怎样学好皮肤性病学做一名优秀的皮肤科医生

作者：夏应魁（文后附简介）

当今信息时代，科学发展突飞猛进。医学领域对专业人员的要求也越来越高。在此仅就怎样学好皮肤性病学，以跟上时代步伐，做一名基本功扎实、临床思维广阔、理论联系实际、不断进取的皮肤科医生这一话题，谈谈个人粗浅体会与年轻医生及同道共磋。
1 正确认识皮肤科学，树立牢固的专业思想解放军总医院第一附属医院皮肤科邹先彪
皮肤性病学做为一门临床医学，具有病种繁多、学术范围广泛、病因复杂、疗法各异诸多特点。皮肤病专著所列病种约有1 000 多种，临床常见者亦有300 多种。基础知识涉及解剖、生理学、生化学、病理学、微生物学、免疫学、分子生物学、病因学、诊断学、药物学、理疗学、美容学、中医学等诸多领域。发病往往与机体整体密不可分，十分复杂。因此要克服以病论病、单纯着眼于皮肤的观点，树立整体观。虽然患者的皮疹裸露在外，容易观察，但其表现各异，极易混淆，决非一眼即可定乾坤那样简单！建议从事本专业的年轻医生，切不可将这门临床医学看做一看就懂，谁都能做，只是吃两片药、擦点药膏那么容易，而应该认识到这门科学的广阔性、深奥性和复杂性。不具备一定理论基础和临床实践能力，略知皮毛即沾沾自喜，浅浮辄止而不再求索决不能成为一名好的皮肤科医生。
   笔者从事本专业五十年，至今总结只能说在本专业领域略有领会，仍深感有很多疑难少见病尚未见到而不能诊断者，仍有很多知识欠缺。年轻医生处于当今尊重知识、尊重人才的大好时代，首先要树立牢固的专业思想，这样才能在本专业领域内有所成就。
2 学好皮肤科的基础知识，掌握临床基本训练
2 . 1 学好皮肤科基础知识
基础知识是临床实践的基本理论，它与了解疾病的一般发病机理、疾病转归、治疗过程和预后密切相关。所以把教科书的总论部分学好，对以后的成长具有重要意义。
2 . 2 养成临床基本训练的正规模式包括采集病史与写好病志。

2 . 2 . 1 要用简明的语言概括病人来诊目的、要求（主要症状表现）、自觉症状（痒、痛、麻木或无感觉等）及发病时间，即主诉。现病史要搜集四方面内容，包括发病后皮疹的演变过程、有无全身症状、治疗经过与疗效及病因探讨（发病与哪些因素有关）。还应详细询问既往病史及药物过敏史、家族史等，从中寻找诊断依据及治疗对策。
2 . 2 . 2 查体要细致。皮肤病的表现都是以不同大小、形态、颜色、质地的各种皮疹呈不同排列组合而成，表现在外。有些疾病的皮疹呈特异形态，一看便知。而很多疾病的皮疹则呈非特异形态，彼此相像极易混淆。因此临床医生必须用肉眼，有时要用放大镜仔细观察其特点，同时伴以触诊定其软硬，用玻璃压板压诊观察其颜色变化，然后用简练的语言记述皮疹的特征。有全身症状者需作相应的全身检查。即使是一个简单的病例，做为一名皮肤科医生皆应遵循上述问诊及查体之步骤要求，这样不致犯主观片面、挂一漏万、误诊漏诊之错误。某些病例尚需配合一些实验室检查（如病理、真菌、血尿化验等）才能作出印象诊断或临床确诊。切忌草率的看一眼即主观诊断。
2 . 2 . 3 基本训练的另一内容即锻练动手操作能力。一名好的皮肤科医生，特别是年轻医生，应训练自己实验室、各项护理以及治疗的操作能力，否则将缺乏发现问题和指导下级医生的能力。
3.不断扩大临床思维的范畴，提高诊断能力
3 . 1 要善于纵横思考皮肤病的诊断要抓住纵横两线。纵线看皮疹的发生部位，因为不同的部位（包括全身）有不同的多发病。例如颜面多发座疮、酒渣、黄褐斑、红斑狼疮等；小腿好发结节性红斑、硬红斑、过敏性紫瘫、进行性色素沉着病等；掌踢好发掌踢角化病、掌踢脓疤病、手足癣等。伸屈侧亦有不同多发病，如湿疹好发于屈侧，而痒疹、银屑病则好发于伸侧等。横线看皮疹的表现特征，是斑疹还是丘疹、水疤、糜烂、溃疡、脱屑等，不同的疾病有不同的皮损表现。是单一形态的还是多形态的，以哪种为主，分布状态如何。这样纵横交叉，再结合病人的自觉症状确定数个疑似疾病的范畴，从中根据诊断标准进行分析确诊。
3 . 2 注意与系统疾病的联系有如前述，皮肤科医生切忌单纯看到皮损局部而忽略整体，应十分注意与系统疾病的联系。例如肝病患者常出现蜘蛛痣、毛细血管扩张、掌红斑、儿童丘疹性肢端皮炎；‘肾病患者可合并皮肤干燥、紫瘫；糖尿病患者可出现足坏疽、类脂质渐进性坏死、肢端大疤、四肢伸侧黄瘤。甲状腺疾病患者可出现皮肤干燥、脱屑或合并白瘫风、甲变形；恶性肿瘤患者可表现毛发脱落、尊麻疹、湿疹、严重带状疤疹等。而上述这些疾病又都可出现皮肤瘤痒和色素沉着。另外如溃疡性结肠炎患者常出现阿弗它口炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、血栓性静脉炎等，临诊时皆应心中有数。
3 . 3 熟习病名有益于扩大临床思维能力皮肤病的病名是经过多少代无数的专业工作者的不断探索、修正，根据皮损特征、不同病因、好发部位、年龄、病程等不同角度确定的，种类繁多，难于记忆。作为皮肤科专业医生，不断熟习病名，掌握疾病分类有益于扩大临床思维及诊断能力。
3 . 4 树立正确的思维方法进行诊断时要抓特点，先考虑多发病，后考虑少发病，依次排除，最后确定。随着工作时间的延长，临床经验的不断积累，认识的疾病会逐渐增多，诊断的思维范畴将不断扩大，对这门学科的掌握也将逐步加深，诊断的准确率才能不断提高。3 . 5 不易记忆的内容编成歌诀帮助记忆笔者在学习基础课时，教师编写有关交感神经功能的歌诀，即“交感心加快，松肤胃肠支气管，子宫括约血管缩，涎稠流汗多”，而副交感神经的功能则与之相反。背此歌诀数十年不忘。在临床方面也有很多内容不易记忆，将其编成歌诀则易于掌握。如急性湿疹歌诀为“一多（指多形皮疹）二痒三对称，屈侧多发界（指边界）不清，男女老少皆可患，不留癖痕可再发，" ；慢性湿疹为“慢性色黑皮肥厚，急性经过必问清，边界清楚伴瘤痒，皮肤不红无渗出”。又如系统性红斑狼疮的诊断标准，一直受到公认的1982 年美国风湿协会标准，所列11 项，往往不易记全，认为有其中4 项以上同时或相继出现即可诊断。将其编成歌诀为“斑（指颜面蝶形红斑）、损（盘状皮损）、光（光线过敏）、疡（口腔溃疡）、关节（关节炎）、‘肾（肾损害）；神经（神经损害）、浆（浆膜炎）、血（血液系统异常）、细胞（LE 细胞阳性）、核（ANA 、dsDNA 阳性）”。熟记这两句话（各7 个字）则11项全部囊括而无遗漏。又如发热伴有皮疹的多种传染病，由发热到皮疹的出现时间各不相同，而此点在诊断上具有重要意义，需与皮肤病鉴别，临床医生也往往不易记清。若编成各4 个字的两句歌诀“风（风疹热后1 天出疹）、猩（猩红热热后2 天出疹）、肠道（肠道病毒感染热后约3 天出疹）、急麻（幼儿急疹、麻疹热后约4 天出疹）、斑（斑疹伤寒热后约5 天出疹）、伤（伤寒热后约6 天出疹）”，则不易出错。
4 .理论联系实际，由浅入深，不断求索笔者几十年从事本专业临床、教学的粗浅体会，认为成为一名好的皮肤科医生必需做到以下5 个结合。
4 . 1 坚持理论与实践结合
班内看病人，班外要读书。在临床诊治工作中手头要备2 个小本子（备忘录），一个记载常用化验简字及标准值、某些药物的用法与剂量、治疗方案等，用时翻阅，补充头脑记忆之不足，防止差错；另一个记载当日所见之稀有病例（自己不熟悉者）和某些疑点、难点、尚未解决有待思考查阅之问题等，作为班外翻书学习之备忘录。
4 . 2 老医生指导与个人努力相结合
青年医生的成长与老医生的经验传授分不开，但青年医生必须自身主动勤于思考，不断提出问题并解决问题，肯于吸取上级医生的临床经验才能更快进步。不动脑筋、自以为是、作风轻浮、读书不求甚解者则进步较慢。
4 . 3 看书与阅览图谱教具相结合
皮肤性病大多症状表现在外，文字表述固然能描写出疾病之特点，但很多临床未见到过的病种则难以在脑海中形成鲜明之印象，所以在翻阅书籍和文献的同时，不断与印有典型病例之图谱以及疾病模型相对照，则更易掌握疾病之特征。
4 . 4 系统阅读与文献积累相结合
作为临床医生既要系统阅读与专业有关的基础理论知识，更要阅读临床实践有关知识，同时要应用外语工具不断阅读国内外文献。应用读书卡片、笔记和电脑等手段进行文献积累，紧跟时代前沿，作到旧知识与新知识相结合，不断提高自己的业务水平。
4 . 5 临床工作与科研相结合
青年医生一般经过5 年的临床实践，对本专业有一个较全面掌握，达到主治医师水平以后，即应选择本专业中的一个分枝作为主攻方向，作到一专多能，如皮肤病理学、真菌学、免疫学、理疗学、生化学等，同时也应选定某些疾病作为深入钻研的方向。在进行临床工作同时，选择科研课题，如发病机理的研究、治疗经验的总结、新疗法的开拓、疑难病例的探讨、实验室检测技术的建立、某个专题的综述等等，临床与科研两者紧密结合,不可偏废。否则光阴虚度，老无所成。同时也反对单纯科研，取得学位而临床欠缺之弊端。
5 树立良好医德，贯彻中西医结合方针，运用两手治疗手段
   作为医生以解除病人疾苦为己任，对病人要有高度同情心和责任心。不但要熟知近代医学的治疗手段，而且要善于运用祖国医学之特长，两者互补各取所长提高疗效。用简单方法能治好的就不用繁琐的方法，而且以保证患者安全为前提，尽量避免给病人造成危害。在诊治疾病的最后环节，应告诫患者该病的注意事项、药物的详细用法及可能出现的问题，保证患者正确用药。这个诊疗程序无论在门诊和病房都应作为一个常规和良好习惯延续下来！

 

夏应魁教授，1926年生，辽宁沈阳人。1951年毕业于中国医科大学，毕业后留校任教，历任中国医科大学附属第二医院(盛京医院)皮肤科助教、讲师、副教授、教授、主任医师。曾任盛京医院皮肤科主任，硕士生导师、学科带头人。兼任中国中西医结合专业委员会皮肤性病分会委员、辽宁分会第二届主任委员，中华医学会辽宁分会皮肤科学会副主任任委员。曾任中国农上民主党辽宁省第一、二届委员会委员及中国医科大学盛京医院第一、二届委员会主任委员。《中国皮肤性病学杂志》、《中国实用医学杂志》等期刊编委。从事皮肤科教学、医疗、科研、研究生培养工作40余年。进行皮肤科临床治疗学、诊断学、病理学、免疫学、银屑病、结缔组织病、性病、小儿皮肤病、中医中药等方面的研究。在20世纪50年代翻译原苏联《皮肤性病学》教材，由人民卫生出版社出版，为当时我国最大的皮肤病学图书，作为当时皮肤科教材，培养了全国大批医学生和皮肤科专业人才，同时翻译《职业病学》和大量俄、日文资料，1987年编写皮肤科英文教材用于外文班教学，共出版译著1百万字以上，在国内外发表论文30多篇。参编专著4部，指导编著和主审了《国际皮肤病分类与名称》、《中国皮肤性病学博览》、《皮肤科国家基本药物与新特药手册》、《最新皮肤科药物手册》、《皮肤美容化妆品制剂手册》、《中国皮肤科医学史》、《临床皮肤科学》等著作，制定全国及国际皮肤病分类编码及名词规范，进行中国皮肤科医学史和皮肤科药物学研究，影响及于全国。1989年以访问学者身份赴日本进行学术交流。对银屑病病因及治疗研究有较深造诣，主持研制治疗银屑病新药“氨肽素片”及“制银灵片”，获部级科技成果二等奖及市科技进步三等奖。多次获中国医科大学“先进教师”及辽宁省教育工作30年荣誉证书。