乳腔镜在乳腺疾病治疗中的国际最新进展

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【摘要】 随着腔镜技术在外科领域应用的日趋成熟，乳腔镜下治疗乳腺疾病成为乳腺外科的一大亮点。微创技术和美容外科的完美结合正是乳腔镜下乳腺外科的核心。经过十余年的探索和发展，这一新的技术正在逐步改变着乳腺外科传统的治疗理念，它的成熟可能标志着乳腺外科一个新时代的开始。文章就乳腔镜在乳腺疾病治疗中的应用进展作一综述。 安阳地区医院普外科侯荣山

【关键词】 乳腺肿瘤 乳腺疾病 外科手术 内窥镜检查

自1992年以来，腔镜辅助下的乳腺外科手术由于其创伤小、美容效果显著等优点，开始应用于乳房重建手术[1]。传统的乳腺外科手术创口疤痕给患者留下了不少缺憾，乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后引起的上肢活动障碍、感觉异常、淋巴水肿等也为众多患者带来术后的焦虑、不适和痛楚。近十多年来腔镜辅助下的乳腺微创外科手术因其微创、美观的优势，在治疗良恶性乳腺疾病方面得到广泛应用，尤其在治疗乳腺恶性肿瘤方面开始显示其独特的微创、美容效果，无疑提高了术后乳腺癌患者的生活质量。由于此技术较腹腔镜技术起步较晚，目前仍存在诸多问题，如：乳腔镜应用乳腺癌手术的规范化、传统无瘤原则的挑战、肿瘤复发的长期随访等，但随着乳腔镜技术的日益成熟，手术器械的不断完善，乳腺疾病的腔镜微创手术必将在乳腺手术的治疗领域发挥越来越重要的作用[2]，现将乳腔镜在乳腺疾病治疗中的应用作一综述。

1 乳腔镜在治疗乳腺良性疾病中应用

患有良性乳腺疾病的患者会更多注重术后的美容效果，因此乳腔镜在治疗良性乳腺肿瘤方面最能体现其应用优势。Kitamura等[3]首次报道了乳腔镜下行直径为5cm的乳房纤维腺瘤切除，手术时在腋中线放置3个Trocar，通过直接气囊扩张钝性分离和CO2充气的方法建立皮下的操作空间来完成手术。随后还对35例患者行同样的手术，结果认为应用乳腔镜治疗良性乳腺肿瘤是最佳的手术方式[4]。此外，Osanai等[5]通过腋窝入口钝性分离乳房后间隙，用CO2来建立及维持操作空间，从而达到切除良性肿瘤的目的，该操作的优势是充分保证了操作空间，不必考虑肿瘤在乳房的位置。虽然该操作对巨大肿瘤或位于乳腺表面肿瘤的切除有一定困难，但该手术方式能减少对皮肤诸如灼伤和麻木等并发症。姜军等[6]对男性乳房发育症行腔镜辅助的皮下乳房切除术，并对中、重度不典型增生的病变行腔镜全乳切除术后一期假体植入，都取得满意的效果。向国安等[7]探讨了利用乳腔镜切除乳腺良性肿瘤的可行性，作者采用腋窝入路，应用特制的皮瓣剥离器建立皮下隧道，在分离的腔隙内充气，电刀、超声刀对乳腺肿瘤进行切除。结果显示经腋窝乳腔镜切除乳腺良性肿瘤安全、可行，具有美容、整形的手术效果。以上技术对于乳腺多发小结节或良性肿瘤，有一定的局限性，但随着超声引导下Mammotome微创旋切术的广泛应用，可弥补乳腔镜这方面的缺陷。

2 乳腔镜在乳腺癌保乳术或乳房重建中的应用

目前对于早期乳腺癌患者行保乳根治手术已逐渐成为乳腺癌手术的主流术式，与此同时，患者对乳房的美容要求也越来越高。在传统的保乳根治手术中，因为在细胞学穿刺检查和肿块活检中会有肿瘤细胞种植的可能，位于肿瘤表面的皮肤必须被切除，皮肤的疤痕势必给乳腺癌患者带来不少缺憾。乳腔镜下行乳腺癌保乳手术可弥补这些缺憾。当然，腔镜下行乳腺恶性肿瘤的切除也遵循开放式无瘤手术切除标准。腔镜下手术的技术特点决定了腔镜下行乳腺癌手术的适应证，目前主要适用于Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌，多数学者选择肿瘤小于3cm、未浸润皮肤或胸大肌筋膜、远离乳头2cm以上的乳腺癌患者。手术切除的范围参考乳腺癌保乳手术的切除范围，为了保证保乳手术后的长期疗效，需要确保手术切缘阴性。术前可使用MRI或螺旋CT确定肿瘤的大小、范围，术中皮下注射龙胆紫确定肿瘤边缘外2cm为外科切缘，根据术中冰冻的结果保证其切缘阴性。

1995年，Friedlander首次报道在活体猪和人体标本上应用腔镜技术行模拟乳腺癌手术，其手术方式包括全乳腺切除，腋窝淋巴结清扫，并采用腹直肌进行一期乳房重建，为乳腔镜应用乳腺癌的手术治疗奠定了基础。Yama***a等[8]应用乳腔镜对80例早期乳癌患者进行手术,术中通过一个长2.5cm的腋下切口入路来切除位于乳晕外侧的肿块，先分离胸大肌筋膜建立空间，再用钝性分离加皮肤牵拉的方式来进行肿块切除。术中行快速冰冻示切缘阴性后，然后沿相同切口行前哨淋巴结活检和腋下淋巴结清扫术。术后随访50个月，没有发现局部复发。Lee等[9]采用乳腔镜辅助下施行象限切除术，通过腋窝的小切口、乳晕旁弧形切口应用特制的皮瓣分离器分离皮瓣，切除包括肿瘤在内的象限切除术，该术式不仅适用于外上象限肿瘤，对于其他象限的肿瘤同样适用。随访3个月89.5%患者表示非常满意。作者认为腔镜下保乳手术能够最大限度地缩短传统保乳手术后的手术疤痕，获得良好的美容效果，有望成为乳腺癌保乳手术的最佳选择。研究表明在保证肿瘤治疗彻底的前提下，运用该技术取得极佳的美容效果。但对于乳房缺损较大，影响术后美容效果者，应用乳腔镜技术也可行一期乳房重建，而对于多发肿瘤或存在广泛导管内成分的早期乳腺癌患者，可考虑施行皮下全乳切除加一期乳房重建[10]。

由于乳腔镜在乳房整形方面具有广泛的应用基础，这使乳腔镜辅助下的乳腺外科技术成为提高患者术后美容效果的有效方式，乳腺癌术后行乳房重建也变得更加便利。目前，乳腔镜辅助下行乳房切除后乳房重建方式包括：利用背阔肌肌瓣行一期乳房重建以及乳腔镜辅助皮下全乳腺切除后假体植入等方法。随着保乳技术的广泛开展，乳房重建多指乳腺部分切除术后的重建，其中利用背阔肌肌瓣修复术后乳房缺损，能减少术后并发症，并具有良好的美容效果。Losken等[11]对39例早期乳腺癌患者行乳腺部分或象限切除术后采用乳腔镜下行一期背阔肌修复重建，随访即使发现术后病理证实为切缘阳性，也可采取改良根治术加TRAM或假体植入的方式进行重建。Nakajima等[12]报道对于不适合保乳的早期乳腺癌患者，也可行乳腔镜辅助下全乳切除加背阔肌即刻重建，该手术是通过位于腋中线处5~7cm长的手术切口，用提拉式装置经切口进入，其提拉装置带有凹槽可置入腔镜。由于提拉式不存在漏气的问题而可以使用常规手术器械，也避免了CO2可能增加肿瘤局部复发的潜在危险。用双极电剪切除整个乳腺，清除腋下淋巴结，切取同侧的背阔肌肌瓣，术后获得极佳的美容效果。该术式对无法保乳的患者来说，在保证手术效果的同时又能带来显著的美容效果，这无疑是理想的选择。对于行皮下全乳切除术后的乳房重建，也有学者[10]主张通过