西医对哮喘最新的认识介绍

     为了帮助患者进一步了解哮喘的防治方法，近摘录一篇有关哮喘的文章供病友参考（此文专业性较强，概念较多，帮助了解而已）

    江苏省中医院呼吸科史锁芳

     1993年美国国立卫生院心肺血液研究所(NHL-BI)联合世界卫生组织(WHO)成立了“全球哮喘防治创议”专家组,并于1995年出版了一套名为<全球哮喘防治的创议>(GlobalInitiativeforAsthma,GINA)系列丛书。这套丛书的出版为哮喘的管理和预防提供了全面和系统的方案。2002年及此后每年,专家组会对GINA内容进行更新。2006年GINA的更新是基于2005年1月以来的大量临床研究做出的。所以GI-NA2006提供了更多的参考信息,更为实用,更易操作。GINA2006更新的重点在于:哮喘治疗目标的转变、几种治疗药物新的定位、哮喘管理方案的改变、对医患关系的着重强调尤其是医生在哮喘治疗中担当的角色,以及对难治性哮喘的引入和定义。

哮喘治疗目标

    GINA2006全篇均强调哮喘控制这一概念,从开始对患者的评估:采用哮喘控制水平分级方法取代过去的哮喘病情严重度分级方法,到根据患者目前的哮喘控制水平确定相应治疗级别,后面是监测患者的控制情况,来调整治疗方案。充分体现了目前哮喘管理重点从减少哮喘急性加重到实现哮喘控制的重要转变。哮喘实质是气道的慢性炎症性疾病,多种细胞和细胞组分参与,哮喘最显著的病理特征是气道炎症。气道炎症使得气道产生高反应性,导致各种哮喘症状的反复发作,如喘息,呼吸困难,胸闷和咳嗽等。各种哮喘的气道炎性改变是相似的,因此通过控制气道炎症,可以达到控制哮喘症状的目的。

哮喘的分级

    GINA推荐采用哮喘控制水平分级方法取代过去的哮喘病情严重度分级方法,即将哮喘分为控制、部分控制以及未控制3个等级。这反应了对哮喘的理解,即哮喘的严重程度不仅与基础疾病的严重程度相关,同时也与对治疗的应答情况有关;如根据之前的分类方法,一个哮喘患者可能根据症状和气道阻塞的严重程度被归于重度持续,但患者治疗疗效良好,又分在中度持续类别中。并且对个体患者来说,严重程度并非一个不变的特征,而是会在几个月或几年内发生变化。所以按严重程度分类的方法最大的局限在于对哮喘治疗方法的选择和患者对治疗反应的判断没有预测价值。目前仅应用于哮喘试验的纳入患者分类。而在目前的临床管理中,推荐按照控制水平来对哮喘进行分类。

    在GINA2006整个文件中,强调了哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制这样一个概念。哮喘临床控制的定义:无(或≤2次/周)日间症状;无日常活动和运动受限;无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒;无需(或≤2次/周)接受缓解药物治疗;肺功能正常或接近正常;无哮喘急性加重。GINA2006中哮喘临床控制的定义更进一步强调了哮喘的症状控制,因为对于哮喘,完全预防或治愈这样的目标是不现实的。目前哮喘最理想的情况是:症状的控制和实验室检查炎症因子和气道病生理改变的正常。而且也有证据显示通过应用控制药物减少气道炎症可达到临床症状的控制。但目前由于检测手段的费用昂贵和尚未普及,所以目前哮喘治疗目标仍是对哮喘临床表现的控制。根据哮喘的临床控制水平对患者进行评估,这样的评估既用于治疗开始前也用于开始后的监测,对于患者治疗方法的正确选择非常重要。一般情况下经过治疗哮喘是可以完全控制的,哮喘管理的目标是在衡量治疗的安全性、药物的副作用和治疗费用的基础上达到和保持哮喘的长期控制。之前GINA推荐的阶梯式治疗方案是以病情的严重程度的分级来考虑患者当前要采取的治疗方案。在各级治疗中,一旦哮喘控制并维持至少3个月,就应该逐步减少维持治疗的药物,以至确定维持哮喘控制的最小的药物剂量。在临床应用参照这样的治疗分级方法不仅无法根据患者对治疗的反应选择合适的治疗药物,而且无法及时做出适当的调整,因为哮喘病情的严重程度以及对治疗的反应是变化的。而GI-NA2006则强调根据患者目前的哮喘控制水平确定相应治疗步骤。5岁以上儿童、青少年及成年人的哮喘治疗方案被分为5个步骤,反映了达到哮喘控制所需治疗步骤的递增情况。患者目前的控制水平以及目前的治疗决定了药物治疗的选择。例如,如果目前的治疗方案不能达到哮喘控制的目的,则应将治疗升级直到达到控制的目的。如果已经至少3个月维持了哮喘的控制,那么可以将治疗步骤降级,以达到可以维持控制的最低步骤和最低治疗剂量。

哮喘治疗药物

    最近的数据表明使用长效β2受体激动剂可能增加哮喘相关死亡的危险性。GINA2006进一步强调长效β2受体激动剂不应单独用于哮喘的治疗;其不再被推荐为任何一个步骤的联合用药,除非与适当剂量的ICS合用。对于5岁以上的儿童,长效β2受体激动剂与ICS合用,对哮喘症状的控制和以及减少患者对缓解药物需求这两方面的疗效,各个临床试验结果不一致。而且该方案未能减少哮喘恶化的发生次数。对于5岁及5岁以下的儿童,尚未有足够的证据支持长效β2受体激动剂及其联合用药的使用。白三烯调节剂包括半胱氨酸白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特等)和白三烯合成抑制剂(齐留通)。临床试验显示白三烯调节剂具有轻度舒张支气管、缓解症状、改善肺功能、减轻气道炎症、减少恶化的作用。作为哮喘的控制药物,白三烯调节剂具有了更显著的地位,尤其在成人治疗领域。在第2步,白三烯调节剂作为哮喘控制药物除低剂量ICS之外的另一个选择,地位得到进一步提升(A级证据),尤其适用于不能或并不愿应用ICS吸入的患者,也包括有些无法耐受ICS吸入带来的副作用的患者(如持续存在的声音嘶哑),还有那些同时患有过敏性鼻炎者。而其他药物如茶碱、色甘酸类药物均未列入推荐。在第3步,低剂量ICS加白三烯调节剂也是治疗的选择之一(A级证据)。第4步,白三烯调节剂可以加入联合用药控制哮喘。而且因为ICS从中等剂量加到大剂量所能得到的临床受益是有限的,且副作用大大增加,所以只有当中等剂量ICS加长效β2受体激动剂在联合白三烯调节剂治疗后症状仍未控制者才考虑增加ICS的剂量。白三烯调节剂对轻度持续哮喘的成人患者,单药可作为治疗选择。一些对阿司匹林过敏的哮喘患者应用白三烯调节剂治疗,反应良好。作为中度至重度哮喘患者的联合用药,白三烯调节剂可以减少吸入ICS的剂量,从而减少副作用的发生。对吸入低或高剂量糖皮质激素后仍不能达到有效控制的哮喘患者,可有效改善哮喘的临床控制。对于5岁以上的儿童患者,各种情况的哮喘均可从白三烯调节剂的治疗中受益。ICS吸入治疗的儿童,哮喘未得到充分控制,加用白三烯调节剂,临床控制可得到适当改善,包括可以显著减少哮喘恶化的次数。2~5岁的儿童,由病毒感染诱发的哮喘特别常见,应用白三烯调节剂可显著减少这种哮喘恶化的次数色甘酸钠和奈多罗米钠长期用于成人哮喘治疗作用有限。他们的抗炎作用非常微弱,疗效远不及低剂量吸入糖皮质激素。色甘酸类药物单药治疗不再作为低剂量吸入性糖皮质激素的替代治疗选择。GINA2006对吸入性糖皮质激素等效日剂量表进行了一些调整。研究显示,对于成年哮喘患者的临床受益大部分自相对低剂量ICS(布地奈德400mg/天的等效日剂量)即可获得,如果剂量增加,则药物带来的副作用远大于多得到的一点益处。

哮喘管理计划

    对哮喘治疗的整体观念引导我们将目光转向哮喘控制这一新的焦点。所有哮喘管理必须围绕哮喘临床控制这一新重点展开。哮喘管理方案需要适用于各种情况的哮喘以及不同的文化背景和卫生体系中的哮喘患者。更新的哮喘管理方案的制定是基于目前对哮喘的科学理解所制定的,围绕哮喘临床控制这一新的目标。该方案尽可能在临床对照试验结果的基础上做出判断。在有些情况下也基于文献综述、临床经验以及专家的观点。新的哮喘管理方案包括5个部分:发展患者/医生伙伴关系、确定并减少危险因素暴露、评估,治疗和监测哮喘、处理哮喘的恶化、特殊类型哮喘的管理。

    GINA2006更新的哮喘管理方案目标反应了目前对哮喘是一个气道慢性炎症过程本质的了解。哮喘是一个气道的慢性炎症过程,症状表现为反复发作的喘息、气短、胸闷、咳嗽。大量的临床研究证实,通过干预以控制气道炎症及治疗气道痉挛等相关症状,哮喘可以得到有效的控制。早期干预,减少对危险因子的暴露,从而降低气道的敏感,对哮喘控制的改善、减少治疗药物的应用也有帮助。所有哮喘的管理必须围绕哮喘临床控制这一新的重点展开,根据患者哮喘控制的水平开始治疗并在一个连续的周期内加以调整(评估哮喘控制水平、治疗以达到哮喘控制、监测以维持哮喘控制)。如果现有治疗方案未能达到哮喘控制,则应升级治疗直至达到哮喘控制。当患者已经达到哮喘控制,临床医师必须对控制水平进行长期监测,在维持哮喘控制至少3个月后,可考虑降级治疗,并确定维持哮喘控制所需最低治疗级别。由此可降低医疗成本,并降低药物副作用。对于大多数控制药物,应用后可改善病情,但最大的治疗利益可能在3~4个月后才显示出来,而对于病情严重和长期缺乏治疗的患者,就需要更长的时间。哮喘是一种容易反复的慢性疾病,因此,一旦患者出现缓解药物使用次数增加(尤其在日间),或哮喘症状加重等病情恶化的表现,或哮喘急性加重,则需要重新评估患者的哮喘控制水平,及时调整治疗方案,以重新达到并维持哮喘控制。大多数患者可以达到并维持哮喘控制,但部分患者即使得到最好的治疗,仍无法达到控制。这部分人群对ICS吸入反应不良。这部分难治性哮喘患者可能无法达成其他患者同样水平的控制。　　

    尽管哮喘不能治愈,但是如果给予适当的治疗,包括医师和患者/家庭间良好的伙伴关系可以帮助达到哮喘的良好控制。医生在哮喘的管理中不再仅仅是提供治疗的角色,而最重要的是与患者及其家庭发展良好的关系,目的是为患者的自我管理提供指导,使患者自己或其家庭有能力认识并控制哮喘。

难治性哮喘

    难治性哮喘患者通常对糖皮质激素的作用不敏感,并且有时不能达到与其他哮喘患者相同的控制水平。如果经第四步骤治疗(缓解剂加两种或以上的控制剂)仍不能达到控制水平,则可认为是难治性哮喘。这些患者可能对糖皮质激素反应性差,较那些容易控制的哮喘患者需要更大剂量的吸入糖皮质激素治疗。然而,目前尚无依据支持给予持续6个月以上大剂量吸入糖皮质激素治疗能达到更好的哮喘控制。因此,必须优化剂量,即在维持最大控制水平的基础上寻求最低治疗剂量。治疗难治性哮喘的同时,还需要考虑是否有其他可能的诊断,及治疗的一些相关问题,如明确是否为支气管哮喘,尤其需要排除COPD,声带麻痹也需排除;调查并明确治疗的依从性,错误的治疗和药物治疗不足是导致哮喘控制失败的最常见原因;考虑吸烟史的影响,鼓励戒烟,吸烟可以削弱吸入或口服糖皮质激素的疗效;寻找可能加重哮喘的合并症,据报道,难治性哮喘患者合并慢性鼻窦炎、胃食管返流、阻塞性睡眠呼吸暂停的比例高,心理和精神性疾病因素也要考虑;对难治性哮喘的基因表型分类有助于治疗选择,例如抗IgE治疗有益于过敏性哮喘,白三烯调节剂治疗对阿司匹林敏感哮喘有益。