乳腺癌治疗（上）

            中日友好医院   贾振庚 安阳地区医院普外科侯荣山

现在，许多人意识到乳腺癌对女性健康的极大危害，故乳腺癌的治疗也得到了广泛的重视。随着乳腺癌基础研究和临床治疗的进展，已经有越来越多的乳腺癌患者受益。现在临床上乳腺癌的治疗以综合治疗为主，其中包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、内分泌治疗、中医中药治疗等。综合治疗，对于乳腺癌是公认的一种治疗方法，是提高乳腺癌的五年治愈十年治愈率甚至终身治愈的一种最主要的方法。在此主要介绍综合治疗中的手术治疗。

一、 乳腺癌的分期

如同大多数肿瘤一样，对乳腺癌进行正确的分期有助于判断患者的预后并指导治疗。

目前临床上采用的AJCC（美国肿瘤联合会）分期为二零零二年版。

乳腺癌的治疗方案，主要根据乳腺癌的临床分期来制定。有乳房内淋巴结转移的乳腺癌多选用乳腺癌的扩大根治术来制定。而乳腺癌的改良术主要适应于临床Ⅰ、Ⅱ、ⅢA 期浸润性乳腺癌，对临床Ⅰ期和部分ⅡA期乳腺癌病例可以考虑做保乳手术或改良根治术。

二、 手术治疗的禁忌症

（一） 全身性禁忌证

1、 肿瘤已有远处转移（ 乳腺癌远处转移最常见的依次是肺转移、骨转移和肝转移）

2、 一般情况较差，有恶病质者

3、 严重脏器有严重疾病，不能耐受手术者

4、 年老体弱，不适合手术者

（二） 局部病灶的手术禁忌证

有以下情况之一者：

1、 皮肤桔皮样水肿，超出乳房面积一半

2、 皮肤有卫星结节

3、 肿瘤直接侵犯胸壁

4、 胸骨旁淋巴结肿大证实为转移者

5、 锁骨上淋巴结肿大证实为转移者

6、 患侧上肢水肿

7、 炎性乳腺癌

有以下情况中任意两项者：

1、 肿瘤破溃

2、 皮肤桔皮样水肿，超出乳房面积三分之一以上

3、 肿瘤与胸大肌固定

4、 腋窝淋巴结最大直径超过2.5cm

5、 淋巴结彼此粘连或与皮肤或与深部组织粘连

三、 手术治疗

（一） 乳腺癌根治术

十九世纪三十年代，大家都认为乳腺癌是一个局部的疾病，主要依靠手术治疗，手术做的范围很大，也很彻底，认为实施乳腺癌的根治术，甚至是乳腺癌的扩大根治术的治愈度高。乳腺癌的根治术切除整个患侧乳房、胸大肌、胸小肌及全部腋窝淋巴结。适用于临床Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌，肿瘤与胸大肌或筋膜有粘连、临床腋窝淋巴结有明显肿大或胸肌间淋巴结受累。

（二） 乳腺癌的扩大根治术

乳腺癌的扩大根治术就是在破坏乳房、胸大肌、胸小腋窝淋巴结的基础上再咬断肋骨，进行胸?淋巴结清扫。此类手术有并发症，并且极大的影响女性体型。

手术后，胸部有深凹陷，胸部两侧不对称，时间一长，易造成脊柱弯曲。因此，现在乳腺癌的扩大根治术作为非常规术式，多用于有乳房内淋巴结转移的乳腺癌。

（三） 乳腺癌的改良根治术

六七十年代以后，对于乳腺癌的认识就已经改变了。认为乳腺癌不是一个局限性的疾病，而是一个全身的疾病，仅靠手术解决不了问题，综合治疗才能取得较好的疗效。通过回顾性研究、对比研究、前瞻性的研究发现；破坏范围越大，治疗效果就越好，只是一个错误的观点。破坏性比较大的手术并不能解决复发问题、转移问题。

在我国七十、八十年代以后、特别是二十一世纪以后，手术破坏的范围就越来越小了，尽量保持女性的特征，减少乳房的破坏，减少创伤。而这类改良后的手术治疗结果与乳腺癌的根治手术是一样。现在，我们基本上都采用乳腺癌的改良根治术。改良的根治手术包括保留胸大肌，切除胸小肌的改良根治术和保留胸大肌、胸小肌的改良根治术。这类手术对体型的破坏小，功能损失小，在临床上广泛的应用，已经成为乳腺癌根治手术的一个定型手术模式。

（四） 保乳手术

保乳治疗的基本策略是通过手术将癌灶切除，在通过反放射疗法杀灭残存的癌细胞。

通过保乳手术及放疗使乳腺癌患者获得与根治性手术相同的治愈率，同时使患侧乳房复发率低，并且有良好的美容效果。

显微镜下手术切缘的评价是确定保乳治疗是否可行的主要依据。目前大多数意见认为，如果手术切缘为阴性（注：手术切缘阴性：通常定义为在墨汁染色的手术标本表面无乳腺癌或导管内癌存在）、肿瘤直径小于3cm、肿块位于乳腺边缘、术前经钼靶摄片等排除多中心病变且有保乳要求者，可以实施保乳手术，术后必须常规辅以放射治疗和化学治疗。有临床研究发现乳腺癌保乳治疗与根治术的生存率相似，因此，有越来越多的患者进行保乳治疗。但是，在选择病理进行保乳治疗前必须考虑其绝对禁忌证。

（附：保乳治疗的绝对禁忌证：1、多原发病灶，且位于乳房不同象限：或钼靶摄片提示乳房内弥漫性微小钙化，伴有恶性特征2、患侧乳腺曾接受放射治疗3、妊娠是进行乳腺放疗的绝对禁忌证，但是，可以在妊娠后期进行保乳手术，待分娩后进行放射治疗4、保乳手术标本切缘阳性，经扩大切除，仍无法达到切缘阴性）

四、乳腺癌对腋窝淋巴结的处理

对腋窝淋巴结的清除，大家的观点不一致。有的人认为，虽然腋窝没有摸到淋巴结，但是由于手的触诊不一定准确，所以做腋窝的淋巴结清扫，也能发现阳性。但是腋窝的淋巴结清扫对腋窝破坏比较大，特别是对淋巴的回流破坏，并且前臂的水肿等并发症也比较多。

要不要清扫腋窝淋巴结现在也存在争论。最近这些年就研究了前哨淋巴结的问题（注；前哨淋巴结：原发肿瘤引流区域淋巴结一个特殊淋巴结，使原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一站淋巴结），前哨淋巴结的存在说明原发肿瘤区域淋巴结的转移是按照可以预测的顺序经淋巴管首先转移至前哨淋巴结，再进一步转移至远端淋巴结。如果前哨淋巴结无转移，理论上原发肿瘤引流区域中其他淋巴结就不会发生转移。

对于前哨淋巴结的应用方面，还存在一些争议。无论采取哪一种前哨淋巴结活检方法进行活检，其成功与否都与操作者的经验有密切的关系。有的人认为前哨淋巴结虽然没有转移，但是以后还仍有发现转移，如果光靠前哨淋巴结，手术做得就不彻底，以后有可能产生影响。大多数文献报道，肿瘤大，年龄大，以及位于肿瘤位于外上象限的患者，前哨淋巴结的发现率低，且有较高的假阳性率。