管型尿等。
       血象  多数患者有中等度贫血，血小板减少。
       免疫检查  血清中一些自身抗体阳性：抗核抗体（ANA）阳性、抗双链DNA抗体（ds-DNA抗体）、抗-Sm抗体
8、乙型肝炎病毒相关性肾炎
      感染乙型肝炎病毒后造成免疫损伤而引起的肾小球病变。
      血尿和蛋白尿  患病儿童多为镜下血尿，肉眼血尿者少见。蛋白尿可呈大量蛋白尿或非肾病综合征性蛋白尿，患者小便泡沫增多。
      水肿  部分患儿和多数成年人患者出现肾病综合征时可出现不同程度的全身性水肿，以眼睑和下肢水肿常见。
      高血压  约45％的患者出现血压增高。20％，为常见病之一。
      肾穿肾组织中有乙肝病毒抗原的沉积(如能发现HBV- DNA或HBeAg提示乙肝病毒在肾组织中复制)。单纯血中HB-sAg阳性，而未作肾活检，虽提示有本病的可能，但可能是同时并存，而不是因果关系。为了避免遗漏诊断，在肾小球肾炎病者中，常规地作HBsAg检查似有必要。
9、糖尿病肾病
       糖尿病肾病的自然史分为5期：
Ⅰ期，肾小球高滤过期。以肾小球滤过率(GFR)增高和肾体积增大为特征。肾脏无明显的组织病理改变。
Ⅱ期，正常白蛋白尿期，又称静息期。此期尿白蛋白排出率(UAE)正常（＜20μg/min或＜30mg/24h)。运动后UAE增加，休息后可恢复。这一期肾小球已出现结构改变，GBM增厚和系膜基质增加。
Ⅲ期，早期糖尿病肾病，又称微量白蛋白尿期。主要表现为UAE持续增高20～200μg/min或30～300mg/24h。这一期病人血压轻度升高，GFR开始下降已普遍可见硬化改变，并已开始出现肾小球荒废。
Ⅳ期，临床糖尿病肾病  其典型特征是：①蛋白尿。UAE＞200μg/min或＞300mg/24h或持续尿蛋白定量＞0.5g/24h。②高血压。③GFR进行性降低。④水肿。与开始仅清晨眼睑浮肿，以后波及全身，与体位关系较大，下肢、会阴、腰背部更易出现。严重水肿多同时伴有低蛋白血症，可表现为多发性浆膜腔积液。其中大量尿蛋白、高血压和水肿为糖尿病肾病“三联征”。
Ⅴ期，终末期肾功能衰竭  氮质血症是本期的开始，是糖尿病肾病尿毒症病人死亡的原因。
10、高血压肾损害
      高血压病易合并心、肾、脑等靶器官的损害，而高血压肾病是高血压病的严重并发症之一。
      许多高血压肾病患者早期并无肾脏损害的临床表现，因此未能引起高度重视，一旦出现临床表现或常规检测发现异常时，肾脏病变已达相当程度。