保留子宫动脉上行支子宫切除术

旨在尽可能维持女性卵巢内分泌机能，一种全新的手术方式应运而生，即保留子宫动脉上行支的子宫切除术。该手术基本方式为，于子宫底距两侧宫角部2cm处呈倒三角形切除子宫体至宫颈管内口水平，将保留底子宫肌层间断或连续缝合形成一肌性圆柱体，而子宫各固定韧带未受解剖学影响。山东大学齐鲁医院妇科张师前

1.  手术适应症及禁忌症：总结近年来发表有限的相关文献并根据作者本人的经验，以下病例适宜于行保留子宫动脉上行支的筋膜内子宫切除术。

①     年龄小于45岁，无生育要求

②     保守治疗无效的?顽固性、功能性子宫出血

③     子宫肥大症

④     各类子宫内膜非恶性疾患需行子宫切除者

⑤     子宫肌瘤位于宫底部，宫体部及粘膜下者或多发性子宫肌瘤，瘤体外有正常宫壁成分。

子宫颈肌瘤或多部位子宫肌瘤为该术式相对禁忌，若宫颈病变或卵巢因素需切除宫颈及卵巢时，应避免应用此项技术，子宫腺肌病及子宫腺肌瘤亦为该手术底禁忌症之一。

2.  手术变式

单纯行保留子宫动脉上行支的次全子宫切除术，手术简便、快捷，手术切除范围为子宫体中心区，固又称为“子宫体三角切除术”，其缺陷是保留了子宫颈癌的好发部位－宫颈鳞柱交界部。参照腹腔镜Semm式子宫切除术（标准鞘子宫切除术）及经腹筋膜内子宫切除术操作方法，有人在子宫三角形切除术基础上进行演变。方式之一是在完成三角形宫体切除术时，将子宫操纵杆经阴经宫颈外口置入宫颈管，直视下将操纵杆露出宫颈峡部残端约4～5cm，根据宫颈大小选择不同直径的宫颈旋切器，以操纵杆为中心经阴道将宫颈中心部削空，取出宫颈旋切器，分别经腹?经阴以可吸收肠线“8”字缝合宫颈残端筋膜。第二种改良方式操作基础是筋膜内子宫切除术，在完成宫体三角形切除术后，暂不离断欲切除的宫体部分，剪开子宫膀胱返折腹膜，向下略推膀胱，术者左手提拉三角形宫体，以高频电刀沿子宫峡部水平向下旋切至宫颈外口水平，连同宫体一并切除之。所留宫颈筋膜以肠线环形成形宫颈，“8”字或连续缝合宫颈管筋膜组织后，再成形宫体。上述两种变式共同点是去除宫颈管内膜，将整个子宫体连同宫颈一并“挖空”，其区别在于Semm式宫体三角形切除须借助特殊器械，且有经阴操作之繁杂，而后者经腹一次完成，污染机会自然要下降。

3.  术式优点

保留子宫动脉上行支子宫切除术不需处理子宫四对固定韧带及子宫动脉，具有以下独特优点：①降低了因切除韧带所致的盆底损伤性疾病（如阴道前后壁膨出，张力性尿失禁）的发生率；②子宫动脉上行支发出的卵巢支血供占整个卵巢血供的50％，保留子宫动脉上行支可最大限度保证卵巢血供，从而保持卵巢的内分泌功能，大大降低卵巢早衰的发生率，延缓绝经期症状的提早出现；③宫体中心区切除术所形成的肌性子宫柱体在解剖上有别于正常在位子宫，从仿生学角度而言，至少是部分保留了下丘脑－垂体－卵巢轴（HPO轴）反馈系统的完整性，对于女性机体而言具有不可忽视的作用，残留卵巢综合症的发生率显著降低。④改良的保留子宫动脉上行支的筋膜内子宫切除术尚去除了子宫颈癌的高发部位，无宫颈残端癌之虞；⑤保留阴道上段的正常解剖和血运，术后性生活质量无异常。

4.  存在的问题及对策

保留子宫动脉上行支的子宫切除术操作限于宫体及宫颈中心区，理论上讲周围脏器（尤其是输尿管）损伤的概率极低，目前尚无此类报道。然而出血与感染是该项手术不能忽视的问题，由于残存宫颈筋膜及残存部分子宫肌层的缝合方法千差万别，一旦缝合不牢而残存死腔，术后出血及感染的机率将会增大。根据作者个人经验残留宫颈筋膜以环状螺旋式缝合更为确切，所形成“宫颈”闭合严密，术后无阴道流血发生，而残留子宫肌层缝合以间断内翻缝合为首选，进针部分超过整个肌层前后缘的1/2，且线结埋藏于肌性圆柱体的内部，遇有螺旋动脉应单独结扎处理。

单纯宫体三角形切除术者，应有严密的宫颈脱落细胞学支持，排除宫颈癌及癌前病变后方可实施，术后应定期行宫颈细胞学随诊，以期早期发现并处理宫颈残端癌。笔者认为凡技术条件能达到筋膜内子宫切除术者应尽量行保留子宫动脉上行支的筋膜内子宫切除术，忌行次全子宫切除术。至于所剩余宫颈及宫体部分子宫肌瘤及子宫腺肌瘤的发生率，目前缺乏临床资料报告，这与适应症的严密掌握有密切关系