与妇科手术有关的围手术期抗凝问题

1、口服华法林并计划手术的患者，在围手术期应衡量终止抗凝与继续抗凝两方面的风险。根据临床判断，制定个体化治疗方案。

2、一般观点：

   1）INR ≤1.5，手术一般是安全的（不会导致大出血）

   2）术前停用华法林，4天后，INR才能从2.0~2.5降至1.5山东大学齐鲁医院妇科张师前

   3）术后重新开始应用华法林，则3天后INR才能升至2.0

   4）术前4天停用，术后第2天开始抗凝，则为充分抗凝的时间只有2天（手术当日和术后第1天）

3、为充分抗凝导致血栓复发的风险

   1）DVT/PE

      ●第1个月：50%（1.7%/天），应尽量避免或推迟手术

      ●第2-3个月：10%（0.3%/天）

      ●3个月以上：15%/年（0.04%/天）

   2）心房血栓

      ●急性体循环栓塞：1个月内再栓塞风险15%（0.5%/天）

      ●非瓣膜病变房颤：1%-20%/年，平均4.5%/年（0.01%/天）

      ●曾有体循环栓塞的非瓣膜病房颤：12%/年（0.03%/天）

      ●心脏换瓣术后：4%/年（0.01%/天）

4、处理原则

  

抗凝适应证	术前	术后
DVT/PE
第1个月+	华法林改为肝素	肝素
≥2个月++	华法林改为LMWH	LMWH
心房血栓/体循环栓塞
第1个月+	华法林改为肝素	肝素
常规预防++	华法林改为LMWH	LMWH

注：

+：DVT/PE或体循环栓塞后，第1个月应尽量避免手术。若必须手术，待INR<2，开始静脉泵入肝素，术前6小时停用。视出血情况，术后12h重新开始静脉肝素抗凝（不予负荷量），并重叠华法林。DVT/PE可考虑下腔静脉滤网。

++：其他患者术前停用华法林，待INR<2时开始应用LMWH（如伊诺肝素 1mg/kg  qd），预防性抗凝。术前12-24h停用LMWH，视出血情况，术后24-48h重新开始LMWH抗凝，并重叠华法林。