特应性湿疹治疗指南

初级护理皮肤学会及英国皮肤科医师协会

        本指南仅为指导性原则具体病人的治疗应当根据需要和环境进行调整，有可能是多学科的治疗方法
        中学生湿疹的发病率为15~20%，成年人发病率为2~10%解放军总医院第一附属医院皮肤科邹先彪
                                                                              
特应性湿疹的诊断标准
        如果符合以下的标准则可疑为特应性湿疹（部分情况需要排除）
- 有皮肤发痒症状及以下三个或三个以上的症状：
        曾经有皮肤皱褶，如肘部弯曲处和膝盖后面
        本人有湿疹或者甘草热病史，或者有家族遗传史
        皮肤易干燥
        屈部湿疹（可见或曾有病史）
        2岁前发病
        如果没有瘙痒的症状则极有可能不是湿疹
        疥癣通常是一个不同的诊断，尤其是当家庭中最近有人出疹时应引起医生的注意
                                                                               
诊断及病人评估
        询问及讨论以下的问题：
- 家族及个人遗传性过敏及湿疹的病史
- 疾病的分布
- 发病
- 与家中宠物相关的发疹加重
- 恶化因素如刺激物的刺激
- 瘙痒/抓挠引起的睡眠障碍
- 对于生活质量的影响
        对于学习、工作以及社会活动的影响
        对于患者或其家庭来讲最沮丧的事情
- 细菌性感染的征兆，出现结痂或渗液，或湿疹突然恶化
- 单纯性疱疹的症状，出现簇集性小水疱，擦破后有糜烂，结痂
- 患者及家属对于治疗的期望，以及他们对于最佳使用的理解
- 治疗史
- 饮食控制
- 药物史（如使用类固醇类药物治疗哮喘）
        对于患有严重慢性湿疹的儿童应有完整的生长曲线表，并及时更新
                                                                               
建议转为二级护理
        诊断不明确
        如果怀疑为单纯性疱疹严重感染（疱疹型湿疹）应紧急转诊，及时使用抗病毒药物治疗
        严重湿疹并且对于在初级护理中使用的适当的治疗没有反应，尤其在使用了过量的强效的外用皮质类固醇时
        湿疹发展为细菌性感染（表现为渗液、结痂以及小脓疱），口服抗生素加外用皮质类固醇治疗失败
        湿疹引起了严重的社会和心理问题，包括失眠以及逃课
        湿疹在初级护理中没有得到令人满意的控制
- 基于患儿及家长的主观评价
        患者及其家庭可从其他临床治疗建议中获益（如包扎）
        怀疑为接触性皮炎并且可能饮食控制（极少）
        转诊介绍信应当包括转诊的原因，对转诊的要求以及之前采取的治疗措施
                                                                                  
初级护理的一般性原则
        应告知患者/家长：
- 解释情况及治疗方法
- 进行患者教育，外用药的使用方法，包括用法和用量
- 详细告知患者何时合理用药
- 给予书面的医嘱及实践的建议
        建议患者回避可使病情恶化的因素：
- 避免
         任何已知的可使病情加重的事物
         过热或过冷
         含羊毛或人造纤维的刺激性的衣服
         肥皂和去垢剂，使用润滑剂替代品
- 勤剪指甲
        建议患者如何保持皮肤的水分
- 避免刺激物：肥皂、香波
- 浴盆及沐浴添加剂的使用
- 合理使用润滑剂来减少皮肤水分的流失
        及早处理二次感染
- 适当的外用药和口服药的治疗
        病情恶化的处理
- 在急性期适当使用外用类固醇
        避免如灰尘这样的刺激物非常困难，耗时耗财，而且效果不明显；避免可加重病情的食物。但是，食物过敏与湿疹并非同义词
                                                                                     
润滑剂的使用
        多数患者皮肤干燥需要使用润滑剂
        尽可能频繁的使用润滑剂，在皮肤湿润时使用最好，在其他时候也可以使用最好每4个小时使用一次，或者每天至少使用3-4次
        持续完整的润滑剂治疗（包括乳霜、油膏、沐浴油和润滑剂肥皂替代品）可发挥最大的功效
        很多患者过低的估计了为达到最好效果所需要使用润滑剂的量和频度
        大量处方润滑剂，普通湿疹建议用量成人600g/周，儿童250g/周
        加强使用润滑剂可以减少外用类固醇的用量。患者应明白润滑剂使用的量和频度都远远高于他们在其他治疗中的使用
        对于大多数患者最基本的原则是润滑剂和类固醇的用量比为10：1
        另一个原则是在润滑剂中添加止痒物如（lauromacrogls）帮助打破痒-挠的循环
        在润滑剂中添加杀菌剂可以减少细菌感染
        教育如何使用润滑剂对于最大程度保持皮肤的润湿非常关键
                                                                                    
外用类固醇治疗原则
        外用类固醇可在短期内安全有效的缓解症状，根据病情轻重调整用量
        做为粗略的指南，急性湿疹使用类固醇应限制在一周内，而慢性湿疹则要持续4-6周才能达到效果
        在能有效控制疾病的前提下应尽量使用最少量的类固醇，因此，在治疗过程中可根据病人情况逐步增加类固醇的用量，也可逐步减量
        在每个治疗阶段，定期评估类固醇的用量和效果是非常重要的（尤其是正在使用强效的类固醇）
        在一级护理中，患特应性湿疹的儿童只能在专家的指导下使用特效类固醇
        使用中效和强效类固醇的患者必须监控其局部和全身副作用
        外用类固醇不能作为润滑剂使用，润滑剂不宜在使用外用类固醇后立即使用（最好间隔30分钟）
        小心重复处方，并限制处方的数量和频率
        免疫调节剂（他克莫司，吡美莫司）是一种新的可选的治疗方法。有大量具有不同效力的药物，仅用于对于传统治疗不耐受或治疗失败的患者。使用他克莫司应在专家指导下进行，与外用类固醇不同，免疫调节剂没有引起皮肤萎缩的风险。但是，他们可引起短暂的发热或灼烧感，不适合用于反复发作的单纯性疱疹感染，患者应注意光损伤的防护
                                                                                                      
细菌感染
        细菌感染的征兆：
- 结痂、渗液、脓疱和（或）红斑周围有蜂窝组织炎
- 病情突然恶化
        金葡菌球菌是否是特应性湿疹恶化的重要因素现在尚无定论
        在中度和严重感染中通常需要使用口服抗生素：
- 疗程应持续14天
- 氟氯西林口服制剂用于处理金葡菌感染最为合理
- 如果存在青霉素过敏或者青霉素耐药，可使用红霉素或者一种新的大环内酯类的抗生素
- 如果分离到溶血性链球菌则需要使用青霉素
        虽然缺乏优效证据的支持，类固醇-抗生素联合制剂在临床实践中非常有效，
        对于治疗无反应的患者特别应做细菌学的检查，以识别耐药的金葡菌发现另外的链球菌感染
        预防感染的基本方法：
- 抗生素配方的润滑剂
- 避免外用药物的污染
        油膏不能敞开存放
        患者或家长在使用乳霜后清洁瓶子，如用干净的海绵擦拭
        可使用泵分配器
                                                                                
其他治疗
        抗组胺药物
- 使用镇静性抗组胺药物减少瘙痒和抓挠（急性加重最好间歇性使用），非镇静性抗组胺药物的好处有限
        三线（或）二级护理治疗，包括光治疗和各种免疫抑制药物

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湿疹的定义

　　英国皮肤病学会对于特应性湿疹的定义是皮肤瘙痒，同时具备以下三个以上的症状： 

　　1、有皮肤皱褶的病史；2、 有哮喘或干草热的病史；3、过去一年全身性皮肤干燥；4、 可见的屈部湿疹 2岁前发病。

　　湿疹的背景

　　湿疹表现为皮下水肿，从而引起渗液、硬化和瘙痒。湿疹可有以下几种：1、 特应性皮炎；2、 脂溢性皮炎；3、 接触性皮炎；4、 钱币状湿疹；5、 出汗障碍性湿疹；6、 白色糠疹。

　　其中特应性皮炎和脂溢性皮炎最为常见。

	特应性皮炎	脂溢性皮炎
发病年龄	＞3/12（90% by 5y）	＜3/12
发病部位	面部，伸面	头皮、外阴、皱褶部
临床表现	红斑、丘疹、小疱疹	红斑、油腻鳞屑
其他	有瘙痒	不瘙痒

　　湿疹入院指征

　　住院通常应包括以下的指征：1、 控制感染；2、 加强外用疗法；3、 控制痒/挠循环
通常以上三种指征都应该包括.

　　湿疹感染治疗

　　抗菌药：静脉注射氟氯西林，100mg/kg/day（最大剂量每次1000mg），分4次注射，然后改为口服氟氯西林100mg/kg/day（每次最大剂量1000mg），对于吞咽氟氯西林固体制剂困难的儿童，可用头孢氨苄50-70mg/kg/day三次剂量。红霉素（40mg/kg4次，最大剂量500mg/次）可以是另外一个选择。由于可能存在MRSA 和红霉素耐药的金黄色葡球菌，治疗前应采集样本。

　　消毒剂：如果皮肤有化脓和渗液，可在洗澡水中添加高锰酸钾。在浴盆（50升水）中加入5mg的高锰酸钾，浓度为1：1000。如果使用400mg的片剂，在每4L水中加入1片。在治疗的头2天这样做，可有消毒和干燥的作用。但有可能弄脏浴室。

　　 阿昔洛韦：如有疱疹性湿疹的症状，应静脉注射阿昔洛韦，每8小时250mg/sqm/dose，最大剂量500mg/次（3/12-12years） ，连续5天，对于不足3个月的婴儿，应与传染病机构商榷。

　　湿疹治疗之润滑剂

　　应该大胆的使用润滑剂，并且最好在沐浴后三分钟使用，这很重要但经常润滑剂使用不够。小孩每天应该沐浴2次，避免使用肥皂。水性的霜剂和乳化的油膏可以作为肥皂的替代品。沐浴时间至少应该持续20分钟以保证皮肤充分的湿润，但时间不宜的太长引起皮肤皱缩。拍干皮肤，然后使用润滑剂，是皮肤在24小时内都保持“光滑”。在急性期最好使用乳化油膏。
　

湿疹治疗之外用类固醇

　　通常油膏用于干燥皮肤，霜剂用于渗液的皮肤，并且尽量少用。1%的氢化可的松是唯一可用的霜剂。然而，在急性期通常需要使用中效或者强效的类固醇，如Locoid，在使用润滑及半小时后使用。外用类固醇的强度各不相同：

		相对强度
1%氢化可的松	1	中
Elocon®（0.1%糠酸莫米松）	175	强
Locoid®（0.1%丁酸氢化可的松）	100	强
Beta®（0.1%倍他米松戊酸酯）	100	强
Dermol®（0.05%丙酸氯倍他索）	600	极强

　　检查您所处方的霜剂或油膏是否得到新西兰药品监管局的全额资助。

　　湿疹治疗之绷带

　　湿包扎可以加强类固醇的效果，停止抓挠，使皮肤保持凉爽和滋润。这对于治疗广泛性特应性湿疹非常有效。通常是晚上包扎白天去除。如果湿疹非常严重，则可以在短时间内每天包扎两次。

　　用法：

　　准备几根Tubigrip 管形绷带，其中两根用于胳膊和腿，另外两根用于背心。每根绷带都用热水浸湿给小孩沐浴，将医生处方的moisturiser/类固醇涂抹于绷带的正面和背面。先将是绷带缠于背心，然后将干绷带缠于面上用同样的方法处理胳膊和腿，将胳膊与腿上的绷带与背心的绷带系在一起。
　　浸渍锌绷带，如：可以将松紧绷带缠于icthopaste的上面，每24－48小时换一次，这样对于慢性脱皮的肢湿疹非常有用。

　　出院准备

　　小孩出院应遵照以下的条款。一些制剂没有在ADHB的名册之内。首先检查是否可用。检查出院的处方是否在资助的范围内。

　　避免刺激物/过敏原?这包括沐浴中的肥皂和泡沫，香水或草。指甲应剪短并且穿纯棉的衣服。通过将床垫、枕头装箱和每两周用热水（大于55度）清洗被子可以避免屋内灰尘。

　　润滑剂?可以尽量使用。润滑剂越稠越油就越有效。越稠的湿润剂能将保持皮肤的水分，包括Emulsifying Ointment，Oily Cream BP,Leminis Fatty Cream 和10%Glycerinein Cetomacrogol。稀薄的湿润剂在美容上更容易接受但是防止水分蒸发的效果较差，包括Alpha-Keri洗液和QV洗液。关键是要使用足够的量和足够的使用频率。

　　类固醇?使用能够有效的强度

　　● 必须的最低强度

　　● 只使用在患处

　　● 每日一次

　　● 在遮挡情况下使用效果最好

　　用量是指尖量（FTU）大约是0.5g。可以像牙膏一样使用，沿着成人食指的末端指骨。1FTU已经足够一个4岁的儿童面部、颈部和一支胳膊使用。一支腿或者一只脚和一只手需要2FTU，躯干需要4FTU（前和后）。大于8岁的儿童需用双倍用量而小于2岁儿童则需要减半。

　　在病情加剧时应爆发性的使用类固醇，恢复基础状态后停止。

　　在皮肤较薄的地方使用更弱的类固醇因为这些地方吸收更好。

　　感染?如果湿疹开始渗液并伴随流脓，则可能是感染了金葡菌，应适用全身抗感染药物。氟氯西林应该一线使用，对于不能吞咽氟氯西林固体制剂的小孩克使用头孢氨苄。耐药的个体使用红霉素。在沐浴中常规加入1/1000的Janola（半茶杯，约50ml/50升）以减少金葡菌定植是明智的。应当考虑水痘的预防接种。

 抗组胺药物?晚上口服异丙嗪0.5-1.5mg/kg（最多50mg）可以起到镇静作用。氯雷他定，0.2mg/kg/day（最多10mg/day）可用于超过2岁的儿童，其镇静作用不及异丙嗪。

 食物?在双盲对照的临床研究中，60% 患有湿疹的儿童皮肤试验至少有1项阳性， 40%的儿童有食物过敏，90%的过敏原是牛奶、鸡蛋、大豆、花生、小麦、鳕鱼、腰果。对于特应性皮炎，这7种过敏原的皮肤试验阴性具有99%的预测价值。

　　对于怀疑过敏的食物，可以作RAST检测或者皮肤电刺试验（Skin-Prick Testing）。
二者的价值如下：

	SKIN	RAST
过敏反应风险	有	没有
敏感性	高	稍差
受抗组胺药物影响	是	否
受皮质类固醇影响	是	否
受广泛性湿疹影响	是	否
广泛选择抗原	是	否
即时结果	是	否
昂贵	否	是
半定量	否	是
抗原变化	是	否

　　其他治疗

　　口服类固醇可能反弹，在某些情况下有用，但应该慎用。

　　UV治疗应该与皮肤科医生商量。

　　使用环孢菌素和咪唑硫嘌呤应与皮肤科医生商量。

　　吡美莫司-未被NZ资助，对于面部湿疹很有效，商品名Elidel。

　　长期使用抗生素