卵巢癌的筛查

具有较好临床应用前景的筛查方法主要为：肿瘤标记物的监测包括血清CA125、血浆溶血磷脂酸（LPA）以及盆腔超声检查及上述指标的联合应用。

1、血清CA125水平测定：山东大学齐鲁医院妇科张师前

临床诊治卵巢癌最常用的肿瘤标记物是血清CA125抗原。CA125是一种通过OC125单克隆抗体识别的高分子糖蛋白，在卵巢癌术前诊断和病情监测中的价值已经很明确。以≤35U/L作为CA125的正常范围，在临床症状明显的卵巢癌患者中，85%以上会有血清CA125水平的升高，并且与手术病理分期呈正相关。CA125抗原携带两个主要的抗原决定区域，即A区（与单克隆抗体OC125结合）和B区（与单克隆抗体M11结合），新一代的检测方法可以使单克隆抗体与该分子的这两个重要区域结合，明显提高卵巢癌早期诊断的特异性。

Jacobs等回顾性分析了2200例年龄超过45岁的绝经后妇女血清CA125的情况，结果发现，41例（0.2%）血清CA125水平升高，经过手术确诊了11例卵巢癌，其中8例是晚期卵巢癌；在初筛后的12个月内，12——24个月之间又分别发现了3例和5例卵巢癌，随诊1年的敏感性是79%，随诊2年的敏感性是58%。Helzlsouer等报道，检测血清CA125水平，随诊3年的敏感性是57%，随诊6年的敏感性是40%。总结以上大规模的回顾性研究结果，筛查后1年，血清CA125的敏感性是70%——80%，筛查后2年，敏感性是50%——60%。但是，研究中也发现，早期卵巢癌CA125水平升高仅占50%。可见，如果将血清CA125作为初筛手段，一部分早期患者势必会漏诊。对于早期患者缺乏敏感性，一直是制约CA125作为一线筛查手段不可忽视的因素。

Skates等研究表明，血清CA125水平在正常范围，但有不断升高趋势的妇女，其卵巢癌的患病风险增加。在筛查中，不宜应用单一的肿瘤标记物作为标准，而应该根据年龄、CA125变化的差值、以及绝对值水平计算个体患病的风险，这种方法的特异性是99.7%，阳性预测值是16%，明显高于CA125的单次测定，已经被随后进行的大规模随机对照性研究项目采用。

2、血浆溶血磷脂酸（plasma lysophosphatidic acid,LPA）：

在一系列新发现的肿瘤标记物中，可用于卵巢癌筛查的最有前景的血浆溶血磷脂酸。它是一种有生物活性的磷脂，具有促有丝分裂和生长因子样的作用。小样本的研究表明LPA与CA125相比较，具有更高的敏感性。将LPA作为卵巢癌筛查的初级手段，其真正价值还有待大样本研究的进一步证实。

3、其它肿瘤标记物：

在完成初级的超声筛查后，还可以应用以下肿瘤标记物作为二线筛查手段：肿瘤相关的半乳糖转移酶（GAT）、免疫反应性抑制素pro［alpha］C以及CA72.4。其中，GAT是Mab8513 单克隆抗体特异性识别的和肿瘤相关的同功酶，以16KU/L为诊断的临界值，在卵巢良性肿瘤、子宫内膜异位症和卵巢癌中的阳性率分别是4.7%、4.5%和45.9%。GAT和其他肿瘤标记物之间的相关性很小，联合CA602,和CA546还可以进一步提高诊断的有效性，是一个可以很好鉴别卵巢肿瘤良、恶性的肿瘤标记物。在各组卵巢癌标记物中尚无一种达到Cantarow提出的关于早期诊断的要求：（1）、存在于血清；（2）、在病灶局限者中能检出；（3）、对卵巢癌是特异的。因此，临床上倾向于几种标记物联合检测。如CA125 、OVXI、M-CSF、PLA等联合测定。

4、 超声：

超声检查超声检查可清晰显示盆腔器官及病变的图像，根据所测卵巢的大小、形态、血流和血管分布可早期发现卵巢病变。随着超声技术的发展，超声检查对评价卵巢病变将起更重要的作用。目前临床应用的超声检查有TAS、TVS、彩色多普勒血流显像（CDFI）、三维超声成像（3DUI）等。

TAS:正常卵巢声像图为均质性低回声，椭圆形、边缘光滑。正常绝经后妇女的卵巢体积用椭圆形公式计算（长×宽×厚×0.523）约为3.7cm3。但是，TAS需要一定时间充盈膀胱才能检查，过度的膀胱充盈可导致患者不适，而且＜2cm的病变或盆腔底部的卵巢TAS难以发现。

TVS：TVS具有下列优点：

（1）TVS探头接近盆腔内结构，可用较高频率的探头提高分辨力而明显改进图像质量，能获得较TAS更多的对诊断有用的信息，有助于鉴别卵巢良恶性病变；

（2）TVS不需患者充盈膀胱作为声窗，因而减少了患者的不适并节约了时间；

（3）对于过度肥胖、术后盆腔脏器粘连引起盆腔内结构不清或肠胀气等影响TAS的患者，TVS尤为适用。

TVS的缺点是：

（1）TVS显示视野较小，对于大的盆腔肿块难窥全貌，不能全面或良好显示结构；

（2）未婚者、有阴道炎症、阴道流血者等不适合TVS。

如将TAS与TVS结合应用，可取长补短。目前较先进的超声仪器均配备经腹探头和经阴道探头。95%绝经前和85%绝经后妇女的卵巢TVS可准确显示其大小及形态。对卵巢恶性肿瘤的声像特征（如乳头、壁厚、分隔不均匀回声等）TVS较TAS更易显示，对术前提高卵巢肿瘤良、恶性鉴别诊断具有较大的临床价值。卵巢癌的TVS图像特点为实性或囊实性，分隔厚，囊腔内或表面乳头状，双侧性，伴有腹水和无光泽的肠袢等。TVS尤其适合于绝经后妇女的筛查，因绝经前妇女的卵巢大小随月经周期变化，而正常绝经后妇女的卵巢大小相当恒定。通过TVS可计算卵巢的体积。绝经后妇女如卵巢体积≥8CM3或绝经前妇女卵巢体积≥18CM3，应视为异常。

为了提高分辨良、恶性卵巢肿瘤的准确性，可以依据一系列声像学标准，然后根据总的评分预测肿瘤的良、恶性，如较公认的Sassone评分方法。如以≥9分为恶性判断指标，则此评分方法的特异性为83%，敏感性为100%。

 CDFI：CDFI可显示被检查部位的血流信息。常用阻抗指数（RI）或脉冲指数（PI）表示。血管阻力降低是肿瘤发生早期阶段的指标，表现为RI或PI降低，应用CDFI可以测出。经阴道彩色多普勒血流显像（transvaginal color Doppler blood flow imaging,TVCDFI）是TVS的进一步发展。肿瘤内部新生血管的特异性血流图将为早期卵巢癌的诊断提供新参数，TVCDFI的应用可进一步降低TVS的假阳性率。目前，以RI＜0.1或PI＜0.4作为诊断卵巢恶性肿瘤界值为多数学者所采纳。然而，研究也发现良、恶性卵巢肿瘤的RI及PI值分布有明显的交叉重叠。正常的卵巢和良性肿瘤内的血流也可表现为RI、PI低值，部分良性肿瘤也可表现出血流量增加。为减少超声检查的假阳性率，增加筛查的特异性，应将CDFI所提供的参数与灰阶超声检查的结果综合分析。

3DUI：B型超声检查只能提供被检查器官的切面图，而3DUI可提供额面图，从另一个解剖方位提供器官的解剖学信息。因此，3DUI的三维图提供被检查器官的空间信息更为丰富。三维图较二维图有下列明显的优势：（1）三维图显示的肿瘤占据空间位置优于二维图；（2）三维图内部结构优于二维图。三维图可直接显示实性肿瘤的回声情况，对囊性肿瘤可直接显示肿块内的多房分隔和囊腔内壁的小乳头状肿物，对判断卵巢良、恶性肿瘤能提供初步的诊断依据；（3）三维图像中肿瘤的边界显示优于二维图像。分析观察旋转的三维图像，有助于了解卵巢肿瘤包膜的厚薄度、透明度、光滑度，以及有无乳头等。因此，3DUI有助于恶性肿瘤的早期诊断。

超声检查对盆腔包块的诊断和鉴别诊断早已广泛应用于临床。卵巢恶性肿瘤的超声特点：囊实性，囊内分隔较厚，有内生或外生性乳头生长，肿物呈双侧性，合并腹水。1982年，Campbell最早将超声诊断用于卵巢癌的临床筛查。随着超声技术的进步，经阴道超声可以更加精确的测量卵巢体积，不需要膀胱充盈，无创伤性，在大规模的前瞻性筛查研究中已经取代了经腹部超声。在卵巢癌发生过程中，新生血管的形成在彩色多普勒血流显像中表现为低阻力血流，将彩色多普勒血流显像应用于筛查，可以鉴别肿瘤的良、恶性，进一步提高筛查的特异性。

超声作为卵巢癌一线筛查手段，敏感性明显高于血清CA125检测。在Kentucky大学应用超声进行的一项大规模的（n=14469）筛查研究中，共发现11例I期卵巢癌，诊断的敏感性是52%。

早期卵巢癌的诊断，可能会降低卵巢癌患者的死亡率，值得重视的是，单一应用超声作为筛查手段，会因为良性卵巢囊肿或者其他盆腔良性疾病造成很高的假阳性率，特异性和阳性预测值过低，导致在筛查人群中过于积极的手术干预以及由此带来的手术病率。Bell等回顾性研究表明，应用超声筛查卵巢癌，总的特异性是96.8%，阳性预测值是3.4%。Boume等报道，曾行盆腔手术的女性，可能由于既往手术所造成的解剖结构改变，使超声筛查存在更高的假阳性率。超声动态观察卵巢体积的变化，通过肿瘤体积、囊壁结构以及囊内分隔的结构计算卵巢的形态学指数，应用彩色多普勒血流显像进一步区分卵巢肿瘤的良、恶性，可以将特异性增加到99.1%，但这将同时削弱筛查的敏感性，导致阳性预测值＜10%，仍然不适合普通人群的筛查。

5、CA125和超声联合应用：

由于CA125和超声都存在一定程度的假阳性率，不适合单独应用于普通人群的筛查。Jacobs等设计了序贯应用CA125和超声筛查的方案，以期获得满意的特异性。因为获得CA125血清样本比组织大规模的超声检查更容易，而且相对廉价，所以将CA125作为初筛手段，对CA125水平异常增高的妇女，进一步做经腹部超声。在22000例绝经后妇女志愿者中，340例血清CA125水平升高，其中41例的超声检查异常，都进行了手术，其中11例是卵巢癌。总的特异性是99.9%，阳性预测值是26.8%。特异性高，结果令人满意。

6、多种模式的筛查：

综合应用血清CA125检测，超声检查，并结合专业妇产科医生的盆腔检查和癌症咨询，设计筛查的流程图，并且进一步应用卵巢形态学改变解释盆腔超声的结果，可以显著增加筛查的敏感性，获得满意的特异性和阳性预测值。