美国CDC2006年版生殖器尖锐湿疣治疗指南

2006年美国疾病预防与控制中心（CDC）颁布了生殖器尖锐湿疣治疗指南。现将指南刊登如下，以为广大皮肤性病科、妇科和男科医生的临床实践提供参考。

诊断方法解放军总医院第一附属医院皮肤科邹先彪

生殖器尖锐湿疣多为6型或11型人乳头状瘤病毒（HPV）感染所致，诊断中不推荐使用HPV检测试验。

生殖器尖锐湿疣通常呈扁平状、丘疹状或菜花样生长，多生长于生殖器黏膜。生殖器尖锐湿疣可以通过视诊得出诊断，通过活检可以确诊，但活检仅适用于某些特殊情况（如诊断不明确，对标准治疗无反应，治疗期间病情加重，病人免疫状况欠佳，或疣体出现颜色变化、硬结、固定、出血或溃疡等）。肉眼可见的生殖器尖锐湿疣进行常规诊断和治疗时，应用HPV核酸试验进行检测作用不大，而且没有必要。

将3%～5%的醋酸涂在受HPV感染的生殖器黏膜组织上，常常会见到局部变白，此即为醋酸白试验。醋酸白试验并不是 HPV感染的特异性检查，该试验的特异性和敏感性还没有得到认证。因此并不推荐将该试验作为检测HPV感染的常规方法。尽管如此，不少生殖器尖锐湿疣治疗专家已经证实，该试验对诊断生殖器扁平状尖锐湿疣很有帮助。

生殖器尖锐湿疣除可发生在外生殖器（即阴茎、女性外阴、阴囊、会阴及肛门周围皮肤），还可见于子宫颈表面和阴道、尿道、肛门及口腔内。肛门内疣主要见于有肛交史的患者，而肛门周围疣的发生与有无肛交史无关，也可见于无肛交史的男性或女性。除了生殖器以外，6型和11型HPV感染还可发生在眼结膜、鼻腔、口腔和喉，而形成疣。生殖器尖锐湿疣通常无症状，但根据疣体的大小和生长部位的不同，有些生殖器尖锐湿疣也会伴有疼痛、易碎或刺痒。
　　

16、18、31、33和35型HPV偶尔也会引起生殖器尖锐湿疣，但常伴有外生殖器（即女性外阴、阴茎和肛门）鳞状上皮内瘤（即鳞状细胞原位癌、Bowen样丘疹病、凯腊氏增殖性红斑或外生殖器Bowen氏病），有时也会伴发阴道、肛门、宫颈上皮内瘤（CIN）、外生殖器及头颈部位的鳞状细胞癌。患有生殖器尖锐湿疣的病人常常同时感染多种类型HPV。

治疗原则

治疗的主要目的是将能够看到的疣体予以去除。大部分病人经过治疗后都可进入无疣期。如果不进行治疗，生殖器尖锐湿疣或者自行消退，或者保持不变，或者体积增大数量增多。治疗只能减轻但不会根除HPV感染。目前的研究资料显示，现有的治疗方法可以使生殖器尖锐湿疣减轻，但不可能根除。通过治疗能否去除HPV病毒DNA并终止进一步传播目前还不清楚。另外，目前尚无证据证实生殖器尖锐湿疣的存在及其治疗能够导致宫颈癌的发生。

治疗方法的选择

选择何种方法治疗生殖器尖锐湿疣要受到病人的选择、医院的条件和医生的经验等因素的影响。没有一种治疗方法明显优于其他治疗方法，也没有一种方法能够适用于所有患者或所有的生殖器尖锐湿疣。各种自行研发的治疗方法，如经过测试的确可以改善临床效果，就应该受到鼓励。关于治疗是否会对HPV未来的传播产生影响，以及生殖器尖锐湿疣自行消退的可能性，目前尚不明确。一些病人不妨可以选择终止治疗，等待其自行消退。
　　

大部分生殖器尖锐湿疣患者疣体数目<10个，疣体总面积0.5~1.0 cm2。很多治疗方法对这类疣都有效。决定选择何种治疗方法受以下因素的影响：疣体的大小和数量，发病部位，疣体的形态，病人的选择，治疗费用，是否便利，副作用的大小，以及医生的经验等。影响治疗效果的因素主要包括病人自身存在免疫抑制，以及对治疗的顺应性。大部分病人需要一个疗程的治疗，而不是单次治疗。一般来讲，位于潮湿或易擦伤部位的疣应用局部治疗的效果要优于位于干燥部位的疣。
　　

大部分病人生殖器尖锐湿疣患者在治疗后3个月内即可见到效果。经过治疗后如果病情没有实质性改善就应考虑改变治疗方法。对治疗效果和治疗所带来的副作用的评估应贯穿治疗的全过程。
　　

如果治疗得当则并发症很少发生。选择烧蚀方法的病人可能会留下局部永久性的色素减退或色素沉着；凹陷性或肥厚性瘢痕很少发生，主要见于治疗间隔时间过短、局部缺少时间愈合的患者；慢性疼痛综合征（如外阴痛、肛门痛及治疗部位感觉过敏等）也很少见；少数直肠疣患者在治疗后会出现排便痛或形成瘘。文献中也曾有应用鬼臼树脂和干扰素引起严重全身反应的个案报道。
　　

治疗方法可分为两类：病人自治疗法和医院治疗方法。病人自治疗法很受患者的青睐，因为这类治疗可以在家中隐蔽进行。为了使病人自治疗法行之有效，应充分考虑治疗所产生的痛苦能否被病人所耐受，应使病人分辨清所有的疣体并进行彻底治疗。

外生殖器尖锐湿疣的推荐治疗方法

病人自治疗法
　　

0.5% Podofilox（普达非洛<抗有丝分裂药>溶液或凝胶）
　　

病人用棉棒蘸取Podofilox溶液或用食指蘸取Podofilox凝胶，涂抹病灶，每日两次，共三天，然后休息四天，此为一个疗程。视情况而定可以重复治疗4个疗程。若疣体总面积超过10cm2，则治疗效果欠佳，Podofilox每日用量不应超过0.5mL。如果可能的话，首次治疗应在医生的指导下进行，以便掌握治疗技巧和辨认病变。孕妇使用之安全性仍未被确定。
 

5%咪喹莫特乳膏（Imiquimod 5% cream）
　　

病人每晚睡前应用5%咪喹莫特乳膏涂抹患处一次，每周3次，共16周。涂抹6～10小时后应用肥皂水清洗治疗区域。孕妇使用之安全性仍未被确定。

医院治疗
　　

冷冻治疗   应用液氮或冷冻探针。每1～2周重复治疗一次。
　　

10%～25%鬼臼树脂安息香混合酊剂    每个疣体上涂抹少许，让其自行风干。如果需要每周可重复一次。为了避免因吸收所致的毒性反应，治疗时需要注意以下两点：（1）每次鬼臼树脂的用量应<0.5 ml，每次涂抹的疣体面积<10 cm2；（2）治疗区域无开放性病损或伤口。一些专家建议，涂药后1～4小时应将药剂彻底清洗干净，以减轻局部刺激。孕妇使用之安全性仍未被确定。
　　

80%~90%三氯醋酸(TCA)或双氯酸(BCA)   将少许药液涂至疣体上，任其风干，此时可见疣体上覆“白霜”。如果所涂药物过多，治疗区域积聚白色粉状物，可用碳酸氢钠或肥皂水清洗干净。如果需要每周可重复1次。
　　

手术切除   可用剪刀、刀片切除或刮除，也可用电刀切除。

其他可选疗法
 

病变内注射干扰素
 

激光治疗　　

各种疗法的特点
 

0.5% Podofilox（普达非洛）溶液或凝胶是一种抗有丝分裂药物，可以有效地破坏疣体，价格便宜，使用方便安全，病人可在家自行使用。大部分病人用药后会感觉轻到中度疼痛，局部有刺激感。咪喹莫特是一种局部应用的免疫活性增强剂，可以刺激干扰素和其他细胞因子的生成。使用咪喹莫特通常会引起局部炎性反应，这些反应包括局部轻到中度的发红和刺激感。在家自行治疗的患者通常无需进行随访。但是，在病人治疗几周后进行随访可能对判断所用药物是否合理和药效如何有帮助。
　　

冷冻疗法通过低温使细胞溶解从而达到破坏疣体的目的。医生需要接受培训以掌握治疗技巧，过度治疗会导致并发症，而治疗不足则会降低疗效。使用液氮会引起疼痛，随后局部出现坏死和水疱。如果疣体多处出现或疣体面积较大，局部麻醉可能会方便于治疗。
　　

鬼臼树脂是一种复合物，含有几种成分，其中包括抗有丝分裂的鬼臼树脂木脂素。这种树脂常在10%～25%的安息香酊剂中进行混合。但是，鬼臼树脂中活性成分和混杂物的浓度很难保持统一，药物的贮存期限和稳定性还不清楚。治疗时在疣体上涂上薄薄一层鬼臼树脂，并在穿衣前使其风干。涂药过多或风干不好可引起局部刺激，这是由于药物粘附到邻近正常区域所致。
　　

三氯醋酸(TCA)和双氯酸(BCA)为腐蚀剂，通过使蛋白化学凝结而达到破坏疣体的目的。尽管这类腐蚀剂应用较广泛，但却缺乏深入的研究。TCA溶液粘度较小，如果用量大会快速向周围蔓延，损伤邻近组织。TCA和BCA在使用时应尽量减少用量，并要彻底风干。使用时如疼痛剧烈，可用肥皂水或碳酸氢钠溶液进行中和。
　　

手术治疗的优点是单次治疗即可清除所有的疣体。医生需要接受系统的临床训练，需要配备必要的设备，而且治疗所花时间要长。通常在局部麻醉后应用电灼器将疣体清除，术中无需止血。电灼时应注意控制治疗深度，以防止术后形成瘢痕。另外，也可应用精细的手术剪或手术刀去除疣体，由于大部分疣体为外生性生长，去除疣体所产生的创面仅达浅层真皮。止血可用电灼或化学止血药（如氯化铝溶液）。如果手术完成得好，大部分病人无需缝合创面。手术治疗最适合于数量多或面积大的生殖器尖锐湿疣患者。而对于疣体分布广泛或尿道疣的患者，如对于其他治疗方法无效，也可以应用二氧化碳激光或手术治疗。
　　

干扰素具有抗病毒和／或免疫刺激作用，目前天然型和重组型干扰素均已用于生殖器尖锐湿疣的治疗。用法有两种：全身用药（即皮下注射或肌肉注射）和疣体内注射。全身用药效果不佳。疣体内注射干扰素的有效率和复发率与其他治疗方法类似，但在注射部位易出现烧灼感和刺痛感。由于使用不便和全身反应较大，干扰素治疗不作为一线治疗方法给予推荐。
 

上述各种治疗方法都或多或少的存在一定的缺点，不少医生喜欢采用几种方法联合应用（即针对同一个疣体同时应用两种或两种以上的方法进行治疗）。目前尚无证据证明联合治疗能够增进疗效，而且一些专家认为，联合治疗可能会增加并发症的发生几率。

子宫颈尖锐湿疣的推荐治疗

对患有子宫颈外生性尖锐湿疣的女性，在治疗前首先应先排除有无高分级SIL的可能。在专家的咨询下选择合适的治疗方案。

阴道尖锐湿疣的推荐治疗

1、液氮冷冻疗法。不推荐使用冷冻探针，因为容易引起阴道壁穿孔，形成瘘道。

2、80%?90%TCA或BCA涂抹疣体。将少许药液直接涂至疣体上，任其风干，此时可见疣体上覆“白霜”。如果所涂药物过多，可用滑石粉、碳酸氢钠溶液或肥皂水清除治疗区域残存的酸性药物。如果需要每周可重复1次。

尿道口尖锐湿疣的推荐治疗

1、液氮冷冻疗法。

2、10%～25%鬼臼树脂安息香复合酊剂。将少许药液直接涂至疣体上，任其风干，不要让药液粘附到正常黏膜上。如果需要每周可重复1次。孕妇使用之安全性仍未被确定。

有关Podofilox（普达非洛）和咪喹莫特治疗尿道口尖锐湿疣的评估资料有限，一些专家仍建议可以用于部分病人。

肛门尖锐湿疣的推荐治疗

1、 液氮冷冻。

2、 80%~90%TCA或BCA涂抹疣体。

3、 手术切除。很多肛门黏膜尖锐湿疣患者同时合并有直肠黏膜尖锐湿疣，治疗前或治疗中应通过肛门指诊或肛门镜检查直肠黏膜。

专业咨询

生殖器HPV感染

对于患生殖器尖锐湿疣的患者，必要的专业教育和咨询是很重要的。可以通过宣传手册、咨询热线或专业网站等形式对患者进行教育。

应使病人了解以下关键信息

* 生殖器HPV感染常见于性生活频繁的成年人。大部分性生活频繁的成年人在其一生中都会感染HPV，大部分人由于没有任何症状或对此了解太少，因而不曾察觉。

* 生殖器HPV感染通常通过性生活传播。潜伏期（从感染病毒到发病之间的时间间隔）长短差异很大，要想确定感染的具体时间和传染源往往很困难。当病人确诊有生殖器HPV感染时，其性伴侣通常已经被传染了，只是因为没有任何症状或体征，没有发现而已。

* 目前对于患者的性伴侣还没有可推荐的HPV检测方法，以明确是否受到HPV感染。尽管HPV感染通常通过性生活传播给性伴侣，但是一般可以自然痊愈。

生殖器尖锐湿疣

生殖器尖锐湿疣常由专门类型的HPV感染所致。这些特殊类型的HPV通常不会引起宫颈癌和其他肛门生殖器癌。

尽管感染了这些类型的HPV，但一些人可能不会发病，而另一些人则会出现生殖器尖锐湿疣，为什么会这样呢？目前尚不清楚，可能人自身的免疫功能在其中扮演了重要角色。

生殖器尖锐湿疣属于良性病变，但在治疗后的前几个月内常会出现复发。治疗可以减轻HPV感染，但能否降低HPV传染给性伴侣的几率尚不清楚。治疗后传染性的持续时间还不知道。

性生活时使用安全套会减少HPV感染相关疾病（如生殖器尖锐湿疣和宫颈癌等）的发病几率。尽管使用了安全套，但未被保护的区域仍然会感染HPV，如阴囊、女性外阴或肛门周围等。患有生殖器尖锐湿疣的女性病人无需进行阴道脱落细胞染色检查（巴氏试验）或阴道镜检查。

随访

生殖器尖锐湿疣治疗后仍需要进行随访评估。应告知病人留意有无复发，治疗后头三个月内复发最为多见。因为外生殖器尖锐湿疣有时很难辨认，因此治疗后3个月时来医院进行随访复查是很有意义的。当然治疗后更早期的随访也是有用的，可以了解治疗是否彻底以及有无并发症。非生殖器部位患有尖锐湿疣的女性病人应告知其定期行巴氏试验筛查。

性伴侣的处置措施

对生殖器尖锐湿疣患者的性伴侣进行检查是没有必要的，因为没有证据显示再次感染在复发中扮演角色。另外，通过治疗能否降低生殖器尖锐湿疣的传染性目前还不清楚，单纯为预防传染而进行的治疗也不推荐使用。对生殖器尖锐湿疣患者的性伴侣进行必要的咨询和检查，可以了解其是否也患有生殖器尖锐湿疣及其他性传播疾病。通过咨询可以使性伴侣：1）了解HPV感染很常见，可能在配偶之间进行传播；2）接受性传播疾病的检查，如果性伴侣为女性，还须同时进行巴氏试验筛查，通过脱落细胞染色检查以排除有无宫颈癌的可能。

特殊情况

妊娠

女性怀孕期间禁止使用咪喹莫特、鬼臼树脂和Pdofilox（普达非洛）。由于生殖器尖锐湿疣在女性怀孕期间可能会进一步增生而且变得更加易碎，很多专家主张应在孕期内将病灶清除。6、11型HPV可引起婴儿和儿童呼吸系统乳头状瘤病，感染途径（如经胎盘，围产期或出生后）还不完全清楚。剖腹产能否避免小儿呼吸系统乳头状瘤病的发生还没有定论，不能作为预防性措施来施行。孕妇患有生殖器尖锐湿疣，如同时存在骨盆出口梗阻或经阴道分娩有大出血的可能，此时可考虑行剖腹产。患有生殖器尖锐湿疣的孕妇所生的孩子有发生喉部尖锐湿疣（可继发呼吸系统乳头状瘤病）的可能性，但发生几率很小，目前尚没有对照性研究能够证实选择剖宫产可以避免这种情况的发生，这一点应提前告知病人。

HIV感染

HIV感染者如患有外生殖器尖锐湿疣，在治疗上没有什么特殊。但是由于HIV感染者存在免疫抑制，一旦发生尖锐湿疣，疣体的体积会更大，疣体的数量会更多，而且治疗后复发的几率也会更大。有免疫抑制的患者一旦发生生殖器尖锐湿疣，则恶变形成鳞状细胞癌的可能性大大增加，治疗前必须行活组织检查。由于感染HIV的男性同性恋患者发生肛门癌的几率增加，一些专家推荐应用细胞学检查以筛查肛门SIL。

鳞状细胞原位癌

诊断为生殖器鳞状细胞原位癌的患者应找专家进行治疗。局部病灶烧灼通常有效，但治疗后严密随访更为重要。对于有免疫能力的患者，外生殖器鳞状细胞原位癌转化为浸润性鳞状细胞癌的可能性很小。如患者为男性，其女性伴侣发生宫颈异常的风险很大。（宋卫东编译）