早期经验性抗真菌治疗策略

20008年5月主会场首日会议中,美国霍普金斯大学医学院癌症研究所胸科系Rex Yung教授结合临床病例和循证证据及指南,分析了对免疫低下患者的早期经验性抗真菌治疗策略。北京协和医院感染科马小军教授进行了现场翻译。现将其演讲主要内容整理如下。解放军总医院第一附属医院皮肤科邹先彪

真菌感染现状

近年来,真菌感染已成为越来越严重的临床问题。1979年-2000年美国脓毒症流行病学调查资料显示,真菌感染病例数逐年上升,其归因致死率一直维持在较高水平(近40%)。致病菌中,念珠菌最常见,但其菌种分布发生了变化,非白色念珠菌(光滑念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌)感染比例增加。在免疫缺陷人群中,曲霉菌所致感染也不断增加。

TRANSNET数据显示,念珠菌和曲霉菌感染具一定的时间相关性。对于接受造血干细胞移植的患者,移植后早期(<30天)患者易出现中性粒细胞减少,真菌感染以念珠菌为主,而移植50天后,曲霉菌感染比例上升。对于接受实体器官移植的患者,移植后早期(<30天)和中期(30~90天)真菌感染病原念珠菌占绝大多数,而移植后晚期(>90天),曲霉菌感染可能性增加。

面对病原微生物的不断变化,如何早期诊断和治疗真菌感染成为人们关注的热点和难点问题。

早期经验性治疗十分重要

对于真菌感染,早期诊断十分困难。但可以明确的是,慢性疾病状态或肿瘤(C状态)是其重要危险因素。综合分析患者临床情况,对怀疑真菌感染的患者早期进行经验性治疗有重要临床意义。多项研究提示,随治疗延误时间的延长,患者病死率不断增加。

经验性治疗策略

在制定经验性抗真菌治疗策略时,需考虑多种因素,包括培养结果、患者用药史(如近期使用抗真菌药,治疗需考虑换用另一类抗真菌药)、现用药情况(分析联合用药情况)、脏器功能、是否存在局部感染症状和体征等。而且,所有这些因素还要与所在医院本身的情况相结合,进行全面分析。

在用药选择上,理想的抗真菌药需具备以下特点:尽可能多地覆盖对人类可能致病的真菌,且对目前出现的耐药菌株有效,用药后不会有新的感染出现,价格便宜、易用、耐受性好,无不良反应等导致的附加损害,药物间相互作用尽量少。当然,提高患者生存率十分重要。

既往50年,两性霉素B一直被视为经验性抗真菌治疗的金标准,但由于其不良反应(尤其是肾损害)带来附加损伤,以及病原菌类型、药敏情况的不断变化,其在经验性抗真菌治疗中的地位已发生变化。2008年IDSA指南指出,对于可疑或确诊的侵袭性真菌感染,两性霉素B及脂质体两性霉素B不作为首选,而更多选用卡泊芬净,也可用氟康唑。对于菌种鉴定未明确的真菌感染,推荐初始使用卡泊芬净。若使用氟康唑,需使用较大剂量。对于中重度感染以及近期接受过三唑类药物治疗(包括预防性治疗)的患者,均首选卡泊芬净。对于氟康唑,是在患者病情较轻,且未使用过三唑类治疗,药敏提示氟康唑有效,以及降阶梯治疗的情况下选用。需提出的是,对于光滑念珠菌和克柔念珠菌感染,不能使用氟康唑治疗。

对于中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗,2008年IDSA指南推荐,首选药物是卡泊芬净或脂质体两性霉素B。氟康唑可在最近未接受三唑类药物治疗,并可能敏感的感染患者中使用,使用剂量较大。伏立康唑则在对病原分析后考虑需抢先治疗时使用。

对于治疗持续时间,足程很关键。对于念珠菌血症,治疗需至少2周以上,直至血培养结果阴性、症状缓解、中性粒细胞减少状况改善。如果症状持续存在,要进行全身检查,关注可疑部位是否发生局部感染,如卵巢、中心静脉置管、细菌性栓子形成和发生心内膜炎等。对于疗效的判断,需考虑很多因素,而现有治疗方案是否与之前方案等效是重要评估指标。

总之,现有证据和指南推荐显示了卡泊芬净在经验性抗真菌治疗中的重要地位,也强调了药物类别转换在治疗中的重要性。此外,经验性治疗中,抗真菌药物联合治疗也是人们正在探索的方向,该领域尚需随机对照研究为方案的选择提供依据。