十二指肠胃反流及胆汁反流性胃炎检查

十二指肠胃反流及胆汁反流性胃炎应该做哪些检查？人们采用许多技术检测和评估DGR，并试图判别生理性DGR与病理性DGR，近年来由于生物医学工程技术的不断进步和发展，使得临床上能较客观的评估DGR。 1.胃内pH值监测 24h胃内pH值连续监测可作为检测DGR的一种有效方法，试验在近似生理条件下进行，可获得白昼(包括进餐，餐后)，夜间24h立，卧位的全部资料，正常人空腹时胃内pH值很少>2，进食及餐后pH升高，进餐可使胃内pH值升至4.0以上，约30～40min左右回到基线.在后半夜或清晨可见短时的pH值升高，pH值从基线上升至4～6，有人将此称之为pH逆转现象或胃液碱化，可能与十二指肠胃反流有关，也有人认为与迷走神经活动减弱有关或与泌酸功能低下有关，国内龚均等研究报告健康人空腹胃液pH在2.0左右，日间有3次与饮食有关的pH值上升，凌晨0∶40～4∶33有自发的pH值上升可能与十二指肠胃反流有关，有研究表明正常人也存在DGR，但持续时间短，约1h左右，发生次数较少，<3次/d，由于胃内，pH值个体差异变动较大，且影响因素众多，如胃酸，饮食缓冲，胃排空，咽下唾液，自发性反流等，使建立合适的DGR诊断标准显得非常困难，至今国内外尚无如胃食管反流(GER)那样建立具体的，较统一的DGR诊断指标，有作者曾对30例慢性胃炎，10例自愿受试者作24h胃内pH值监测，结果如表1所示，表明DGR( )者pH>4以上的时间明显增多。   ，   2.胃液Na 测定 十二指肠液Na 浓度较高，并稳定在146mmol/L左右，比肠液中胆汁的浓度还稳定(胆汁是间断的从胆道排入肠道)，同时反流入胃中的Na 不被胃酸破坏和失活，并具备检测方便的特点，可作为DGR的一个诊断指标，有人研究，在胃腔pH值监测同时抽取胃液定时测定其Na 和胆酸含量，发现三者之间有良好的线性关系，Na 浓度的检测不失为判断DGR的一种简单易行的方法，本院曾对DGR( )胃炎组(28例)和DGR(-)胃炎组(24例)测定空腹胃液Na 浓度，DGR( )组为(62.87±8.31)mmol/L，DGR(-)组为(32.18±4.67)mmol/L，2组Na 含量相差显著(P<0.01)。 3.空腹胃液胆酸测定 胆酸常见于有DGR的胃内，且不被胃酸破坏，可作为十二指肠液的“标记物”，测定其在胃液内的浓度对了解反流程度有重要意义，但是插管过程的刺激易造成人为反流，即使抽取空腹胃液，其胆酸含量将受影响，可出现假阳性结果;另一方面，十二指肠液中出现胆汁依赖于胆囊的排空，胆汁若不排泄入十二指肠，会造成假阴性结果，应用99mTc-EHIDA扫描显示胆囊收缩平均间隔时间为70min，因而持续收集胃液，测定其胆酸含量可提高DGR诊断的阳性率，有作者采用持续抽吸胃液90min，以总胆汁酸量≥100μmol/h或胆酸浓度≥1000μmol/L为诊断DGR的标准，与放射性核素相比较，前者符合率为80%，后者为70%。 4.微量胆红素测定 24h胆汁反流监测仪(24-hour bile reflux monitor ing)DGR物中的主要成分是碱性肠液，胆汁及胰酶等，用胆红素的存在来评估是否有DGR发生，生理性抑病理性，晚近应用光纤维传感技术设计的微量胆红素检测仪(fideroptic technique for 24-hour bile reflux monitoring)(Bilitec，2000)问世，胆红素的特征吸收光谱峰值在450nm，应用此技术，不仅可以定性DGR，同时也可定量胆汁反流的多少，通过多项参数的分析，对评估胆汁反流有重要意义，同时也可监测胃食管胆汁反流的情况，常用于Barrett食管，酸性反流药物治疗无效的食管炎，胃切除后残胃炎的评价等，检查时需空腹6h以上，从鼻腔插管，将传感器置于下食管括约肌下5cm处，进标准餐(限制酒精，饮料和酸性食物以及色素等)固定导管，佩带式记录仪进行24h可移动式监测，结果经微机软件处理分析包括24h胆汁反流总次数，反流超过5min的次数，最长反流时间以及反流总时间的百分比等，该技术所检测的是胆汁反流，因此受MMC时相的影响，在某些肝病如先天体质性黄疸(Gilbert病和Dubin Johnson综合征)时则不适用，另外，在酸性环境中，由于胆红素转化为二聚体，光吸收峰值由453nm变为400nm，其检测值将降低。 1.胃镜和组织学检查 胃镜下可直接观察到胆汁反流，胃黏膜被染成黄色，并可见胃黏膜充血水肿呈颗粒状，血管改变较明显，组织脆弱或有糜烂，坏死及出血灶，组织学检查：除有明显的炎细胞浸润外，尚可见到小片状糜烂，坏死，肠化生，不典型增生等改变，内镜可了解反流的程度，胃炎的严重性，但内镜下不能定量，且内镜检查本身可引起反流的发生，因此有较高的假阳性率出现。 2.放射学检查 早期诊断DGR是采用插管法，将导管插入十二指肠，注入硫酸钡溶液，在X线透视下观察钡剂反流入胃的情况，由于插管导致的患者不适感和对幽门生理功能的影响，且在判断常常时有主观色彩，因此假阳性率较高，现今此法基本被废除。 3.胃肠压力测定 用压力传感器或灌注式导管测定胃窦，幽门及十二指肠壶腹部的压力，DGR患者大多数有胃窦，幽门压力降低，十二指肠壶腹部压力上升。 4.胃内碱灌注激惹试验 当胃内灌注碱性溶液(0.1N NaOH 20ml/次)后出现上腹痛，伴有或不伴有恶心者均列为灌注阳性，此试验敏感，简单易行并具有特异性。 5.核素检查 采用通过肝由胆汁排泄的核素闪烁图，非侵入地测定反流，无机械刺激且在近似生理条件下进行，能较精确的测定有无反流及反流量，目前国内外学者一致认为99mTcEHIDA放射性核素扫描技术是DGR定量的“金指标”，优于胃镜检查及空腹胆酸测定，本方法敏感性较高，当胃内放射性与静脉注入总量比率>1%时即呈阳性，且重复性好(75%)，已成为十分有价值的研究工具和临床诊断手段。但放射性核素检查也有一定缺陷，因胃的解剖位置难以准确定位而降低了此技术的准确性，以致影响DGR的定量结果，胃的核素集中区常常难以代表胃的真实轮廓，特别是胃窦部更难以描绘，肝，十二指肠-肠襻的覆盖也将影响其准确性，虽然可以限定范围，但这些区域的活性常不恒定，患者卧位或立位时身体活动加大核素集中区判定的难度，以上诸因素，可造成诊断偏差。 6.超声检查 King PM等(1984)首先采用实时超声法检测DGR，随后Hausken T等(1991)用彩色多普勒超声技术观察胃内容物的流动和反流，此法代表DGR评估技术的飞跃，非侵入性，可重复性好，并能量化DGR，具体步骤如下：禁食1夜取坐位，在2min内摄入1份液体试验餐(400ml肉汤或牛奶)，将探头置于幽门平面水平，观察胃窦，幽门及十二指肠近端，根据彩色信号(液体流向远端呈蓝色，反流为红色)判断是否反流，其DGR的严重程度可根据其频率和强度进行评估，该技术不足之处是目前只能用液体试餐测定DGR，同时由于肠胀气或腹壁脂肪层厚等因素影响，常常带来一些技术的困难。