子宫切除对卵巢功能的影响

卵巢（ovary）为女性性腺，位于盆腔内，输卵管的后下方，以卵巢系膜连接于阔韧带后叶，通过卵巢固有韧带于子宫角部相连，经骨盆漏斗韧带固定于盆壁。卵巢血液供应来源于卵巢动脉和子宫动脉的上行支。卵巢动脉（ovarian artery）自腹主动脉分支经骨盆漏斗韧带、卵巢门进入卵巢。子宫动脉（uteri artery）起自髂内动脉前干，进入子宫阔韧带内，在宫颈外侧约2cm处横跨输尿管侄子宫侧缘，之后分为上、下两支：上支（asending branch）沿子宫两侧迂曲上行支子宫角部分为宫底支（分布于子宫底部），卵巢支（与卵巢动脉末梢吻合）及输卵管支（分布于输卵管）。有研究表明，子宫动脉卵巢支血供可占卵巢血供的50～70%。山东大学齐鲁医院妇科张师前

 卵巢是女性重要的内分泌器官，具有生殖(reproductive)和内分泌(endocrinologic)功能，在下丘脑及垂体促性腺激素（G_nRH）作用下周期性合成、分泌甾体激素，并刺激靶器官如子宫内膜发生周期性变化，形成月经周期，维持女性正常的生理及心理。卵巢还可以分泌一定量的多肽激素，如松弛素（relaxin）、制卵泡素、性腺分泌素、抑制素（inhibin）、卵巢的生长因子等。同时卵巢内还会周期性的出现卵泡发育、成熟、排卵，产生卵子，完成人类生殖与后代繁衍。

近年来有研究表明^[1]，子宫不仅是卵巢甾体激素的靶器官，而且还是具有内分泌功能的器官。子宫可以分泌多种具有生理功能的物质，如：前列腺素（prostaglandin）、泌乳素（prolactin）、内皮素（endothelin）、细胞因子（cytokines）及间质金属蛋白酶（Mmps），一氧化氮合成酶等许多生物活性物质，参与调节局部及全身的生理、病理过程。绝经前子宫与卵巢之间的内分泌保持着精确的动态平衡。子宫内膜中还有丰富的受体参与生理活动。Bessums^[2]等将家兔分为单纯子宫切除组和子宫切除加子宫内膜腹壁种植组，通过对比其术后卵巢内卵泡数目发现：种植子宫内膜组与单纯切除子宫组相比，卵泡数目高出40%，从而证实子宫组织的存在对卵泡的正常发育起着重要的作用。

全子宫切除术（total  hysterectomy）是治疗妇科某些良性疾病的重要手段。传统的全子宫切除术即所谓的筋膜外子宫切除术其方法是切断圆韧带，输卵管峡部，卵巢固有韧带，宫骶韧带，主韧带，切断子宫动脉后沿着穹隆部切除子宫。依据手术的途径可分为经腹子宫切除术（Transabdomna hysterectomy , TAH）和经阴子宫切除术（Transvaginal hysterectomy , TVH）。上世纪90年代后期，倡行的筋膜内子宫切除（intrafacia hysterectomy）即不处理或处理少部分骶主韧带，于宫颈筋膜内切除宫体及宫颈移行带，以保持盆底支持结构的完整性。

大量研究表明，子宫切除后残留卵巢易发生早衰。子宫切除组卵巢功能衰竭的平均年龄显著低于自然绝经组，且术后年限越长卵巢功能早衰的发生率越高。Siddle等^[3] 认为，绝经前行子宫切除的妇女，其卵巢衰竭的年龄比自然绝经组早4年，34%的妇女在术后2年内出现卵巢功能衰竭和更年期症状，重度更年期症状的发生率较高。张云燕^[4]等对138例切除子宫保留卵巢的患者随访3年发现，术后第2年始雌激素（E₂）水平明显下降（P < 0.05）,术后第3年开始E₂下降极为明显（P < 0.01）。术后第2年始FSH明显上升（P < 0.05）,第3年始FSH上升极为明显（P < 0.01）。郑萍^[5]，吴引侠^[6]等也有类似报道。韩克^[7]等发现，子宫切除术组妇女与正常对照组妇女相比窦状卵泡和优势卵泡的阳性率显著为低，反应了子宫切除术后卵巢中卵泡的生长发育及其排卵功能发生了障碍。Arulkumaran^[8]等报告，子宫切除1年后，卵巢活检的组织学研究表明原始卵泡和生长卵泡明显减少（81%）。

全子宫切除术后卵泡发育障碍和卵巢功能早衰的原因主要有两点：卵巢的血供受损和子宫内分泌功能的丧失。切断子宫动脉后，即离断了子宫动脉的卵巢支，导致卵巢血液供应下降。Janson^[9]等使用¹³³氙清除率测定卵巢的血供,发现子宫切除术后卵巢血供立即下降52~89%.此外子宫切除导致保留卵巢发生扭曲、粘连,在某种程度上也可影响卵巢血液供应。卵巢激素的产生需要丰富的血液供应及血氧含量，卵巢血液供应减少，处于缺氧或乏氧状态导致慢性营养不良，从而影响甾体激素的合成及卵泡的发育，卵巢功能早衰当不可避免。此外，子宫切除术后子宫的内分泌功能不复存在，子宫与卵巢之间所形成的内分泌平衡被打破，在某种程度上影响卵巢功能的正常调节。Naz^[10]等发现卵巢早衰（POF）的妇女血清中子宫分泌的肿瘤坏死因子－α水平明显低于对照组妇女。

近年来，旨在尽量避免子宫切除术对卵巢功能的影响有人提出改良式子宫切除术，如保留子宫动脉上行支的筋膜内子宫切除术及保留子宫动脉上行支的次全子宫切除术。其手术方式为，于宫底部距两侧角部2cm处始楔形切除宫体，保留两侧浆膜及部分肌壁至子宫峡部，余同相应术式按常规切除子宫，将保留的肌壁对合，连续缝合形成一肌性圆柱体。术中不切断卵巢固有韧带，输卵管峡部和圆韧带及子宫动脉，保留了子宫动脉上行支，保持了子宫?输卵管?卵巢之间的血管网的完整性，最大限度的减少了对卵巢血供及解剖位置的影响。残留的“小子宫”保留了子宫的部分内分泌功能，在一定程度上维持了卵巢与子宫之间的内分泌平衡。术中观察保留小子宫及双侧附件色泽均正常，术后随访研究亦发现雌?孕激素?FSH?LH血液水平无明显变化，与全子宫切除术组相比差异显著，更年期症状发生率明显下降，发生时间显著延迟。相信随着对该术式的深入研究将极大地避免术后内分泌功能地损害，有关近远期影响尚待深入探索。