乳房癌术后的修复重建

    2013年5月14日，著名的好莱坞影星安吉丽娜?朱莉(angelina jolie)在《纽约时报》上发表文章公开承认，她已接受双侧预防性乳腺切除术，以降低罹患乳腺癌的风险。细心的观众们发现，接受乳腺癌术后安吉丽娜的身材并没有发生太明显的变化。原来，早在2013年2月份，朱莉接受乳腺癌切除术时，就开始了乳房再造术的过程，直到4月份底，再造术获得圆满成功。浙江省人民医院整形外科吴溯帆

    随着我国社会经济的快速发展，人群易患肿瘤的类别也发生了明显的变化。乳腺癌的发病率快速上升，已连续数年成为我国成年女性最易罹患的恶性肿瘤，并且乳腺癌发病表现出低龄化的趋势。据不完全统计，浙江省2012年乳腺癌的发病例数达到了2171例。乳房是女性重要的第二性征和审美器官，乳腺切除术后遗留的明显胸部畸形，对患者的自信心是非常沉重的打击，极大地降低了患者的生活质量。以往的乳腺癌治疗主要以彻底切除肿瘤、预防复发、提高患者无瘤生存率为目标，对患者术后外形和心理变化的关注较少。随着乳腺癌的早期诊断技术和手术、放化疗的进展，乳腺癌患者的5年生存率大幅提升。国内的乳腺癌术后5年生存率已接近87%，基本接近国际先进水平。甚至现在有部分学者认为乳腺癌已不再是“全身性疾病”。

    解决了乳腺癌患者的生存问题之后，如何改善患者术后外形，再造一个外观满意、对称的乳房就提上了日程。发达国家的乳房再造技术经过数十年的发展，现在已经达到了相当高的水准。可以毫不夸张地讲，大部分再造乳房的外观除了术后切口瘢痕之外，几乎可以达到以假乱真的程度。美国乳腺癌术后乳房再造比例已经超过了50%，日本也达到了25%以上，并且都在国民医保支付范围之内。与之相比，国内的乳房再造术开展得较晚，水平也参差不齐。由于缺乏确切的统计学数据，但估计国内乳腺癌术后的再造率低于5%。大部分国内的乳房再造手术医师的观念还停留在“皮瓣转移，修复创面”的层次之上，再造的乳房缺乏三维立体外观，缺乏美感，很难令人满意。就目前的现状而言，乳房再造手术在国内的当务之急是确立一个符合中国女性特征的标准流程和诊疗规范，建立乳房再造手术的专业准入标准和考核制度。目前，该技术的普及推广和提高并重，但应以普及推广为主。

    依照再造时机的不同，乳房再造术可以分为一期再造和后期再造两种。一般而言，因为创面新鲜、无陈旧性瘢痕，乳房皮肤软组织边界清晰完整，一期再造的手术效果优于后期再造。患者一次手术即可完成乳腺癌的治疗和乳房再造，减少了患者住院时间和医疗费用；并且患者全麻清醒后即可获得一个外观尚可的乳房，对患者心理影响较少。但由于目前国内医疗环境尚不尽如人意，一期再造的患者由于没有经历过乳房切除术后胸部严重畸形的过程，因此普遍对术后再造的效果期待过高，可能会产生不必要的矛盾。后期再造患者因为创面瘢痕、术后放化疗，会对乳房再造的效果产生一定的不良影响。目前国际上一期再造是主流，国内的一期再造和后期再造比例大致相当。

    乳房再造可供选择的方法较多，大体可分为两类：以假体植入为基础的乳房再造和以自体组织移植为基础的乳房再造。如果患者接受保乳手术或改良根治，胸大肌完整，切除皮肤软组织不多，可考虑实施假体植入乳房再造术。假体下部由于无胸大肌覆盖，可采用生物材料补片或异体真皮修补，以免假体下部直接位于皮下，术后假体轮廓感明显。如果患者切除皮肤软组织较多，但与正常侧相比少于7cm，可考虑先植入扩张器。进行3到6个月左右的皮肤扩张，待局部皮肤软组织松弛后再取出扩张器，更换为乳房假体。背阔肌皮瓣转移联合假体植入也是解决患者皮肤软组织不足的良好方法。背阔肌肌皮瓣的皮岛部分用于修复皮肤软组织缺损，携带的部分背阔肌可以用于覆盖假体下部。

    虽然假体植入创伤较小，手术难度相对不大，但对大部分患者而言，以皮瓣转移为基础的乳房再造一般术后外形良好，有自然的活动度，满意度相对较高。目前国际上乳房再造的“金标准”是腹壁下动脉穿支皮瓣（diep）乳房再造和保留部分腹直肌的横行腹直肌皮瓣（ms-tram）乳房再造。前者于1997年由东京大学koshima教授首先提出。diep皮瓣因为保留了所有的腹直肌，因而供区畸形较小，术后腹壁疝的发生比例较低，患者腹壁活动功能良好。但由于diep皮瓣手术中需要将细小的穿支从腹直肌中解剖出来，手术难度和风险较大；同时还有部分患者因为解剖学的原因，难以切取diep皮瓣。保留部分腹直肌的tram皮瓣既有手术相对diep简单、风险较小的优点，又有相对传统的切除所有腹直肌的tram皮瓣供区畸形较少的优点，因而得到了很多学者的推崇。笔者曾经做过diep和ms-tram皮瓣切取术后大鼠腹壁张力和腹直肌肌力的比较研究，发现如果保留的腹直肌达到1/3，则diep组与ms-tram组没有统计学显著性差异。

    值得指出的是，传统带蒂的tram皮瓣由于需要携带全部腹直肌，因而供区畸形和患者术后腹壁功能影响较大，目前已经不再作为一线的选择方案。带蒂的tram皮瓣因为皮瓣的血供来源不符合生理特点（tram皮瓣的主要血流来源于腹壁下动脉，而非腹壁上动脉），因而带蒂tram皮瓣的血运其实不如游离tram皮瓣。这一点很多医师都容易产生误解。

    因为乳腺癌的患者通常为已经婚育的女性，以腹壁皮肤软组织作为供区可以起到一举两得的效果。切除了多余的腹壁软组织，使得腹壁紧致；将皮瓣转移到乳房受区，再造了一个形态良好的乳房。如果因为特殊的原因，还可将臀部或大腿的皮肤软组织作为乳房再造的供区来源。

    乳头乳晕的再造一般在乳房再造主体手术完成后6个月左右进行。原因包括：1. 再造的乳房会经历一个形态再塑的过程，大概需时半年左右。如果在再造乳房形态不稳定的时候进行乳头乳晕再造，可能会导致再造乳头乳晕复合体位置不佳。2.乳腺癌术后可能需行辅助性放化疗，辅助性治疗对再造乳房形态亦有影响。3.乳头乳晕再造可能需行局部皮瓣转移，6个月左右实施手术较为安全。乳头乳晕再造的方法一般包括局部皮瓣转移、皮肤移植、软骨移植等。

    乳腺癌术后的再造因为涉及科室较多（乳腺外科、整形外科、肿瘤科、放疗科、放射科等），因此建立良好的合作机制显得尤为重要。比较理想的合作模式为乳腺外科?整形外科?乳腺外科。患者首诊到乳腺外科，明确诊断，进行肿瘤分期，确定肿瘤手术方案。在具体进行手术之前，乳腺外科医师与整形外科医师协商后确定手术切口以及再造方法。乳腺癌手术完成后接着由整形医师完成再造。因为乳房再造术后的手术处理主要是皮瓣血运的监护和管理，这是整形外科的常规诊疗范围。患者可在手术结束后转到整形外科。待术后皮瓣血运稳定后患者再转到乳腺外科，继续完成乳腺癌的治疗。这样，患者无需频繁的出入院，就能在专业的科室得到合适的治疗。