乳腺癌治疗（下）

中日友好医院   贾振庚

现在，许多人意识到乳腺癌对女性健康的极大危害，故乳腺癌的治疗也得到了广泛的重视。随着乳腺癌基础研究和临床治疗的进展，已经有越来越多的乳腺癌患者受益。现在临床上乳腺癌的治疗以综合治疗为主，其中包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、内分泌治疗、中医中药治疗等。综合治疗，作为乳腺癌最主要的治疗方法，是提高乳腺癌的五年治愈、十年治愈率甚至终身治愈的关键。在此主要介绍综合治疗中的放射治疗、化学治疗跟内分泌治疗。安阳地区医院普外科侯荣山

一、综合治疗分类

（一）手术治疗

综合治疗里，手术治疗是首选的治疗方法。近几十年来乳腺癌改良术的应用，手术破坏的范围越来越小，对体型的破坏小、功能损失小、极大的提高患者的生活质量，减少了患者的精神负担。而在腋窝淋巴结清扫方面还存在着一些争议。随着乳腺癌基础和临床的研究，乳腺癌的手术将会得到进一步的改良。

（二） 放射治疗

放射治疗是乳腺癌综合治疗的一个重要部分。临床上对于乳腺癌的放射治疗的看法也一直在变化。

过去很多人认为凡是乳腺癌做完手术以后都要做放射治疗，这种观点是不对的。有大量的文献报道，通过临床回顾性研究、对比研究发现放射治疗只能解决局部复发的问题，所以一般在手术肿瘤切除比较干净的情况下，就没有必要术后立即进行放射治疗，如果发现复发后再进行放射治疗也不迟。

放射治疗副作用很大，最近有文献报道长期放射治疗可导致放射性肺炎（不可逆肺炎），射线使肺纤维化，造成不可逆的终身损害。另外，上肢的淋巴水肿和放射治疗也有一定的关系。

现在文献一致认为，对早期的乳腺癌，如一、二期的乳腺癌手术后都不需要放射治疗。对早期乳腺癌做了保乳手术（做了部分乳腺切除）主张先做放射治疗;对于做了腋窝清扫且没有转移淋巴结的患者，可以不进行放射治疗。对于没有做腋窝淋巴结清扫患者，要对腋窝进行放射治疗。肿块比较大的三期B、四期的乳腺癌和有转移的乳腺癌要进行术前照射（注：术前照射：射线照射后，肿瘤缩小后再做手术）。对于肿块比较大，胸肌和皮肤都有粘着的乳腺癌，进行术前照射对预后是有好处的。现在主张对晚期乳腺癌在进行术前照射外，还需要术后照射。

（三）化学治疗

化学治疗也是乳腺癌综合治疗的一个主要部分，对乳腺癌的五年治愈率、十年治愈率的提高起到非常主要的作用。不同地区、不同医院、不同大夫对化疗方案认同情况也不太一样，目前临床比较常用的是联合疗法。一般是两个到四个药物联合应用，联合应用对肿瘤的化疗作用要比单一用药的效果好，也能减少单一用药的副作用。

1、乳腺癌一线化疗药的联合应用

现在把常用的乳腺癌化疗药分为一线的药、二线的药。最常的一线药有5-氟尿嘧啶（5-FU）、环磷酰胺（CTX）、氨甲喋呤（MTX），临床多是这三种药联合应用。这三种药常通过静脉给药，根据公斤体重体、表面积来算剂量。5-FU用量一般是一次七百五毫克到一克，体重很小的患者可以用五百毫克一次；环磷酰胺六百毫克一次；氨甲喋呤三十毫克、四十毫克一次。药的剂量要根据患者的体型进行调整，个体化的精确的计算。用药的时间周期，可以在一个月的第一、二周用药，第一天，第八天用两次后，休息两周，一个月一循环。也可以六个月，十二个月一循环。这是传统的使用方法。但是因为这三种药很便宜，所以作为一线药现，在临床得到广泛的应用。另外，这三种药也可以替换，可以用阿霉素、表阿霉素或顺氯氨铂、草酸铂，替换氨甲喋呤。同时，阿霉素（ADM）、表阿霉素（EPI）和铂类药的联合应用，也是临床常用的方案。乳腺癌化疗的一线药有很多，各个地区、各个医院也不一样。

2、乳腺癌一、二线化疗药的联合应用

紫杉醇类药作为乳腺癌化疗的二线药，这类药能够减少乳腺癌的复发的作用，但是这但是价格比较贵，一个疗程下来要好几万块钱，这对许多患者是个沉重的负担。另外有人认为紫杉醇类有严重的致脱发的负作用。如果说病人经济情况比较好，紫杉醇类药物再加上阿霉素或表阿霉素联合应用的话，效果比较好。现在很多医院把乳腺癌一线和二线的化疗药联合（阿霉素或表阿霉素加上紫杉醇类或多西紫杉醇类）

我主张开始治疗时先用一线药，最后再用二线药，或者一线药跟二线药联合。经过临床的对比研究认为术前的化疗对提高中晚期的乳腺癌五年、十年生存率是非常有效的。

对确诊为中晚期乳腺癌的患者先作一个疗程化疗，然后再作手术，对改善预后是非常有意义的。

（四）内分泌治疗

1、过去内分泌治疗

三十年以前，乳腺癌的五年生存率还在百分之五十以下。自从内分泌治疗，特别是规范化疗再加上正规的内分泌治疗开始广泛应用于乳腺癌的治疗后，乳腺癌患者的五年生存率达到百分之七八十，甚至更高。

内分泌治疗也是一个逐渐演变的过程，在二三十年以前，对年轻的乳腺癌患者的内分泌治疗主要是切除患者的内分泌腺，以性腺为主。对中晚期的乳腺癌患者的内分泌治疗主要是做双侧的卵巢切除，卵巢切除以后女性的内分泌就遭到破坏，使女性男性化。

另外，不切除卵巢，而该用射线照射，破坏卵巢的功能，也是过去常用的一种方法。这种方法副作用很大。

2、近二十年来的内分泌治疗

（1）内分泌治疗的适宜患者

最近这二十多年来，有研究发现雌激素受体阳性的病人采取内分泌治疗效果比较好。受体阳性病人的内分泌治疗有效率可以达到百分之六十，甚至更高。而雌激素受体阴性的病人有效率不到百分之十。所以我们指的内分泌治疗主要针对的是雌激素受体阳性的病人。但是并不是说雌激素受体阴性的病人就不能进行内分泌治疗，即使只有对百分之十甚至是百分之十以内的病人有效的话，也可以通过内分泌的治疗来提供一些帮助。但是内分泌治疗也是长期的治疗方法，也会有较大负作用，所以对内分泌治疗不敏感的患者慎用。另外，对于一些晚期有转移的乳腺癌，无法采取手术治疗的，可先化疗再采取内分泌治疗，对提高病人的生存率都有一定的效果。

（2）内分泌治疗的药物

A、一线药

三苯氧胺作为内分泌治疗的一线药，在临床上广泛应用。现在主张乳腺癌化疗后应用三苯氧胺效果好。三苯氧胺有引起子宫内膜增生的负作用，故一般情况下三苯氧胺的应用不要超过五年，以防引起子宫内膜癌的可能。三苯氧胺主要的作用是减少肿瘤的复发，提高五年、十年肿瘤的治愈率。

B、二线药

芳香化酶抑制剂是乳腺癌内分泌治疗的二线药，包括阿那曲唑，来曲佐。有文献报道，绝经后的雌激素受体阳性的病人采取芳香酶胰制剂治疗比三苯氧胺的效果好。所以对部分绝经后雌激素受体阳性的女性，主张用芳香化酶抑制剂。芳香化酶抑制剂类药没有致子宫内膜癌的副作用。另外，一、二线药可以交替使用。

（五）生物治疗和中医中药治疗

生物治疗在临床上有多大的作用现在还很难定论。但是生物治疗极大增加患者的经济负担，不作为常规的疗法。

中医中药的治疗，对于乳腺癌的治疗能起辅助作用。

二、综合治疗的个体化原则

（一）手术疗法的个体化原则

手术治疗制定个体化方案，如，外国女性较大，做部分切除以后，乳房保留的还是比较多，对女性外形的影响就小。中国人的乳房都比较小，做乳腺的部分切除对乳房的影响就很大。所以手术方案还得个体化制定。半个乳房切除术后，可以进行乳房再造。乳房再造，通过显微外科的方法在乳腺癌手术的同时进行乳房再造手术。

手术个体化的原则要求根据不同年龄的病人制定不同的手术方案。年轻的患者保留乳房的欲望比较高。而老年人就不是太在意乳房外观的问题，而且老年的乳房已经萎缩，如果再做部分切除也没多大意义。所以要根据具体情况决定实施何种手术。

（二）放射治疗的个体化原则

早期乳腺癌肯定是不需要放射治疗的，但是晚期乳腺癌的患者需要做术前、术后的放疗。同时不可忽视放疗引起的并发症，特别是肺的纤维化。，放疗的个体化原则还体现在，根据患者胸壁的薄厚来选择射线的剂量。

（三）化学疗法的个体化原则

是否需要化学疗法的和乳腺癌的分期有关，是零期乳腺癌，我不建议化疗。过去对于一期乳腺癌也不需要化疗，但也有人认为，一期乳腺癌也有复发和转移的可能，而化疗可以减少转移（特别是远处转移）和复发，所以对于一期的乳腺癌也有实施化疗。二、三、四期的乳腺癌是必须化疗的。

（四）内分泌治疗的个体化原则

现在不管哪一期的乳腺癌，只要雌激素受体阳性，对内分泌治疗敏感的患者，就可以采取内分泌治疗，对于内分泌治疗的一线、二线药物的选用，还要考虑患者的经济的承受能力。对于化学治疗跟内分泌治疗的关系问题，现在还是主张先化疗再进行内分泌治疗

三、结语

总之，乳腺癌的治疗是一个综合的治疗，还要根据患者个体的情况，乳房的情况来制订治疗的方案。当然对于乳腺淋巴的水肿的问题，乳腺癌转移做不做手术的问题，乳腺癌的及时的乳房再造问题，还都存在不同的意见。，我相信对于乳腺癌的治疗理论和方法的研究的不断深入，乳腺癌的治疗效果会逐年的提高，患者的生存质量也会逐渐改善。