什么是临床路径 (Clinical Paths)

一. 前言

  为了避免医疗费用的浪费，并且能够提升照顾病人的品质，医院通常都会有很多组织及措施来达成医院管理的目标。例如：整体品质管理( total quality management )，各案管理( case management )，以病人为中心的照护单位( patient-centered care units )，成果管理 ( outcomes management ) 和临床路径( clinical path )等，虽然各种组织及措施各有不同的特色，但其目标却是一致的，都是为了要做到减少医疗费用的浪费，同时在照顾病人方面能够维持一定的水准。 临床路径的施行就是在病人住院后依照临床路径的建议治疗病人，然后由专科护理师每天对照实际的治疗程序和临床路径的差异，直到病人出院。最后再由特定的组织人员分析及评估差异的原因，作为以后修改临床路径的参考及避免不必要的医疗浪费。 解放军总医院第一附属医院皮肤科邹先彪

二. 起源

   早在1971年美国就巳成立SITO( The Services Interaction Targets for Opportunities ) 基金会，致力于医疗品质的改善及医疗费用的控制。 在1981年更通过以DRG ( diagnosis related group ) 为基础的付费方式，很明显的降低了病人的住院日数。因此，减少医疗费用及提高医疗品质就成为大家一齐努力的方向。

   在1990年美国波斯顿( Boston )的New England Medical Center ( NEMC ) 就报告施行临床路径的经验，她们是以护理部为发展中心， 参加人员为临床医师及护理人员，当时称为临床要径( Critical Path )， 用来代替护理计划 ( nursing care plan )及作为护理人员照顾病人的参考。

  另一早期发展临床路径的医院，为美国俄克拉荷马州( Oklahoma ) 土耳沙市( Tulsa) 的Hillcrest Medical Center，她们也是以护理管理为中心来发展。发展临床路径的委员会包括医师、护理人员及各单位的有关人员，其目的是用临床路径来做为照顾病人的指针。

   林口长庚纪念医院在早期就成立了医疗品质审议委员会，设有一名主席、一名执行秘书及22 名成员，其中包括15位临床医师、1 位护理干部、5位诊断部门人员及2位治疗部门人员。在1995年1月以后，医院的管理部门又成立了临床路径发展小组 ( Clinical Path Development Team - CPDT ) 专门发展临床路径。成员共8名，包括1 名临床医师、2名管理中心人员和5名专科护理师。

   1995年2月，林口长庚纪念医院泌尿外科发展了经尿道前列腺切除手术的临床路径，患有前列腺肥大的病人住院后，就依临床路径的建议流程治疗，至6月底一共有100位病人，依此模式治疗而出院。在本文后面将讨论我们施行临床路径的经验。

三. 临床路径的定义  Clinical Paths : Tools for Outcomes Management

   临床路径是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗品质的方法之一 。 也是成果管理( outcomes management )的工具之一，所谓成果管 理就是利用分析、评估及广布医疗成果，来改进整个医 疗体系的管理方式。

   虽然控制医疗成本及改善医疗品质的方法有很多种， 但其目的都是一样的。主要是避免整个控制系统的失败，在照顾病人上尽量减少不必要的差异及促进医疗体系间人员的互相合作。

   临床路径可以帮助医师在照顾病人方面有较正确的思考方向。临床路径提供的方法并不是绝对标准的治疗方法，而是提供大部份病人可以接受的治疗方法。

  详细的说，临床路径是由组织内的一群成员，根据某种疾病或某种手术方法制定了一种治疗模式，让病人由住院到出院都依此模式来接受治疗。路径完成后，组织内的成员再根据临床路径的结果来分析、评估及检讨每一个病人的差异，以避免下一个病人住院时发生同样的差异或错误，依此方式来控制整个医疗成本并维持或改进医疗的品质。

   所谓组织内的成员，就是包括管理决策者、医师、护理人员及其它医疗有关的人员。这些人组成了一个委员会，来发展推动及评估临床路径。并定时开会检讨临床路径的实用性，使临床路径随时更新又能配合医学的发展。

   施行临床路径的目的，主要是想由病人治疗的结果来分析及评估治疗的方法，希望借着每天对于病人的观察与记录，找出一种最适当的治疗方法，而这种治疗方法是可以减少医疗费用又可以维持或改进医疗品质的治疗模式，并且是大部份的病人可以接受的。

  临床路径希望找出最有成本效益( cost-effective )的治疗模式，而达到过去一样的治疗效果，或甚至比过去更好的医疗品质。 所谓最有成本效益的治疗模式，就是最短的住院日数( length of hospital stay )，在一定时间内不会为了同一种疾病再次住院，而且是大部份的医师都可以接受的治疗方法。

临床路径在早期有很多如下不同的名称，但后来还是以称呼 clinical paths 占大多数。

Terminology: Clinical paths
Clinical pathways
Practice guidelines / parameters
Clinical guidelines
Clinical protocols / algorithms
Clinical benchmarking

四. 施行临床路径的准备工作 要施行临床路径，最主要的是要做好准备工作，然后按步就班的去做。有些医学中心施行临床路径失败，主要的就是准备得不充足， 匆促施行所致。 下面几点是在施行临床路径之前所必须 准备的工作：

1. 计划 ( planning )

   从开始施行临床路径至最后的差异( Variance )检讨，每一步骤的流程都必须列出来。 以临床路径为基础的医疗体系是比发展临床路 径本身更重要的。

2. 多元性的组织 ( Multidisciplinary team )

   施行临床路径常常会导致失败，其主要原因是没有达成各单位的 共识，因此常常遇到很大的阻力。所以邀集各有关单位组成临床路径的推广小组，定期开会讨论是必要的。有些医学中心就是以护理人员为中心，没有邀请资深临床医师加入而导致失败。

3. 教育( Education )

   当施行临床路径的领导小组确定了推行策略后，就要开始教育临床医师、护理人员及相关的职员，同时要常开会说明施行临床路径的用意及好处。

4. 设定目标 ( Setting goals )

   设定明确的目标，选择适合施行临床路径的疾病或手术方法，并 对有关人员说明施行的好处。

5. 医师的参与 ( Physician involvement )

   施行临床路径，医师的加入是很重要的。 (1) 要教育临床的主治医师，包括施行临床路径有关或无关的医师。
(2) 要有领导阶层的资深医师加入，以利临床路径的推动。
(3) 临床路径的设计要有临床医师参与。
(4) 临床路径每日的施行要有临床主治医师的推动。

6. 专科护理师的参与 ( Nurse specialist involvement )

   以林口长庚纪念医院泌尿外科施行临床路径的经验，专科护理师是推动及施行临床路径最好的帮手。专科护理师负责照顾住院病人，病人每天的治疗流程都可由专科护理师来评估，很快的可以发现治疗的差异( Variance )，而马上可以与主治医师讨论，修正不必要的差异。如果差异可以实时改过，就不会影响整个临床路径的流程，也就不会造成医疗上不必要的浪费。

五. 临床路径的选择

   临床路径是控制医疗成本的一种工具( tool )，它可用来追踪病人由住院到出院每天的治疗过程，让病人顺着临床路径建议的治疗方式进行。同时临床路径也是一种系统( system )，它包括差异管理 ( variance management ) 及品质改进( quality improvement )，而且也是医疗系统中各个组员间互相沟通的焦点。所以跟随着临床路径，可以加强医疗计划的连续性，同时促进医疗体系间的合作性。临床路径要选择施行在病人多( high volume )的疾病或手术方法，且比较可弄成模型似的( paternable )样式。所以约60-80% 的病人可以施行临床路径，其余的20% 则须用个案管理 ( case management ) 来处理。 而有些疾病是须要同时用临床路径及个案管理来探讨的。除了这两种方法以外，有很少部份的病人不适合用临床路径也不适合用个案管理，这些病人则须另外选择管理途径。

六. 临床路径的文件

   为避免纸张的浪费，施行临床路径的文件不须要太多，但有以下几种是必须的。

1. 临床路径发展组织的说明文件

(1) 临床路径施行流程图 ( Clinical Path implementation flowchart )
    在对组织成员中之临床医师、护理人员及其它医护人员的说明及教育时，都须用到此流程图来解释整个临床路径施行的方法及过程。

(2) 临床要径的展示图 ( important path )
   在临床路径中，有几个步骤或几天的治疗程序对于整个路径影响是很大的，如果这几个步骤或治疗程序有延误，就会延长整个临床路径的日数，这些步骤或程序我们称为临床要径。在教导实际治疗病人的临床医师及专科护理师时，要特别强调临床要径的重要性。因临床要径是影响病人的住院日数及医疗费用最大的所在。

2. 疾病或手术方法的临床路径表 ( Clinical Path for a disease or operation )

   临床路径表是为各种疾病或手术方法而设的，如果临床路径越多此种窗体就越多，所以最好是一种临床路径一张窗体，这样专科护理师登记起来也比较方便。

3. 差异报表 ( variance reporting form )

   施行临床路径后，要登记病人没有按照临床路径治疗的地方，并探讨原因，谋求改善或避免下一次犯同样的错误，所以每一位病人在出院后都须要填一份差异报表。

4. 差异号码系统 ( variance coding system )

   把每一种施行临床路径所发生的差异用号码编排，以利计算机作业。然后以此号码系统与差异报表联接，对于后来的临床路径计算机化是很有帮助的。

七. 临床路径的施行

   临床路径的施行，最须要的是每天的记录及查觉差异 ( variance )。 如果差异小，不影响整个临床路径，就只登记检讨。如果差异是会响整个临床路径的结果，但是可以修正的，就马上与临床医师讨论，做必要的修正，使治疗流程又回到临床路径上，不致于影响到整个预期的结果。如果差异不只影响到整个临床路径，而且是不可能修正的，则须对整个差异的发生原因及过程做详细的讨论，以避免下一个病人再次发生，为了达到以上的施行方针有一些步骤是必须的。

1. 详细的记录

  从病人住院开始，临床路径表就附在病历上，跟随着病人的检查及治疗措施，做每天详细的记录，一直到病人出院才将临床路径表收回。此种工作，由专科护理师来做最适当，登记完后在表上的每日字段下签名，以利后段的讨论工作。

2. 查觉差异及随时修正

  由于每天都有记录，如果病人的治疗过程与临床路径不同，就可以马上发觉。以专科护理师的知识程度应足以与临床医师讨论，循求修正之道。当然临床路径的施行不能去限制医师的治疗措施，不过时时提醒医师注意自己的医疗行为，让病人能得到最适当的照顾却是合理的。

3. 差异报表与预期成果的对照

   病人出院后应针对每一个有差异的病人做详细的讨论，这种讨论会最好是由临床医师、专科护理师、病房护理人员、临床路径组织的成员及相关的医护人员组成，找出差异报表与预期成果不同的原因（如果这种差异是可以修正的，则讨论出修正的办法，避免下次再发生，如果大部份的病人有同样的差异，则考虑修改临床路径）。虽然订定临床路径相当费时，但临床路径一定要常提出来讨论、修正，使其成为最合适的治疗方式。

4. 临床路径的成果报告

  施行临床路径最后一定要将成果报告给临床医师及专科护理师知道，如此可以让临床医师及专科护理师自己注意临床路径的进行，而达到自我监督及自我修正的目的。

5. 临床路径的散布

  成功的临床路径有必要让大家知道，同时让所有的人有共识，施行临床路径不是要限制医师的治疗行为，而是要以一个平均大家可以接受的医疗行为模式来提醒医师减少不必要的医疗浪费，同时增进医疗的品质。

6. 个案管理 ( case management )

  个案管理主要是针对复杂而医疗费用高的个案做分析、评估及讨论，大约有百分之二十以下的病人是适合用个案管理来探讨的，所以个案管理与临床路径有不可分的关系，对于病人数目少的疾病不适合用临床路径来分析，就改用个案管理。

八. 临床路径施行后的检讨

  临床路径施行后，重要的是要检讨路径的差异（variance）。差异的发生，每天都有可能，所以专科护理师每天必须详细的记录各种差异，随时与负责的主治医师讨论或做修正。而最重要的是病人出院后，要对病人住院当中所接受的治疗与临床路径不同的地方，提出讨论，写成差异报表（variance report ），召开差异讨论会。

  差异的种类通常分为六种:

1、病人的差异（patient variances ）

  差异的发生常常来自病人，如手术后的并发症（post-operative complications ），病人对于临床路径建议的治疗方式无效，临床医师必须改变治疗计划（ Unresponsive/change clinical regimen ）， 或是病人的心理问题，病人回家没有安全感希望在医院多住几天 （psycho/social delay）等。

2、医师的差异（ physician variances ）

  差异的发生有时候是医师开立医嘱的延误（physician ordering delay）， 或是专科护理师或病房护士执行医嘱的延误（nurse delay）， 有时候也会因治疗单位的失误而延长了临床路径。

3、系统的差异（system variance）

   有时候病人治疗的延误是因为医院设备不足，如开刀房房间不足或计算机断层摄影检查排程太长等等（equipment workload）。有时候则因为计算机当机或治疗机器故障（如碎石机故障）等问题 （ equipment breakdown ）。 如果是因为这些问题造成的差异，则须建议医院加强设备的维修或增购医疗设备。

4. 住院前的差异（pre-admission variance）

   有些病人因症状加剧，临时改由急诊住院，紧急治疗。有些病人则转到别的医院看诊。或有些病人因路途太远，而改住附近的医院。更有的病人改变心意，不愿意接受手术治疗而拒绝住院。

5. 出院的差异（ discharge variance ）

  病人出院后乏人照顾，或是家属人力安排的问题而使病人须要多住在医院里几天。

6. 无差异（ no variance ）

  病人由住院到出院，完全依照临床路径治疗，或是病人不适合临床路径的治疗方式，而须改由个案管理或其它的医疗评估办法，都可能是无差异。

   差异讨论会后，必须将讨论结果存盘并送报表给有关的临床医师、专科护理师及设计临床路径的有关人员，必要时须修正临床路径表，使临床路径提供的治疗方式能随着医学的进步而改进。

九. 参考资料：

1. Fuszard, H., and others. Case Management : A Challenge for Nurses. Kansas City, MO : American Nurses" Association, 1988, P.1.

2. Zander, K. Managed care and nursing case management. In : G.G. Mayer, M.J. Maddin, and E. Lawrenz, editors. Patient Care Delivery Models. Rockville, MD : Aspen Publications, 1990, P.38.

3. Zander, K. Managed care : integrating "Q.A." in everyday practice. Definition 4(3):1-2, Summer 1989.

4. Mosher, C., Cronk, P., Kidd, A., McCormick, P., Stockton S., and Sulla, C. Upgrading practice with critical pathways. American Journal of Nursing, Jan. 1992, P.41-44.

5. Giuliano, K.K., and Poirier, C.E. Nursing case management : critical pathways to desirable outcomes. Nursing Management 22(3):52-55, Mar. 1991.

6. Olsen, C.A. Building critical pathways for a hospital-based home care program. Outreach 14(3):1,3, May-June 1993.

7. Coffey, R.J., Richards, J.S., Remmert, C.S., LeRoy, S.S., Schoville, R.RR., and Baldwin, P.S. An introduction to critical paths. Quality Management in Health Care 1(1):45-54, 1992.

8. Mangano, J. Clinical Pathways seen as opportunity to intetrate traditional QA with CQI. QI/TQM 2(4):49-51, Apr. 1992.

9. Spath, P.L. Critical paths : a tool for clinical process management. JAHIMA 64(3):48-58, Mar. 1993.

10. Wall, D. W., and Joseph, E. Analyzing critical pathways with statistics. Quality Management Update 3(6):8-10, June 1993.

11. King, J.O. The relovance of practical experience to Americal hospital (commentary). Froutiers of Health Services Management 10 (1):48-50, Fall 1993.

12. Falconer, J.A., Roth, E.J., Sutin, J.A., and others. The critical path method in stroke rehabilitation:lessons from an experiment in cost containment and outcome improvement. Quality Revies Bulletin 19(1):8-16, 1993.

13. Spath, P. Succeeding with Critical Pths. Forest Grove, OR:Brown- Spath & Associates, 1993, P.3.

14. Nash, D.B., and Markson, L.E. Emerging trends in outcomes management. Frontiers of Health Services Management 8(2):3-52, 1991.

15. Ellwood, P.M. Outcomes management : a technology of experience, New England Journal of Medicine 318(23):1549-56, 1988.

16. Jencks, S.F., and Wilensky, G. The health care quality improvement initiative : a new approach to quality assurance in medicare. JAMA 268(7):900-903, 1992.

十. 长庚医院施行临床路径的经验

   从民国84年1月开始，长庚医院组成了临床路径发展小组 （clinical path development team--CPDT ），成员包括医院管理决策人员、医师及管理中心行政人员，经过一个月的收集资料，选择临床路径，制作临床路径文件及教育临床医师和专科护理师，于84年2月正式开始对于患有前列腺肥大症，须住院做经尿道前列腺切除手术的病人，依照临床路径的方式治疗。

1、施行临床路径 （民国84年2月开始）

   病人：患有前列腺肥大症的病人，须住院做经尿道前列腺切除手术。

   专科护理师：每天依照临床路径的流程，详实的记录病人的治疗经过， 如果发现有差异，就与病人的主治医师讨论，随时修正差异，使临床路径顺利进行。并且每天在表上签名，以便在日后的差异讨论会上讨论。

   临床主治医师：帮助及监督专科护理师的工作，并配合修正病人的治 疗方式，使其依照临床路径进行。 v 病人出院后，专科护理师须将临床路径表及差异报表完成，送交临床路径发展小组。

2. 临床路径的差异讨论会

   病人出院后，临床路径发展小组人员、主治医师及专科护理师，定期开会讨论病人住院治疗时与临床路径差异的地方，同时必要时修正治疗方式或临床路径表。

3. 结果

   从民国84年2月开始至6月底，有2位资深及3位年轻泌尿科主治医师的病人，依照临床路径的治疗模式进行，总共有100 位病人。我们并且以2月之前，同样的主治医师，同样的病人数目来做比较：

（1）接受经尿道前列腺切除手术的病人，其住院至出院，有3个步骤是 会影响整个临床路径的住院日数的，称为临床要径 （critical paths）： ?手术前的准备（pre-operation preparation ） 在手术前一日，病人的各项检查如果不能如期完成，则手术必须延后，因而影响整个临床路径完成的时间。 ?经尿道前列腺切除术（TURP） 手术如果不能照时完成，或改变手术的方法，或手术时发生严重的并发症，都会影响整个临床路径的住院日数。 ?术后导尿管放置的时间 接受经尿道前列腺切除手术的病人，术后都须放置一条导尿管。导尿管拔除后，经过一天的观察，如果病人解尿没有问题， 就可以出院。因此手术后导尿管放置的时间，常常是病人能不 能出院的关键。

（2）我们评估的项目是：

LOS： Length of stay，病人的住院日数。
NPO： 病人手术后，禁食的日数。
B rest：Bed rest， 病人术后须卧床休息的日数。
NS ir： Normal saline irrigation，术后经由导尿管做连续性生理食盐水灌洗膀胱的日数。
Foley：导尿管放置的日数。
Antib：抗生素使用的日数。
Prost： 切除的前列腺重量（病理报告）
Charge：病人住院期间的医疗费用（NT$）

（3）结果:

LOS： 病人的住院日数由5.9日降为5日。
NPO： 术后禁食日数由0.1日降为0日，主要是改变治疗模式，大部份的病人术后不再禁食。
B rest：术后卧床休息日数由0.75日降为0.74日，因经尿道前列腺切除的病人，术后须用宽胶布将导尿管固定在大腿上阻血，故改善不多。
NS ir： 由0.89日降为0.79日，此项目减少，可以减少医疗费用。 Foley：导尿管放置时间由3.13日降为2.84日。此项减少可以缩短病人的住院日数。
Antib：抗生素使用日数与住院日数有关，由5.9日降为5日。 Prost： 前列腺切除的重量仅供差考用。Charge：平均医疗费用由NT$ 43624元降为NT$ 36236元。

（5） 讨论

   施行临床路径，病人的住院日数（LOS），明显的由5.9日降为 5 日（p <0.01 , t test），减少了百分之十五，此可以明颢的降低医 疗费用。其它改变主治医师治疗模式的有术后禁食日数由 0.1日 降 为0日，术后卧床休息由 0.75日降为 0.74日， 术后生理食盐水 灌洗膀胱的日数由 0.89日降为0.79日，导尿管放置时间由 3.13 日降为 2.84日，除了导尿管放置时间会影响临床路径的住院日数 外，其它的对于住院日数并没有影响，但可以改善医疗品质，让 病 人觉得更轻松舒服，同时也可以减少医疗费用。至于导尿管放置时 间则会影响整个临床路径的住院日数，所以病人住院日数的降低 与导尿管放置时间的长短息息相关。

   抗生素的使用通常由手术前一日用到病人出院 ，所以病人住院日 数的降低与抗生素使用的多寡成正比。前列腺的重量则与临床路径的施行无关，也与病人的住院日数及医疗费用无关。100位病人 的住院平均医疗费用则由NT$ 43624元降为NT$ 36236元 ， 减 少了17% (p <0.01)。

   由以上的资料，可以证明施行临床路径不但可以降低病人的医疗费用，同时也可以改变医疗模式，改善医疗品质。

十一. 临床路径的未来展望

1、常规施行临床路径

   虽然在施行临床路径时，专科护理师的角色很重要，但有些科别或医院并没有专科护理师的编制，所以我们希望能将临床路径表随着病人的住院夹在病历上，由病房的常规护士每天登记病人的治疗结果及差异，当病人出院后再将临床路径表及差异报表由病历上拿下来， 与主治医师及临床路径发展小组人员开会，讨论差异 的原因及解决的办法。

2、全面施行临床路径

   由于临床路径的施行对于医疗费用的控制及医疗品质的改善确实 有其功效。所以现在国外有很多医院已努力全面发展临床路径，希望能将庞大的医疗费用减低到最合理数目，同时又能维持或改善医疗品质。我们希望长庚医院初步的经验，能作为以后大家全面施 行临床路径的借镜。

 以上资料来源于网络