复杂区域痛综合征的治疗新进展

最近看到几个患者出现复杂性区域痛综合征(complex regional pain syndrome,CRPS)，这病分为Ⅰ型及Ⅱ型两种。主要特点是身体一个区域的慢性严重疼痛，常常和一次小的外伤或手术操作有关，其中25%可以合并不自主运动，包括震颤、肌张力不全等。

CRPS的诊断和治疗可以参考英国在2011年发表的诊断和治疗指南。病因复杂，可以导致大脑的海马变小，皮肤神经信号的上调以及炎性反应，但都提示存在感觉神经的超敏现象。病因不明，也导致治疗五花八门，包括药物性和非药物性两大类，细分为心理疗法、物理疗法、职业治疗和镇痛疗法，早期诊断和治疗是决定这一致残性疾病最终结局的关键因素，以防止最后截肢的发生。北京大学第一医院神经内科袁云

1、药物疗法

主要是周围血管扩张剂、交感神经阻滞剂和止痛药物，其次治疗伴随的运动障碍药物。采取的药物是抗抑郁药物、吗啡类药物和抗惊厥药物。早期的抗炎药物以及降钙素也可以采用。

（1）抗炎药物：糖皮质激素，强的松口服30mg/d， 12周，用于早期。鞘内注射也可以获得良好效果。强的松、甘露醇和加巴喷丁联合用药效果更好。
（2）受体激动剂和拮抗剂：可乐定静脉注射的效果和神经节阻滞效果类似，酚妥拉明静脉注射1-3次也可以使30%的患者获得明显的症状缓解。N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂开他敏0.35毫克/kg/h，治疗4个小时，也可以获得满意效果。
（3）降钙素：具有镇痛效应，可防止溶骨和成骨活动。

（4）阿片类药物：吗啡药物，少用。
（5）抗癫痫药：一线治疗神经痛的药物。卡马西平、加巴喷丁。

（6）维生素K，患者局部出现维生素K的下降，应当补充。
（7）丙种球蛋白，有一定效果，但剂量和疗程难以确定，价格昂贵。

（8）治疗运动障碍：给以醋氮酰胺、氟哌啶醇、美多巴等。鞘内注射氯苯氨丁酸治疗痉挛有效。

（9）交感神经阻滞：70 mg利多卡因单独或合并用 30 µg 可乐定，星状神经节阻滞用于上肢CRPS，腰交感神经节阻滞用于下肢CRPS。持续椎旁交感神经阻滞可产生长期的疼痛缓解。躯体神经阻滞采取臂丛、腰丛和硬膜外阻滞。也可采取局部神经周围注射方法，如坐骨神经周围的持续注射治疗。

（10）局部静脉阻滞麻醉，是将药物注入由止血带扎住的闭合的静脉系统或直接注射到静脉内。①70 mg利多卡因和 30 µg 可乐定静脉阻滞，间隔7天用5次，治疗效果和神经节阻滞一样，但操作更简单。②早期采取利多卡因和甲基强的松龙也可以获得非常好的效果。③给予利多卡因和酮咯酸 只有短期效果。④开他敏加甲基强的松龙亚麻醉状态静脉注射19小时对急性患者获得良好效果。

（11）肌肉注射肉毒素治疗对于上肢的CRPS有一定短期效果，但对伴随的肌束疼痛综合征具有一定的效果。
2、非药物治疗

主要是心理治疗、职业治疗、物理治疗药剂外科操作，外科治疗包括交感神经切除术、交感神经射频毁损、脊髓刺激和外周神经刺激，此外局部静脉交感神经切除术。长期的随访研究发现脊髓刺激对下肢的CRPS有非常好的效果。重复经颅磁刺激只是一种辅助治疗，用于顽固性疼痛患者。