胃癌化疗方案集锦

NCCN （2008，2009）推荐ＥＣＦ方案为胃癌的标准治疗方案

胃癌一线化疗方案使用举例

例1  比较干扰素联合ECF方案与单用ECF方案治疗晚期胃癌的近期疗效潍坊医学院附属医院消化内科季万胜

方法 ECF组21例，第 1天给予表阿霉素60 mg/m2静脉注射，顺铂75 mg/m2分3～4 d静脉滴注; 氟尿嘧啶针每天500 mg/m2持续输注96 h。干扰素+ECF组给予干扰素针500万U肌肉注射，每日1次;表阿霉素、顺铂和氟尿嘧啶的用法同ECF组。每3周为1个周期，3个周期评价疗效，对两组的缓解率、生活质量改善率进行比较。

结果 干扰素+ECF组的缓解率为68.5%，ECF组缓解率为47.6%。两组比较有显著差异(P<0.05)。

结论 干扰素+ECF方案对晚期胃癌病人的近期疗效比较显著优于单用ECF方案。

例2  两个含多西紫杉醇的化疗方案与ＥＣＦ方案在晚期胃癌一线治疗中的比较

本研究由瑞士日内瓦大学医院组织发起。参加的单位有：日内瓦大学医院，洛桑大学医院肿瘤中心，瑞士临床肿瘤研究合作中心，伯尔尼医院肿瘤内科，瑞士南部肿瘤研究所，圣加仑肿瘤中心，意大利米兰的欧洲肿瘤研究所，布里斯托肿瘤中心，伦敦圣托马斯医院等。Ⅱ期研究结果再次证实了多西紫杉醇联合顺铂、氟尿嘧啶方案（ＴＣＦ、ＤＣＦ）在晚期胃癌治疗中的作用，提示ＴＣＦ方案可使晚期胃癌患者在客观缓解率和无进展生存等方面获益，显示出新一代化疗药物（方案）的优势，并有取代旧的化疗方案的趋势，但目前尚没有足够的循证医学证据支持其成为晚期胃癌治疗的“标准方案”。

例3 ECX化疗方案治疗晚期胃癌临床观察

表阿霉素50mg/m2静脉注射，第1天，顺铂30mg/m2分3～4d，静脉滴注，第1-2天；希罗达1000mg/m2口服，2/日，21-28天/周期。疗效好，不良反应少，患者依从性好。

对D0/D1胃癌根治术后的局部进展期胃癌，可给予氟尿嘧啶类单药（含卡培他滨）联合放化疗进行辅助化疗（2A）。

附胃癌化疗进展

术后放化疗主要针对原发病灶及其周围淋巴结引流区域，主要目的是减少局部复发。美国INT0116随机对照临床试验，观察术后5-FU联合放疗与单纯手术之间的比较，结果显示术后辅助放化疗组中位生存期明显优于单纯手术组：36月vs27月（p=0.005），无病生存期30月vs19月（p<0.001）。但此结果得到亚洲国家的认可，主要因为全组采用D2式手术清扫淋巴结者只有10%，而D0及D1手术分别占54%和36%，5年生存率不足42%，而日本单纯D2式手术治疗局部进展期胃癌，5年生存率即达71%（JCOG 9501）。由于多项国内外研究均发现胃癌术后复发转移模式与手术技术和范围密切相关：如施行D0/D1根治术，术后残胃及手术野淋巴结复发率极高，而施行D2根治术则明显下降。因此INT0116研究仅能说明对采取D0或D1手术的胃癌患者术后放化疗有助于改善生存期，也就是说术后辅助放化疗弥补了此试验中手术的不足。因此对于未达到D2手术切除或术中可能肿瘤残余或预计局部复发率高的患者，应考虑化疗联合局部放疗。对于无远处转移的局部进展期胃癌的围手术期治疗可以采取如下模式：两药/三药方案的新辅助化疗?手术?新辅助放化疗或两药/三药方案的新辅助化疗。

对于术前化疗联合放疗的问题，现在还缺乏相关随机对照的临床研究，特别是术前还是术后进行放疗，放疗或放化疗是否优于化疗，放疗对手术风险的影响以及对患者长期生存和长期毒性等诸多问题，目前仅有小样本的一些试探性的临床研究，尚无证据证明其安全性，所以临床应慎重选择。

四、复发转移性胃癌的姑息化疗

可考虑的化疗方案包括ECF（推荐分级为1），或其衍生方案如EXC/EOF/EOX（2A），氟尿嘧啶类药物（包括卡培他滨）联合紫杉烷环类±顺铂（1）、联合奥沙利铂（2A）、联合顺铂（2A）。伊立替康为基础方案（3）或卡培他滨单药（2A）。

进展期胃癌至今无标准的一线化疗方案，总体上可以归为顺铂为基础的方案，奥沙利铂为基础方案，紫杉烷环类为基础方案，氟尿嘧啶类包括卡培他滨药物为基础的联合或单药方案，伊立替康为基础方案及丝裂霉素等其他老药组成的方案。

复发转移性胃癌属于不可治愈性疾病，姑息化疗的目的并非追求近期客观有效率，而是改善生活质量和延长生存期，因此选择方案时应注意避免严重不良反应，在此基础上选择高效方案。

由于体外试验易受各种因素干扰，肿瘤组织的体外药敏试验不能作为选药依据，，目前尚无成熟的指导胃癌个体化治疗的分子标志物或临床指标，因此在选择化疗方案时，仍只能患者体力状况、伴随疾病和症状、重要脏器功能等以及循证医学证据来判断。对于根治术后的辅助化疗方案在胃癌复发转移时能否再次考虑应用，国内认为，如辅助化疗结束半年特别是1年以上复发转移者，原则上认为辅助化疗方案有效；但复发时间较短，如结束后半年或1年内复发者，应尽量不选择辅助化疗药物作为一线化疗方案；如为2年以上者，可考虑再次应用该方案进行姑息化疗。

依据患者体力状况、年龄、脏器功能来选择单药或联合化疗方案化疗。如患者高龄、一般状况差、恶病质状态、难以耐受或不希望接受静脉联合化疗，可给予氟尿嘧啶类特别是卡培他滨或S1单药化疗。大量随机对照临床研究已显示S1或卡培他滨（希罗达）单药治疗进展期胃癌可达到30%左右的客观有效率，我国因S1未上市，卡培他滨单药治疗进展期胃癌已应用很广，许多回顾性研究也显示了较好的疗效和安全性。Kang在2007年ASCO报道：针对65岁以上老年患者的II期多中心临床研究对S1和卡培他滨进行了随机对比，发现二者RR分别为28.9%和29.5%，TTP分别为4.4月和3.0月，OS分别为10.0和7.9月，不良反应中S1的乏力和厌食发生率略高，卡培他滨的手足综合症发生率略高，有效率和安全性相当，而生存指标以卡培他滨组有优势。总体结果显示了卡培他滨至少不差于S1，为临床中应用卡培他滨提供了进一步的循证医学依据。一般不推荐5FU单药静脉化疗，因需要深静脉穿刺置管并长期留置，感染、血栓等并发症高而疗效并无提高。因此在患者不能耐受或不愿意接受联合化疗时，卡培他滨单药可以考虑作为进展期胃癌的一线化疗方案。

在联合化疗方案中，ECF、DCF已经得到高级别循证医学依据支持，NCCN推荐为一类方案。顺铂、奥沙利铂为基础的方案证据也比较充分，且在我国临床应用已久，有大量的回顾性、前瞻性研究的结果支持；每周一次或每两周一次的伊立替康为基础的方案可能有效，但中国人群中此方案一线治疗进展期胃癌的临床研究尚少，安全性基本可行。

ECF(EPI+CDDP+5-FU):方案最初为欧洲设计，5-FU采用持续静注21周，获得了50%以上有效率，中位生存期8.5-+.5月，MAGIG研究再次确认了ECF方案的疗效和安全性，由此ECF方案得到了所有专家的共识。但由于该方案5-FU持续滴注21周，同时考虑到国人与欧美人的差异，国内5-FU多采用5天持续滴注、三周重复方案，因此国内可以推荐5-FU5天持续输注联合EPI和CDDP的ECF方案做为晚期胃癌一线方案。REAL2随机对照临床研究纳入1002例进展期胃癌患者，比较了ECF、EOF、ECX和EOX四种方案，发现卡培他滨与5-FU相比显示非劣性，奥沙利铂与顺铂相比显示非劣性，因此以卡培他滨替代5-FU、以奥沙利铂替代顺铂的ECF衍生方案EOF、ECX、EOX一线治疗进展期胃癌也得到专家共识。

FP(5-FU+CDDP):两项III期临床试验显示FP方案的RR（客观有效率）34.3-51%，TTP（疾病进展时间）3.9-5m，OS（中位生存期）7.3-10m，FP方案已获得大部分专家共识，可做为晚期胃癌化疗一线方案。ML17032试验对比XP与FP方案（卡培他滨代替5-FU），二者RR为41%和29%，TTP分别为5.6和5.0月，而不良反应相识。我国金懋林报道的功能多中心II期临床研究显示，XP方案的RR36%，TTP9月，OS12月，主要的不良反应是中性粒细胞减少和手足综合症。因此以卡培他滨替代5-FU组成XP方案也可以作为一线方案。

紫杉烷环类方案中，国外以多西紫杉醇的研究较多，国内多以紫杉醇为基础组成联合方案。由Ajani报道的Tax325(DX+CDDP+5-FU,DCF)研究可见，RR43%，TTP:5.9M，OS9.6m，但3/4级粒细胞减少发生率高达86%。国内的回顾性研究报道RR36-68%，TTP5-9.5m，OS8.9-13个月，疗效得到专家认可，但其毒性偏重，胃癌人群耐受性差，临床研究应主要集中在如何降低不良反应的方面，如将TXT剂量调整为60mg/m²，分为d1和d8两天给予。紫杉醇为基础方案多联合5-FU和顺铂为最多，RR35-75%，TTP4-8.7月，OS6.6-19个月。北京大学临床肿瘤学院消化内科报道71例以紫杉醇为基础方案（含FP、PX、PCF）一线治疗进展期胃癌的RR40.8%，TTP6.8月，OS9.7有，其中PX方案有效率最高达50%，而不良反应轻微，应是将来非常有前景的化疗方案。

奥沙利铂为基础的方案：奥沙利铂与5-FU/FU组成的化疗方案在多个II期单组研究中显示了较高的有效率40-60%，TTP4.9-9.5月，OS8-12个月，毒性反应轻微，并已有2项III期随机临床研究证实了含奥沙利铂的方案的优势和非劣性。国内数据基本相似，得到广大专家共识。而以卡培他滨代替5-FU组成XELOX方案后，RR36.4-68.7%，TTP5-8月，OS9.2-13月。REAL2试验提示奥沙利铂与希罗达及表阿霉素联合组成的EOX方案与ECF方案相比有生存优势，但仍需要更多的高质量证据支持。