胃癌诊疗最新进展（好文选读）

目前，胃癌的主要临床诊断手段包括内镜活检、内镜超声（EUS）、CT、PET/CT、MR、腹腔镜等。CT术前分期的准确性为43%～82%，采用多探测器CT和螺旋CT可使准确性有所提高。国内CT的应用相当普遍，对CT价值的客观认识有助于胃癌治疗方案的科学选择。而EUS对T分期判断准确性虽较高，但N分期受探测范围所限，其临床价值主要体现在T分期诊断及新辅助治疗患者的选择上。近年来，PET技术（即正电子发射断层扫描技术）的应用越来越普遍。对胃癌来讲，不推荐单纯PET扫描，其临床分期准确率仅为47%，且难于定位。而PET/CT通过PET与CT的信息互补可使术前分期准确性提高到68%。虽然比较昂贵，但其临床推广应用仍有必要    腹腔镜技术的成熟应用使腹腔镜分期成为可能，逐步替代了“开腹探查”。研究表明，约20%的局部进展期胃癌患者可能存在腹腔种植，而腹腔镜探查创伤小，可提高对腹腔种植和CT无法发现的转移灶的检出率，但腹腔镜探查对淋巴结转移和肝转移的检出有一定局限性。在我国，不少医院已开展腹腔镜的手术，但限于经济等因素常规腹腔镜分期还无法实现，对某些高危患者或有条件的单位可考虑使用。潍坊医学院附属医院消化内科季万胜

新版TNM分期较符合临床实践
    胃癌的分期系统是个体化治疗选择的关键依据之一，从某种角度也反映了一种疾病生物学行为的特点，因而会随着我们对该病不断深化的认识而逐步成熟。现有分期系统虽然在一定程度上对患者人群进行了有效的划分，但尚不能涵括其他一些未知但对描述肿瘤生物学行为非常重要的因素，这也为分期系统的未来发展提供了广阔前景。目前，世界上最权威、使用范围最广的胃癌分期标准是由美国癌症联合会（AJCC）及国际抗癌联盟（UICC）共同制定的TNM分期标准，其在胃癌中的应用价值已得到广泛印证。随着近年来高级别循证医学证据的日渐增多，胃癌分期标准也因此而不断地进行了修订，2010年颁布的第7版AJCC TNM分期标准即在肿瘤浸润（T）、淋巴结转移（N）判定等方面进行了较大的调整（见下表）。

    这些变化与我国胃癌治疗过程中获得的既往经验相一致。但在本次修订中，对原Ⅳ期中非远处转移的情况进行分期前移的调整是否合理，仍有待讨论，相关的验证分析也正在进行中。此外，由于仍然缺乏足够的个体化治疗的相关数据，与分期变化相对应的治疗策略调整也尚需进一步探讨。日本方面，新的治疗指南及处理规约废止了解剖学N分期方法，改而采用根据转移淋巴结数目确定N分期的方法。

精细化外科治疗模式的变化日益凸显优势
    随着对早期胃癌淋巴结转移规律及生物学行为认识的逐步深入，其治疗模式已发生较大变化，即提出缩小胃切除和淋巴结清扫范围的手术，包括经内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜下层切除（ESD）、腹腔镜下楔形切除术（LWR）和腹腔镜下胃内黏膜切除术（IGMR）、腹腔镜辅助胃癌根治术等术式。大量长期随访结果表明，只要手术指征掌握适当，微创手术并未增加术后复发率，且具有患者术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、出血量少的优点。目前公认EMR治疗早期胃癌的适应证为2 cm以下的肉眼可见的黏膜内癌（cT1a），组织类型为分化型及无溃疡形成者。业已证实，符合上述适应证的病例极少发生淋巴结转移。2000年以后，还出现了ESD技术，但目前EMR或ESD所面临的最大问题是如何提高术前分期的准确率。腹腔镜手术仍仅仅为针对ⅠA、ⅠB期患者的研究性治疗。
    虽然对于严格选择后的胃癌患者，完成与开腹手术相同的D2淋巴结清扫在技术上是完全可行的，但目前尚无大样本、设计符合循证医学原则的临床研究结果公布，对腹腔镜胃癌手术仍需要进一步探索。保留功能的微创手术，如PPG、LAVSSG等，主要通过保留幽门迷走神经的肝支、腹腔支而有效地改善术后的消化道功能，降低胆结石和腹泻的发生率，从而提高患者术后的生活质量，但由于其适应证与内镜手术存在重叠，常规治疗中的应用并不普遍。不过，伴随今后诊断技术的进步（如前哨淋巴结检出技术等）及标准手术的变化，也可能会得到重新评价。

含腹腔干属支具名血管周围淋巴结的D2手术已成标准
    多年来，东西方学者对胃癌淋巴结清扫的问题进行了深入的分析，包括腹腔干属支具名血管周围淋巴结的D2淋巴结清扫已成为标准治疗。美国SEER数据库中1377例胃癌切除资料的回顾性分析显示，对于进展期胃癌患者，检测15枚以上N2淋巴结或20枚以上N3淋巴结患者的生存期最长。不过，日本的JCOG9501试验通过对D2淋巴结清扫与D2+腹主动脉旁淋巴结清扫（PAND）进行的随机对照研究证实，D2+PAND清扫不应常规用于可根治性胃癌。Ilfet Songun等人对Dutch D1D2研究的15年随访结果进行了深入分析，结果发表在今年的《Lancet Oncology》杂志上，也发现D2术后生存率有升高的趋势，并且D2组患者胃癌相关死亡率显著低于D1组（37% vs. 48%，P=0.01），而联合脾切除或胰腺切除所致的围手术期死亡率偏高则可能是导致之前生存结果出现偏倚的主要原因。意大利胃癌研究组报告了保留胰腺的D2淋巴结清扫结果，证实D2手术的围手术期并发症和死亡率与D1手术相若。Enzinger等对颇受争议的INT0116研究进行的亚组分析也发现，在收治胃癌患者较多的中心，D1或D2手术有改善患者生存的趋势。
    因此，相比以前版本，2010年美国NCCN指南特别指出：“在较大规模的肿瘤中心，由有经验的外科医生完成的‘改良’D2手术（不联合胰腺切除或脾切除）确实可带来低死亡率和生存益处”，因此“胃癌根治术应在大规模的肿瘤中心由有经验的外科医生完成，同时需包括区域淋巴结??胃周淋巴结清扫（D1），以及伴随腹腔干具名血管的淋巴结（D2），目的是至少检查15枚或更多淋巴结”。

上部进展期胃癌仅达成初步共识
    对于上部进展期胃癌，一直存在是否为了完全清扫No.10，11d组淋巴结而应行脾联合切除的争论，尤以西方学者视胃癌联合切脾为一种高危外科手术。近年研究发现，发生脾门淋巴结转移的多属胃底贲门区癌，其发生率为9.8%～14%，且主要发生在已浸润至浆膜（T3）或浆膜外（T4）的晚期肿瘤。临床上，胃癌直接浸润至脾脏实属罕见，做预防性脾切除术的疗效并未优于保脾术，故一般不主张常规施行该手术。
    目前包括日本JCOG0110试验在内的多项临床研究正在对其进行探索。不过至少，目前初步的共识为，胃底贲门区或胃体区大弯侧的ⅢB期、Ⅳ期癌肿，肿瘤直接浸润脾脏或脾脏发生血循环转移及脾门淋巴结转移应行脾切除术。

围手术期化疗提高进展期胃癌生存
    围手术期化疗方面最具代表性的临床研究仍然是MAGIC研究。该研究分别于术前、术后给予3个周期ECF（表柔比星联合顺铂和5-FU）方案化疗。结果显示，围手术期化疗可改善进展期胃癌患者的长期生存率，其中新辅助化疗用于局部进展期胃癌可降低T、N分期，提高手术根治率。另外一项具有代表意义的研究是Boige等所进行的FFCD 9703研究。结果显示，术前化疗组显著增加了R0切除率（84% vs. 73%，P=0.04），同样两组间在手术相关死亡率上也无显著差异。化疗组在5年总生存率及无病生存率方面均具有显著优势（无病生存率：34% vs. 21%，P=0.003；总生存率：38% vs. 24%，P=0.02）。这些临床研究结果都证实了围手术期化疗可提高进展期胃癌患者的生存获益。
    目前公认的胃癌新辅助化疗应用原则为：对于可能根治性切除的局部进展期癌，目的在于控制复发风险较高人群的微小转移灶。在欧美，有Ⅲ期临床试验结果指出放疗对于胃食管交界部癌有效。此外，尽管也有报告指出对于腹腔游离细胞阳性的患者，强效的化疗可达到较高的转阴率，但仍然缺乏高级别的临床证据支持。

英美及日本辅助治疗推荐方案不同
    术后辅助治疗方面，美国的INT0116试验与英国的MAGIC研究分别证明了术后5FU/LV联合放疗以及ECF方案用于术前/术后辅助化疗的有效性，但二者的疗效低于日本报告的总体疗效。对于初治胃癌患者的标准化疗方案，日本方面推荐S-1+CDDP。2007年公布的ACTS-GC研究证实胃癌患者D2术后接受S-1辅助化疗可降低死亡风险，但当时仅随访3年。在2010年的ESMO会议上，日本学者公布了该研究的5年随访结果，与3年结果类似，术后使用S-1单药辅助化疗可有效提高患者生存（71.7% vs. 61.1%），复发转移风险下降约35%（HR=0.653），进一步证实了S1在胃癌辅助化疗方面的有效性。而西方推荐的治疗方案仍为传统的ECF方案。

靶向药物在非手术治疗中或愈加重要
    从2009年起，NCCN指南在胃癌全身化疗中增加了紫杉醇为基础的化疗方案（2B级证据），同时开始提到索拉非尼等靶向药物与传统化疗联合应用的价值。而在去年，随着ToGA研究结果的公布，化疗联合曲妥珠单抗对于HER2阳性进展期胃癌患者的治疗价值得到了各国学者的肯定，因而成为转移性或局部进展期胃癌的标准治疗之一（2A级证据）。纵观近年来胃癌相关临床研究的发展趋势，靶向药物可能在胃癌的非手术治疗中占据越来越重要的地位。

转载（张强教授）