慢性肾功能衰竭相关知识

 

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各种原发和继发性慢性肾脏病导致肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。

1999 年美国肾脏病基金会（NKF）K/DOQI专家组提出了慢性肾脏病（CKD）定义及分期标准。根据该定义，CKD是指肾脏损害或肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）低于60ml/min/1.73m²持续至少3个月。肾脏损害是指肾脏病理学检查异常，或肾损害的实验指标（如血、尿或影像学）异常。中国中医科学院广安门医院肾病科占永立

中华医学会肾脏病分会在1992年就提出了慢性肾衰竭的分期方法（附表），至今已沿用18年。但目前国内已经习惯应用CKD分期，慢性肾衰竭一般指CKD的3～5期。以下为我国与美国分期的对照。

1992年黄山会议制订的CRF分期方法

 

CRF分期      肌酐清除率（Ccr）                 血肌酐（Scr）                　　说 明

（ml/min）                 （μmol/l）     （mg/dl）

 

肾功能代偿期     50～80                   133～177        1.5～2.0   大致相当于CKD2期

肾功能失代偿期   20～50                   186～442        2.1～5.0   大致相当于CKD3期

肾功能衰竭期     10～20                   451～707         5.1～7.9  大致相当于CKD4期

尿毒症期         ＜10                      ≥707           ≥8.0     大致相当于CKD5期

 

CRF的病因主要有原发性与继发性肾小球肾炎(如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾炎等)、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等）、肾血管病变、遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾炎）等。在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为CRF的主要病因，在发展中国家，这两种疾病在CRF各种病因中仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势。双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的“缺血性肾病”，在老年CRF的病因中占有较重要的地位。

【诊断】

1. 临床表现

消化系统：常见症状有纳呆、恶心、呕吐、腹泻及胃肠道出血等表现。消化道症状是慢性肾衰早期的临床表现，随着病情的发展而日益突出，后期可变得很严重，常成为病人就诊时重要主诉之一。

心血管系统：心血管系统损害在尿毒症病人甚为常见，是慢性肾衰病人死亡的重要原因之一。主要包括心包炎、心肌病变、心内膜病变、心力衰竭和高血压等，心功能不全是慢性肾衰病人的主要死亡原因。

呼吸系统：首要问题当属肺部感染。肺部感染是导致慢性肾衰病人死亡的主要原因之一。肺感染主要有肺炎、支气管肺炎、支气管炎，其中60%～70%为革兰氏阴性杆菌感染，治疗不及时会发展成严重感染。另外，病毒、真菌、结核菌感染也能见到。其次常并发尿毒症性肺、尿毒症性胸膜炎。

造血系统：贫血是慢性肾衰病人重要临床表现之一，临床症状比其他种类慢性贫血轻，对贫血的耐受性远较正常人强。贫血虽较严重，但多无明显心悸、气短、胸闷、心率加速等表现。病人常有明显的出血倾向和出血表现。慢性肾衰病人由于粒细胞和淋巴细胞功能受损而容易发生感染，成为急慢性肾衰死亡的主要原因。

肾性骨病，多数分为三种类型：高运转型、低运转型和混合型。临床上以骨痛、骨折、骨变形为主症，还可有肌肉关节症状，肌萎缩，关节周围炎和股骨头无菌性坏死。

神经系统和肌肉系统：主要是疲乏、无力、头重、记忆力减退，常有注意力不易集中、易激惹及自觉不适，计算力和工作效率下降，失眠多梦和睡眠规律发生改变，随着慢性肾衰进展，病情逐渐加重，可有情绪和性格改变、出现定向力、计算力障碍以及精神错乱，也可出现视、听各种幻觉。晚期则有嗜睡、表情淡漠、二便失禁，逐渐进入昏迷。肌肉病变主要表现为肌肉软弱无力、肌肉痛性痉挛、肌肉震颤、肌萎缩、呃逆等。

内分泌功能：肾脏产生的激素分泌不足，如促红细胞生成素生成减少导致肾性贫血，1，25(OH)₂D₃缺乏导致肾性骨病；肾脏降解清除体内一些激素能力降低；尿毒症可引起靶组织抗某种激素作用，如胰岛素由于肾脏清除受损，半衰期延长，血浆水平升高，但病人仍表现为典型的葡萄糖不耐受性，其主要原因是由于胰岛素靶组织反应受损。

甲状腺、性腺功能障碍：常出现疲乏无力、畏寒、嗜睡、思维迟钝、虚肿、皮肤干燥、神经反射减退等症状，男性表现为性欲减低、阳痿、睾丸缩小，精子数目减少且活动能力较差，血浆总睾丸酮水平降低，部分病人乳房增大。女性表现为月经周期改变或停经，月经量减少，生育能力下降，不育和流产、早产增加。

脂质代谢异常：慢性肾衰竭病人脂质代谢异常主要见于甘油三酯(TG)、极低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)和载脂蛋白CⅡ(apo－ＣⅡ)、载脂蛋白CⅢ(apo－CⅢ)显著升高，尤以VLDL升高为甚。

水电解质紊乱：慢性肾衰早期时，出现多尿或夜尿多，少尿或无尿为严重晚期表现。水代谢紊乱表现为水过多或失水。钠负荷增加时，出现水肿、心力衰竭、高血压等。过度限制钠的摄入易导致低钠血症。晚期少尿和血钠增高，如同时摄入高钠食物或输入过多的碳酸氢钠，会出现急性高钠血症。慢性肾衰进入晚期，血钾常升高。慢性肾衰发生低血钾者少见。慢性肾衰常见低血钙、高磷血症。

酸碱失衡失调：主要是代谢性酸中毒。早期有疲乏无力、厌食、 恶心、呼吸加深等；严重时，表现为呼吸深大、神志不清，甚至心肌收缩无力，传导异常而死亡。

2. 辅助检查

肾功能：早期GFR下降，中后期血肌酐、尿素氮上升。血肌酐、尿素氯是肾功能检查的常用指标，但在肾功能损害早期，一般并不表现出异常。此时，应计算eGFR，或留24小时尿，通过化验尿肌肝，结合血肌酐，计算内生肌酐清除率，以早期发现肾功能不全。血α、β₂?微球蛋白、血尿渗透压等，对早期诊断肾功能不全也有重要意义。

血常规：贫血，多为非增生性的，正常细胞正色素性贫血，少数因失血、营养不良及胃肠病变而呈小细胞低色素或大细胞正色素。网织红细胞多正常或略增高。骨髓有核细胞正常或呈增生表现。

其他：血钾升高，高磷低钙，血HCO₃下降，肾脏的B超检查：双肾缩小。放射性肾图检查、肾脏血流量等也有一定的帮助。

3. 诊断标准：

（1）慢性肾脏病超过3个月。

（2）肾小球滤过率（GFR）低于60 ml/min/1.73m²持续至少3个月（老年人低于50ml/min）

（3）肾小球滤过率下降过程中出现与肾衰竭相关的代谢紊乱和临床症状。

以上3条，第一条是诊断的主要依据，根据第二条诊断宜谨慎或从严掌握。如第三条同时具备，则诊断依据更为充分。对病人详细询问病史、认真体检和必要的实验室检查，提高对慢性肾衰竭的警惕性，以免误诊。

4. 鉴别诊断

4.1 CRF与肾前性氮质血症鉴别：在有效血容量补足24～72小时后肾前性氮质血症患者肾功能即可恢复，而CRF则肾功能难以恢复。

4.2 CRF与急性肾衰竭鉴别：往往根据患者的病史即可作出鉴别。在患者病史欠详时，可借助于影像学检查（如B超、CT等）或肾图检查结果进行分析，如双肾明显缩小，或肾图提示慢性病变，则支持CRF的诊断。

4.3 慢性肾衰伴发急性肾衰：如果慢性肾衰较轻，而急性肾衰相对突出，且其病程发展符合急性肾衰演变过程，则可称为慢性肾衰竭合并急性肾衰竭，其处理原则基本上与急性肾衰相同。如慢性肾衰本身已相对较重，或其病程加重过程未能反映急性肾衰演变特点，则称之为慢性肾衰竭急性加重。

【治疗】

1 中医治疗

慢性肾衰竭早期多属中医气虚血瘀，湿邪蕴浊证

治法：益气活血，利湿降浊

方药：益肾缓衰方加减（广安门医院经验方）。药用生黄芪15g，炒白术10g，当归15g，赤芍15g，白芍15g，川芎15g，益母草12g，太子参15g，藿梗15g，苏梗15g，焦大黄9g，代赭石20g（先煎），半夏9g，陈皮10g。

院内制剂：扶正祛浊口服液，每次20m1，2次/日。

常用中成药：百令胶囊或金水宝胶囊：每次4～6粒，每日3次。

慢性肾衰竭中晚期多属中医气虚湿热中阻证

治法：益气健脾，清热化湿，和胃止呕。

方药：气虚为主者，香砂六君子加减，药用党参10g，黄芪15g，白术10g，茯苓15g，木香9g，砂仁9g，薏苡仁20g，寄生12g，焦大黄9g。湿热蕴浊，阻遏气机，三焦枢机不利，可用小柴胡汤加减治疗，药用柴胡10g，黄芩15g，黄连6g，姜半夏9g，陈皮9g，茯苓15g，砂仁9g，甘草6g，枳实12g，竹茹9g，焦大黄9g。亦可用半夏泻心汤加减治疗。

院内制剂：益气降浊胶囊，2.0～2.5克，3次/日。

1.2 中药灌肠疗法

适应证：Scr<8mg/dl或BUN <100mg/dl为宜，对于厌食、恶心呕吐、腹痛腹泻频繁，不能纳药者尤佳。终末期尿毒症效果较差，一般不选本法治疗，有痔疮等肛门疾患不宜灌肠，有严重贫血、高血压、出血，或大便溏薄甚或腹泻每日3次以上者，应慎用此法。

辨证灌肠：常分为湿热及气血亏虚兼湿热等型。

广安门医院院内制剂：湿热型应用灌肠Ⅰ号方；气血亏虚兼湿热应用灌肠Ⅱ号方。

【西医治疗】

延缓或逆转早中期慢性肾衰进展的对策：

1. 病因治疗：如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等坚持长期合理治疗。能否坚持长期合理治疗，是影响这些疾病是否发展为慢性肾衰及慢性肾衰进展速度的十分重要因素。

2. 避免或消除CRF急剧恶化的危险因素：肾脏基础疾病的复发或急性加重、严重高血压未能控制、急性血容量不足、肾脏局部血供急剧减少、重症感染、组织创伤、尿路梗阻等、其它器官功能衰竭（如严重心衰、严重肝衰竭）、肾毒性药物的使用不当等。

3. 阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。对患者血压、血糖、尿蛋白定量、GFR下降幅度等指标，都应当控制在“理想范围”。

4. 饮食治疗：应用低蛋白、低磷饮食，单用或加用必需氨基酸或α-酮酸(EAA/KA)，可能具有减轻肾小球硬化和肾间质纤维化的作用。多数研究结果支持饮食治疗对延缓CRF 进展有效,但其效果在不同病因、不同阶段的CRF病人中有所差别。

5. 其它：积极纠正贫血、减少尿毒症毒素蓄积、应用他汀类降脂药、戒烟等，很可能对肾功能有一定保护作用，正在进一步研究中。

【中西医结合非透析治疗慢性肾衰竭】

一般采用维护肾功能，降尿素氮，延缓慢性肾衰自身进展速度。以中医药为主，以西医的饮食疗法、利尿降压、维护水电解质酸碱平衡、祛除可逆因素等手段为辅的中西医结合疗法模式较多。

在慢性肾衰稳定阶段，以中医辨证论治与辨病论治相结合治疗，增强病人肾脏功能或其他脏腑的代偿能力，以延缓慢性肾衰进展。对于原发病及增恶因子如感染、高血压、心衰、脱水及低血容量、水电解质酸碱失衡等，以西医治疗效果较好，待病情稳定后，再以中医治本为主，这种分阶段中西医有机结合治疗效果较好。

【透析治疗】

当CKD患者进展至GFR＜10～15ml/min（或相对应的血肌酐水平）并有明显尿毒症临床表现时，应积极进行透析治疗的准备，包括患者教育、透析方式的选择等，使患者及家属有较好的心理准备，并初步了解相关知识。

对非糖尿病肾病患者，当GFR为8～10ml/min时进行透析较为合适；对晚期糖尿病肾病，根据病情需要，透析治疗可适当提前（一般GFR为10～15ml/min，或相对应的血肌酐水平）。同时，对出现重度高钾血症（血钾＞7mmol/L）、急性左心衰竭、尿毒症脑病等严重并发症，应及时给予透析治疗（包括紧急建立透析通路）。

血液透析和腹膜透析的疗效相近，但各有其优缺点，在临床应用中，可根据患者具体情况进行选择。

【疗效判定标淮】

慢性肾衰竭属慢性进展性疾病，一般难以逆转，因此，慢性肾衰竭的治疗目的主要以延缓病程进展为主，主要评价方法有：

1. 临床实验室疗效评定标准(中华中医药学会肾病分会)

以逐月血肌酐(SCr)倒数判定，通过血肌酐倒数(1/SCr)和时间的回归系数分析( 统计斜率b值)及回归直线分析(回归斜率b值)，可观察肾功损害的发展趋势。

（１）统计斜率b值：如为负值，表明不能制止病情发展，总体肾功能趋向恶化，反之则好转。

（２）回归斜率b值：如为负值，回归直线下降，表明肾功能有恶化，反之则好转。

（３）按肾衰竭的自然病程，应是不断恶化，故肾功能稳定（b值为0），可归入有效类。

2. 国际上多以主要临床终点事件作为远期临床疗效评判标准。如

（１）Scr倍增：Scr增加至治疗前基线1倍以上；

（２） ESRD：Scr达到707μmol/L以上；

（３） 联合终点：Scr倍增、ESRD