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- 作者:张昱|发布时间:2009-08-16|浏览量:391次
一、水肿
肾病水肿的临床特点是水肿首先发生在组织松弛部位如眼睑、颜面,晨起明显。然后发展至足踝、下肢,严重时全身浮肿,出现胸水、腹水,甚至皮肤绷裂而渗水。可伴有恶心、呕吐、尿少等。水肿发展比较迅速,其性质为软而易移动的凹陷性浮肿。发生的原因,主要有肾小球滤过率降低而致水、钠潴留,全身毛细血管通透性改变而使体液进入组织间隙,血浆白蛋白降低而引起胶体渗透压降低,有效血容量减少而致继发性醛固酮增多等。中国中医科学院西苑医院肾病科张昱
二、高血压
肾性高血压是最常见的继发性高血压,约占成人高血压的10%。临床上可分为肾实质性高血压和肾血管性高血压两大类,一般以前者为多见。
肾实质性高血压通常由原发和继发性肾小球疾病、慢性肾盂肾炎、肾结石、肾肿瘤以及遗传性、先天性肾脏病等肾实质性损害引起,其发生率与肾小球的功能状态密切相关,尿毒症期高血压的发生率可高达80%以上。
肾血管性高血压由肾动脉本身的病变或受压引起,在儿童多由先天性肾动脉畸形所致,青少年常由肾动脉纤维组织增生、大动脉炎引起,50岁以上的患者,则以肾动脉粥样硬化最常见。本类高血压有以下特点:好发于30岁之前或 50岁以后;高血压急剧恶化;腰腹部疼痛;上腹部或肾区可闻及血管杂音;一般降压药物无效;肾动脉造影可见血管狭窄;血浆肾素活性增高。
三、腰痛
肾绞痛多由肾或输尿管结石、血块、坏死组织阻塞或肾梗塞所致。疼痛突然发作,常向外阴、大腿内侧部位放射,呈阵发性剧烈绞痛,多伴有肉眼或镜下血尿,腹部平片、静脉肾盂造影、B超对尿路结石的诊断有很大帮助。肾梗塞者还伴发热、外周血白细胞增多、血清谷草转氨酶升高等,肾血管造影有助于诊断。
肾脏疾病引起的腰痛,常为肾区钝痛或胀痛,不同的疾病尚有相应的表现。肾小球疾病的腰痛一般比较轻,但IGA肾病的腰痛较明显。急性肾盂肾炎除腰痛感外,还伴尿路刺激征、发热、白细胞尿等。
四、蛋白尿
正常人的尿液中含有微量蛋白,多为小分子量蛋白,其中白蛋白约占30%。24小时尿蛋白总量一般不超过150mg,但剧烈运动或发热后,可出现一过性、轻度蛋白尿,多低于 lg/24h,持续几天后自然消失。
蛋白尿是肾脏疾病常见的临床特征之一,常提示有肾实质的损害。其发生的原因主要是肾小球滤过膜损害、滤过膜静电屏障作用降低而致蛋白通透性增加,肾小管受损而致蛋白的重吸收功能障碍,或血中异常增高的小分子蛋白大量从肾小球滤过,超过了肾小管对它的重吸收能力。
检查蛋白尿的方法很简单,市面上有尿蛋白试纸,只要将试纸浸入晨尿内,即可大致估计尿蛋白的含量,但本方法敏感性较差。留晨尿和24小时尿分别作常规和定量检查,则可以比较准确地判断尿蛋白的含量,临床上有重要的意义,为肾科常规检查项目。根据24小时尿蛋白定量的结果,可分为大量蛋白尿(大于3.5g/d)、中度蛋白尿(1?3.5g/ d)和轻度蛋白尿(小于1g/d)。其中,中度和大量蛋白尿以肾小球疾病为多见,轻度蛋白尿则多见于肾小管、间质病变。
尿蛋白圆盘电泳检查对于判断病变部位、病情的严重程度和疗效的观察有一定的临床意义。低分子蛋白尿(分子量为1~5万道尔顿)提示为肾小管、间质损害,中分子蛋白尿(分子量为5~10万道尔顿)提示为肾小球病变,大分子蛋白尿(分子量为10~100万道尔顿)提示为严重的肾小球损害,混合性蛋白尿(尿中含有大、中、小各种分子量的蛋白尿)提示肾小球、肾小管均有损害,病变广泛而严重。
五、血尿
血尿是泌尿系统疾病常见的临床表现,发病原因十分复杂,有时要鉴别血尿的来源非常困难,而血尿可能是泌尿系统某些疾病惟一的临床表现。因此,应引起足够的重视,进行详细的检查,以便尽快明确诊断,指导治疗。正常人的尿液中可有少量红细胞,新鲜中段尿离心后沉渣镜检,红细胞数0~2/HP,若大于3/HP则称为血尿,提示泌尿系统出血。小量出血呈镜下血尿,出血量超过lmL/L,可呈肉眼血尿。血尿可呈一过性、间断发作或持续存在。
引起血尿的原因很多,常见的有原发性或继发性肾小球疾病,尿路感染、结石、结核、肿瘤、畸形、狭窄、外伤,多囊肾、肾囊肿、肾下垂,男性前列腺肥大、前列腺炎,血液病以及尿路邻近器官病变等。发热、剧烈运动等也可引起一过性的镜下血尿,但多次尿红细胞≥3/HP,或一次> 100/HP,则可能为病理性,应多次复查。此外,要注意排除食物、药物以及月经污染的假性血尿。
鉴别血尿的来源,对于判断原发病和预后转归、指导治疗以及拟采取的进一步诊断检查措施,具有重要的意义。采用位相显微镜来观察尿红细胞形态,是目前鉴别肾小球血尿和非肾小球血尿的主要方法,经实践证明可靠实用,已被临床广泛应用。根据尿红细胞大小是否一致,形态是否相似,细胞内血红蛋白分布是否均匀,将血尿分为均一性(正形)和多形性(畸形)两类。正形红细胞血尿提示血尿是由肾或尿路血管破裂,血液直接进入尿液所致,为非肾小球性损害。畸形红细胞血尿提示红细胞通过肾单位进入尿液,为肾实质病变。一份新鲜尿沉渣标本中,位相显微镜检查红细胞总数>8X106/L,且畸形红细胞比率>80%,则为肾小球性血尿,其诊断肾小球疾病的特异性可达80%;畸形红细胞比率<20%,则为非肾小球性血尿;畸形红细胞比率为 40%~60%,则为混合性血尿。尿红细胞畸形的机理尚不太清楚,可能与肾小球基底膜损伤、肾小管渗透压改变、pH值等因素有关。值得一提的是,血尿患者作一次的尿红细胞位相检查是不足够的,应进行多次检查,必要时配合其他检查方法。
尿三杯试验对于鉴别上尿路和下尿路血尿有一定意义。在患者持续排尿过程中,用3只玻璃杯分别收集初、中、末各段尿液,其中,第1杯10mL,第3杯20mL,其余的排人第2杯中,作肉眼观察及镜检。初段血尿为前尿道病变,终末血尿为膀胱颈、三角区、后尿道、精囊及前列腺病变,全程血尿提示上尿路(肾、输尿管)部位出血。
对于已确诊为肾小球血尿的患者,可根据需要作进一步的检查,如血清ANA、ds-DNA、补体等。肾活检对于一些病人的病因诊断可能具有重要价值,特别对于IgA肾病、遗传性肾炎、薄基底膜肾病、乙肝病毒相关性肾炎等的确诊起决定性作用。
对于非肾小球血尿患者,需进一步检查以确定血尿的病因。常用的有腹部平片、静脉肾孟造影、B型超声波检查、 CT、MRI、肾血管造影、膀胱镜等。腹部平片对于发现泌尿系结石以及了解肾脏的形态、大小、位置等非常有帮助,应列为常规检查项目。B超对于肾及膀胱结石、肾肿块、肾囊肿、肾积水等,有重要价值,特别对肾功能损害的患者尤为适用,也应作为常规检查项目。静脉肾盂造影对于尿路梗阻 (特别是小结石)者,有较大的诊断意义,但由于造影剂有肾毒性,故不适用于明显肾功能不全的病人。CT和MBI在发现肾脏小肿瘤以及肾血管病变方面,比其他检查方法优越,而且可不用造影剂,对肾功能不全者仍可应用。肾血管造影对肾脏占位性病变和肾血管病变的诊断有一定的意义。膀胱镜检查对于了解下尿路的异物、肿瘤、炎症、畸形等有极高的诊断价值,但由于属于创伤性检查,不但引起病人的痛苦,而且可能导致尿路感染。因此,不能将其作为常规检查项目。
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