强直性肌营养不良的症状、诊断及治疗

  汪伟博士在进行该病的基因病理以及治疗方面的研究,该文章是他写的最新研究发现

 

 强直性肌营养不良是成年人中最常见的遗传性神经肌肉病，为常染色体显性遗传，以多系统受累及肌强直为突出表现，于1909年由Steinert 及Batten首次报道。北京大学第一医院神经内科袁云

   发病机制:

正常人19q13.3 的DMPK基因3’非编码区内含有3-37次的CTG三核苷酸重复，而强直性肌营养不良患者的CTG重复次数为50以上，甚至为4000次。该非编码区的三核苷酸重复如何导致了强直性肌营养不良患者的多系统损害，目前尚未完全研究清楚。但是，为大多数研究者接受的理论为：①含有突变的DMPK所转录的mRNA在细胞核内聚集，并与RNA 结合蛋白结合；②影响了相关基因mRNA的剪切；③从而损害了有关细胞的分化。例如：含有长的CUG重复的RNA会影响氯离子通道蛋白的mRNA剪切，从而导致患者出现肌强直的表现。并且，研究发现，CTG重复次数越多相对的临床上起病年龄越轻、多系统受累表现越突出。并且，该病有遗传早现现象（即子代较亲代发病年龄提前、症状明显）。

    临床表现

按起病年龄不同可分为：

出生前起病：即先天性强直性肌营养不良，出生时可有呼吸窘迫、成长中出现智能运动发育迟滞以及关节挛缩等为主要表现；

成年起病：多为20-40岁起病，多有家族史，起病隐袭，缓慢进展。患者常以肢体远端的力弱、萎缩伴有握拳后放松不能就诊，严重时此症状会影响患者的日常生活及工作。患者可因颞肌、咀嚼肌萎缩，颧骨突出，面容瘦长，呈典型的“斧头状脸”；患者可出现眼睑下垂，但通常不明显。部分患者有智力障碍，反应迟钝，性格上常多疑、不合群。有时，因出现早熟性白内障、心脏、肺、胃肠及妇产科问题（习惯性流产）或糖代谢异常而于各科就诊。心率不齐可引起心悸和晕厥发作；胃肠扩张可引起腹痛，食管运动障碍可致吞咽困难。男性患者可在十几岁时出现睾丸萎缩，也可在生育年龄之后出现，常过早出现秃头。女性患者可有早停经、不育或卵巢囊肿。该病一般进展缓慢，但多数病人由于肌萎缩，在40-60岁时出现行动和工作困难，而且由于心力衰竭、心率不齐、呼吸无力肺部感染而过早死亡。

老年起病：可60岁后起病，该部分患者症状较轻微，有的仅表现为白内障。

辅助检查

肌酸激酶：可为正常或轻度升高；

肌电图：出现典型的强直电位，以远端伸肌最明显；可出现肌源性损害；

肌肉活检病理：典型的强直性肌营养不良的病理改变为：骨骼肌间质结缔组织增生；肌纤维直径变异加大；出现核内移及核聚集现象；可见到肌浆块；萎缩肌纤维以I型为主；可伴随出现轻度的神经源性损害以及线粒体-脂肪代谢异常；

分子遗传学诊断：目前常用的分子诊断方法为PCR及Southern Blot检测CTG重复次数从而确诊。

诊断及鉴别诊断

诊断：临床上出现以远端为主的肌无力及肌萎缩，伴有肌强直现象，查体可叩出肌球，并有中枢神经系统、内分泌、消化道、心脏、呼吸系统等多系统损害，有常染色体现形遗传家族史，肌电图检查出现强直电位可考虑临床诊断；进一步确诊需行肌肉活检及分子遗传学方法确诊。

鉴别诊断：强直性肌营养不良2型；先天性肌强直；先天性副肌强直；隐形遗传性全身性肌强直；伴有肌强直的高钾性周期性麻痹。

治疗

目前尚无根治本病的治疗方法；

神经内科：肌强直：较少需要治疗，若影响日常生活及工作可服用卡马西平及苯妥英钠；肌痛：可服用NSAIDs、加巴喷丁或三环抗抑郁药；肌无力：可试用改善脂肪线粒体代谢药物。他汀类降脂药在部分患者会导致肌无力加重及肌痛，停药后可缓解。

心内科：心电图(ECG)可出现心脏传导阻滞及各种心率失常；后期可出现心肌病。每年于心内科就诊复查ECG，必要时应考虑植入心脏起搏器。

眼科：裂隙灯下可发现白内障、视网膜色素变性。每二年眼科就诊，若白内障影响视力可手术治疗。

内分泌：若男性患者睾酮下降出现症状可行替代治疗；每年查空腹血糖及糖化血红蛋白筛查糖尿病，若确诊可服控制血糖药；合并甲状腺功能低下会使部分患者肌无力加重，甲减纠正后能部分恢复肌力；

妇产科：女性患者妊娠期可出现羊水过多；胎动减少；臀位；宫缩乏力致产程延长；早产及流产。需定期做好产前检查；女性患者较男性患者生育出先天性强直性肌营养不良的患儿可能性大，必要时做产前诊断。

麻醉科：强直性肌营养不良患者全麻时出现肺不张、肺部感染等肺部并发症的几率较正常人增加；且需慎用新斯的明、维库溴铵、氟烷等。