尿酸性肾病的相关知识

尿酸性肾病

                                                           中国中医科学院广安门医院肾病科占永立

                                                        占永立

 

尿酸性肾病（痛风肾病）即血液中尿酸盐浓度增高达到过饱和状态，尿酸盐结晶沉积于肾脏而引起病变。尿酸性肾病在欧美国家发病率约为0.3%，欧洲透析移植协会报道终末期肾衰由痛风所致者占0.6～1.%。近年来，我国人民因饮食中蛋白及富含嘌呤成分的食物摄入量增加，使痛风发病率增高。痛风多见于肥胖、喜肉食及酗酒者，男性明显高于女性，其发作的平均年龄为45岁，而痛风肾病的发生多在患高尿酸血症10年以上。

[西医病因]

本病分为原发和继发性两大类。原发性的基本属遗传性，但遗传方式尚不明确，越来越多的临床资料显示原发性痛风与肥胖、原发性高血压、血脂异常、糖尿病、胰岛素抵抗关系密切。

高尿酸血症和痛风病因及分类

	尿酸代谢失调	遗传特征
原发性 1.原因未明的分子缺陷（特发性） （1）           尿酸排泄减少（占原发性80～90%） （2）           尿酸生成过多（占原发性10～20%） 2.酶及代谢缺陷（占原发性1%） （1）           磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRS）亢进症 （2）           次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）缺乏症 继发性 1.酶及代谢缺陷  肌原性高尿酸血症、Lesch-Nyhan综合征、Von Gierke病、腺嘌呤核酸核糖转移酶（APRT）缺乏症 2.细胞过量破坏  溶血、烧伤外伤、化疗、放疗、过量运动 3.细胞增殖  白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、红细胞增多症 4.外因性  高嘌呤饮食、过量饮酒 5.肾清除减少  肾衰竭、酮症酸中毒、妊娠高血压综合征、药物、毒物 6.细胞外液量减少  脱水、尿崩症	肾脏清除率降低 生成过多   生成过多 生成过多     生成过多       生成过多   生成过多   排泄减少   排泄减少	多基因 多基因   X伴性 X伴性     常染色体隐性 X伴性 ??   ??   ??   ??

[西医病理]

经大量尸解证实痛风患者100%有肾脏病变。痛风肾病组织学特征性表现为肾间质和肾小管内出现尿酸盐沉积,可见双折光的针状尿酸盐结晶，这些结晶造成其周围单个核细胞浸润，导致肾小管上皮细胞坏死、肾小管萎缩、管腔闭塞、间质纤维化，进而肾单位毁损。在集合管形成的微小钙化可使集合管扩张，并易引发继发性细菌感染。在尿酸引起的肾脏损害过程中，小管液特别是肾髓质和肾乳头内的尿酸浓度和尿尿酸浓度的作用较血尿酸浓度更为显著。

[中医病因病机]

一、先天禀赋不足或年老体衰，致脾肾匮乏，气化失司，升降失职，清浊不分，使代谢废物蓄积体内，酿生湿、浊、痰、瘀为患。

二、过食肥甘醇酒，湿热内蕴，脾胃受损，津液敷布代谢失常，水谷不能化生气血精微反而酿生酿生水湿、痰浊、瘀血留而不去。

三、劳倦过度或房事不节，劳伤肾气，耗损肝肾精血，肾失气化，肝失调达，相火亢盛，下劫肝肾阴精。

四、为毒物或毒药所中，肾脏受损，气化失职，开阖失司，水湿、痰浊内生，滞留不去。

[临床症状]

可由小管间质病变导致多尿，夜尿；发生尿路结石可出现血尿、腰腹部绞痛、甚至突然无尿；合并尿路感染可出现尿频、尿急、尿痛；晚期肾损害严重，可出现头晕乏力、恶心呕吐、口臭、少尿浮肿等慢性肾衰竭表现。

[诊断要点]

病史特点及症状：中年或中年以上男性，有家族史及肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病等代谢综合征表现，无其他肾脏病病史而出现多尿，夜尿，镜下或肉眼血尿可伴见少量的蛋白尿，或出现尿路结石及突然发作的关节红肿、疼痛等症。

体征：常见足趾、踝、膝、肘、腕、掌指、指间关节的红肿；急性期局部皮肤剧烈疼痛、发热、暗红，反复发作，局部可形成痛风石，关节畸形；若痛风石处皮肤破溃，可形成溃疡，经久难愈，可有白垩或面糊样结晶物溢出。可有血压升高、贫血，晚期可见水肿。

实验室检查：尿常规：尿pH值＜6，可有轻度蛋白尿和镜下血尿及白细胞尿，合并结石常出现肉眼血尿；血尿酸测定，男性＞420μmmol/L（7.0mg/dl），女性＞350μmmol/L（6.0mg/dl），限制嘌呤饮食5天后24小时尿尿酸排泄量＞3.57mmol（600mg）；尿酸结石可在腹部B超提示尿路结石而腹部X线平片不显影（如尿酸结石基础上合并钙盐沉积则腹部X线平片可显影）；晚期肾损害严重可出现血肌酐、尿素氮升高，内生肌酐清除率下降，代谢性酸中毒、电解质紊乱，B超提示双肾萎缩。

[鉴别诊断]

1.各种原因所致的继发高尿酸血症：本病须与其他肾脏病致肾功能减退，尿尿酸排泄减少所继发的高尿酸血症鉴别，原发性高尿酸血症者痛风发作次数频繁，关节炎表现明显，肾功能障碍出现晚；而肾病继发高尿酸血症者痛风发作不明显，肾功能障碍出现在先。由于肾脏病终末期肾小管严重受损，致使肾小管对尿酸的重吸收显著减退，因之尿尿酸排出量可能不减少，故不能以24小时尿尿酸排出量作为原发或继发高尿酸血症诊断依据，当证据不足时不要轻易下尿酸性肾病诊断，应仔细除外其他肾脏病。

2.急性高尿酸肾病：如患者有骨髓瘤、淋巴系统增生性疾病，或有恶性肿瘤放、化疗过程中，血尿酸可在短期内急剧升高，引起急性高尿酸血症，可表现为少尿型急性肾功能衰竭，此时尿尿酸排出量/尿肌酐＞1.0，而由其他病因所致急性肾衰竭，此比值常＜1.0。

[治疗措施]

一、预防血尿酸升高及尿酸盐沉积  （1）社区医生应对疑诊患者及家属进行检查，早期发现高尿酸血症，特别是应对已患有肥胖、原发性高血压、血脂异常、糖尿病等者行相关筛查，普及有关卫生常识；（2）减少外源性嘌呤来源，避免高嘌呤饮食，如动物内脏、鱼虾蛤蟹等海鲜、肉类、豌豆等；（3）严格戒酒，啤酒、葡萄酒因本身含嘌呤物质而不宜饮用，其他酒类因代谢成乳酸后对肾小管排泄尿酸有竞争性抑制作用，故亦不宜饮用；（4）提倡健康饮食结构，防止肥胖，多吃新鲜蔬菜、水果及富含维生素食物，蛋白质摄入量控制在每日1.0g/Kg，碳水化合物占总热量的50～60%；（5）增加尿酸排泄，多饮水，使每日尿量达2000ml以上，夜间睡前亦应喝足水，以防夜间睡眠中尿液浓缩使尿尿酸浓度增加，尿液的稀释可延缓结石的生长速度，并促进结石的排出；（6）避免过度劳累、紧张，体育锻炼适度，对有痛风关节炎急性发作者，应卧床休息。

二、西医治疗  (1)治疗原发病：对于病因已明确的各类继发性高尿酸血症首先是积极控制和治疗原发病和针对引起尿酸升高的机制进行对症治疗；(2)碱化尿液：是防治尿酸结石的重要措施，将尿pH值维持在6.5～6.8最为适宜，尿过分碱化（pH＞7.0）一方面使尿路感染的危险性增加，另一方面钙盐亦沉淀，易形成磷酸钙及碳酸钙结石。常用的药物碳酸氢钠（小苏打）3～6g/日，碱性合剂（枸橼酸140g，枸橼酸钠98g，加水至1000ml配成，每次服20～30ml，3次/日）；(3)促进尿酸排泄，此类药物作用主要机制是阻止肾小管对尿酸的重吸收，当内生肌酐清除率＜20ml/min时无效，适用于高尿酸血症发作的间歇期和慢性期，有尿路结石及24小时尿尿酸排出量＞3.57mmol（600mg）时不宜使用。常用的药物：①丙磺舒，开始剂量为0.25g，2/日，如无食欲减退、恶心呕吐等副作用，可逐渐增至1～3g/日，分3～4次口服。②磺吡酮（苯磺唑酮），作用强于丙磺舒，50mg，2/日，渐增至100mg，3/日。③苯溴香豆酮（商品名痛风利仙、利加利仙），作用更强，副作用轻微，是目前临床较常用的，初始剂量25mg/日，后可增至50mg/日，最大150mg/日，维持量50mg隔日1次。使用此类药物后，因尿尿酸排出增加，有激发痛风急性发作和易形成尿酸结晶阻塞肾小管加重肾脏病变等副作用，故用药期间须多饮水，同时服碳酸氢钠等碱性药物。(4)抑制尿酸合成药物：目前只有别嘌呤醇，该药通过酶竞争抑制原理，阻断黄嘌呤转化为尿酸，使血和尿尿酸浓度迅速降低，可与促尿酸排泄药合用，也可单独使用。治疗慢性高尿酸血症肾病，200～400mg/日，分2～4次口服；治疗急性高尿酸血症肾病，600～800mg/日，分3～4次口服；治疗尿酸结石，首日剂量300～400mg，分3～4次口服，待血尿酸降至正常范围，改为200mg/日维持量。该药副作用有胃肠刺激、皮疹、发热、肝损害和骨髓抑制，多发生于肾功能不全者，故用于肾功能不全者宜减半量应用。(5)辅助治疗：多数高尿酸血症患者体形肥胖，常合并高脂血症，特别是高甘油三酯血症，可根据病情选用贝特类及烟酸降脂；约1/3高尿酸血症患者患有高血压，控制血压对保护心、脑、肾等重要器官有重要意义，可根据患者的具体情况选用血管紧张素转换酶抑制剂、等血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、α受体阻滞剂，应避免使用利尿剂以免抑制尿酸排泄。(6)已有严重肾损害发生慢性肾功能不全者，治疗原则同其他原因所致慢性肾衰竭，必要采取肾脏替代治疗；合并尿路感染者，积极抗感染；尿路结石如单纯尿酸结石，可通过碱化尿液，促进尿酸排泄手段，使结石逐渐溶解排除；如尿酸结石基础上合并钙盐沉积，特别是当结石引起尿路梗阻时，应转泌尿科治疗。(7)当急性关节炎发作时可用各种非甾体抗炎药，如芬必得、双氯灭痛、消炎痛等，但应注意症状减轻后减量，以免长期使用造成止痛剂肾病。

三、中医治疗

1.       辨证论治：该病总以本虚（肝、脾、肾之气、阴、精、血亏损）邪实（水湿、湿热、痰浊、瘀血）为病机关键，治疗益扶正驱邪兼顾，根据病情轻重分潜症、显证和终末阶段来分阶段治疗。

①潜症阶段

主证：无明显不适或仅有轻微不适，化验见血/尿尿酸水平增高，尿检轻度蛋白尿等。

治法：调理脾肾，利湿降浊，理气活血。

主方：当归芍药散（当归  芍药  川芎  茯苓  泽泻  白术）

加减：气阴两虚加黄芪、太子参；肝肾亏虚加仙灵脾、怀牛膝；小便不畅加车前草、金钱草。

②湿热伤肾

主证：腰酸腰痛，小便黄赤，刺痛窘迫或挟有砂石，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿通淋。

主方：八正散化裁（车前草  扁蓄  瞿麦  滑石  甘草  栀子  大黄）

加减：血尿者，加大小蓟、白茅根、生地榆；有结石者，加金钱草、海金砂、鸡内金、石苇；尿频、尿痛，加金银花、蒲公英、败酱草；腰酸加知母、黄柏、杜仲。

③湿热阻络

主证：关节疼痛，甚如刀割，局部皮肤红肿热痛，困倦乏力，腰背沉重，转侧不利。舌质红或暗红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿，活血止痛。

主方：三妙丸和当归拈痛汤（黄柏  苍术  川牛膝  当归  羌活  葛根  防风  知母  泽泻  猪苓  茵陈  黄芩）

加减：发热者，加生石膏；关节及下肢肿者，加土茯苓、生苡仁、萆藓、木瓜；关节疼痛夜甚，加鸡血藤、赤芍、桃仁、红花；蛋白尿者，加穿山龙；血尿加大小蓟、白茅根、生地榆、仙鹤草。

④痰瘀留注

主证：腰痛、周身关节肿痛，关节结石，困倦乏力，肢体浮肿，舌质暗红，有瘀斑，苔白或白腻，脉弦细或弦滑。

治法：活血祛瘀，通络止痛。

主方：身痛逐瘀汤合防己黄芪汤（当归  桃仁  红花  牛膝  制乳香  秦艽  羌活  汉防己  黄芪  陈皮）

加减：脾气虚，加党参、白术；肾虚腰痛，加杜仲、枸杞；水肿甚者，加冬瓜皮、大腹皮、茯苓、泽泻；关节结石，加茯苓、半夏、夏枯草。

⑤气阴两虚

主证：神疲乏力，面色无华，腰膝酸软，夜尿频多，口干便结，舌质淡红或淡暗，边有齿痕，脉沉细或细弱。

治法：益气养阴

主方：大补元煎（熟地  山萸肉  山药  枸杞  杜仲  黄芪  当归）

加减：关节疼痛，加鸡血藤、川牛膝；手足心热，加知母、黄柏、女贞子、旱莲草；夜尿频多，加乌药、益智仁、芡实；口干便结，加生地、首乌。

⑥终末期

主证：面色萎黄或黎黑，畏寒肢冷，不思饮食，甚则恶心呕吐，口中溺臭，尿少浮肿，或形体枯槁，心悸气短，大便不畅，舌质淡胖，苔垢腻，脉沉细或细弱。

治法：补益脾肾，泻浊排毒。

主方：温脾汤合黄连温胆汤（大黄  仙灵脾  太子参  黄连  半夏  竹茹  陈皮）

加减：纳差脘闷，加藿梗、苏梗、砂仁；恶心呕吐，加旋覆花、代赭石、苏叶，生姜汁）；水肿，加茯苓、泽泻、车前草；心悸气短，加黄精、丹参；皮肤瘙痒，加地肤子、白藓皮。

2.中成药治疗

腰膝酸软，关节疼痛明显时可服益肾蠲痹丸，1～2袋，3/日，温阳补肾，通络止痛；关节肿胀疼痛，下肢水肿，可用正清风痛宁缓释片，1～2片，3/日，利水消肿，祛风除湿，活血通络；晚期肾功能不全，可服用尿毒清，1～2袋，3/日，活血化瘀，通腑降浊。

3.其他中医治疗：熏洗治疗

当归20g、川芎60g、牛膝60g、红花30g、苏木、川断、狗脊、防风、独活、羌活各100g，乌稍蛇60g、鸡血藤150g、制乳香、制没药各20g，血竭、儿茶各60g，水煎取汁，兑入温度适宜之洗澡水，洗浴，每日1次，15～30天为1疗程。

四、家庭自我治疗

高尿酸血症的发病和转归与饮食结构，生活方式有密切关系，患者的自我管理对疾病的发展和预后有重要意义，应做到：

1.掌握关于健康饮食及生活方式的科普知识。

2.定期体检，发现问题及时就医。

3.养成良好卫生习惯，多饮水，及时排尿。

4.遵从医嘱，坚持治疗，不随便服药。

5.可在医生指导下在家施行上述熏洗、灌肠疗法。

 [家庭护理]

    1．正确认识本病，保持心情舒畅，不要紧张、恐惧，以免更加损伤脾肾功能。

    2．定期就诊，监测血、尿尿酸水平、肾功能、尿常规，监测血压、血脂水平。

    3．节制饮食，保持体重在正常范围。避免高脂肪、高热量饮食，不吃含嘌呤丰富的动物内脏、鱼虾蛤蟹等海鲜、豌豆及大量的肉食，不饮酒及含酒精的饮料。提倡健康饮食结构，防止肥胖，多吃新鲜蔬菜、水果及富含维生素食物，蛋白质摄入量控制在每日1.0g/Kg，碳水化合物占总热量的50～60%。

    3．多饮水，使每日尿量达2000ml以上，夜间睡前亦应喝足水，夜间排尿。

    5．服药应咨询肾科医生，避免使用肾毒性药物及影响尿酸代谢药物。

    6．适当休息，节制房事，避免劳累。

    7．合并痛风性关节炎者，在急性发作期应注意卧床休息，衣服及鞋袜柔软宽松，置受累关节于最舒适位置。

 [预防与康复]

1.对有高尿酸血症家族史者和肥胖、已有高血压、糖尿病、高脂血者，要定期监测血、尿尿酸水平，早发现、早治疗；注意肾功能、尿常规，监测血压、血脂水平监测，一旦异常，及时处理。

2.注意生活调整，不过劳，不饮酒，保持心情舒畅，避免受凉，预防感冒及其他感染性疾病。

 [家庭小药箱]

一、西药

①小苏打（碳酸氢钠）片：每次2～4片，每日3次。②碱性合剂（枸橼酸140g，枸橼酸钠98g，加水至1000ml配成）：每次服20～30ml，每日3次。③利加利仙：每日1片，或隔日1片。④别嘌呤醇：1片，每日2～3次。

二、中成药

①益肾蠲痹丸，1～2袋，3/日，温阳补肾，通络止痛；②正清风痛宁缓释片，1～2片，3/日，利水消肿，祛风除湿，活血通络；③尿毒清，1～2袋，3/日。