鼻尖整形的常用技术（综述）_专家库

吴溯帆主任医师 医院：浙江省人民医院科室：整形外科

鼻尖整形的常用技术（综述）

陈永¹ 吴溯帆²

鼻子居于五官的中央，明显突出于面部平面，其形态在很大程度上影响着一个人的容貌^（¹^）。鼻整形术是颜面部最具挑战性的整形手术之一^（²^、³^），而鼻尖部的改形又是其中最困难的部分^（⁴^、⁵^、⁶^）。决定鼻尖外观的三个要素是大小、高度和弧度^（⁷^）。自1887年Roe首次讨论鼻尖整形以来^（¹^），其后的文献也大都是从这三个方面来阐述鼻尖整形的各种术式。鼻部主要由皮肤及皮下软组织、软骨及骨性支架和粘膜三层组织构成，鼻尖部的形态主要取决于其皮肤深部鼻翼软骨的结构和支撑。鼻尖整形的本质就是鼻翼软骨的整形，通过调整其解剖学的结构以及它们之间的生物力学关系，可以达到鼻尖改形的效果。常用的手术种类有缩小鼻尖、抬高或降低鼻尖以及调整鼻尖的弧度等几大类，本文从这几方面综述各类鼻尖整形中常用的手术方式。浙江省人民医院整形外科吴溯帆

1　缩小鼻尖的手术方式

1.1　内侧脚缝合（Medial crura suture）　是鼻翼软骨内侧脚间距的收紧技术。1931年Joseph首次提出鼻翼软骨的内侧脚缝合可以缩窄鼻尖和延长鼻小叶长度^（⁸^）。它通过一个置于内侧脚中上1/3处的环形缝合将两侧鼻翼软骨的内侧脚相互拉拢，在缩小鼻尖的同时，还缩窄并增强了鼻小柱的上端，为鼻尖提供额外的支持力量^（⁹^）。

1.2　跨穹窿缝合（Transdomal suture）　是单侧鼻翼软骨中间脚的自行缝合收紧技术。开放性鼻切口下完全暴露鼻翼软骨的中间脚，在每一侧鼻翼软骨中间脚构成的穹窿底部各做一水平褥式缝合，贯穿中间脚的外侧面和内侧面，收紧缝线后可以缩窄中间脚构成的穹窿宽度，双侧穹隆收紧后可使鼻尖得到明显的缩窄。跨穹窿缝合对外侧脚的影响大于对内侧脚的影响。当外侧脚的尾端边缘高于头端边缘时，鼻翼小叶和鼻翼边缘具有良好的支撑，一旦外侧脚尾端边缘下降低于头端平面，鼻翼小叶缺少支撑，就会使得外形呈现为鼻尖小叶与鼻翼小叶移行处鼻尖缩拢和鼻翼缘切迹，此时需要放置一个鼻翼边缘移植体重塑鼻翼缘^（¹⁰^）。

1.3　穹窿间缝合（Interdomal suture）　是两侧鼻翼软骨形成的穹隆之间的收紧技术。在两侧穹窿距最突点近心侧约3mm处做一个“8”字缝合或者环形缝合，穿过两侧鼻翼软骨的中间脚，将两侧中间脚向中央拉拢，从而缩小鼻尖^（¹¹^）。该缝合尤其适用于穹隆处鼻翼软骨薄弱和分离的病例，通过对双侧中间脚的缝合可以起到加强鼻尖强度和对称性的作用。穹窿间的缝合点不能太靠近最突点，收紧后双侧穹窿的最突点之间应保留3mm，鼻尖的形态才会比较自然^（²^）。和跨穹窿缝合相比，穹窿间缝合能将穹窿间距缩窄得更明显一些，但是鼻尖的整体缩窄程度不如前者。

1.4　外侧脚缝合（Lateral crura suture）　是两侧鼻翼软骨外侧脚间距的收紧技术。将水平褥式缝合置于外侧脚的外上部，跨过鼻背软骨到达对侧外侧脚相同位置，拉紧后可以减少或者完全矫正外侧脚的凸度，同时还可以缩窄穹窿间距。外侧脚的缝合点越靠近穹窿，缩窄鼻尖的作用就越大。该缝合还有延长鼻子和内收鼻翼的作用^（⁹^）。和内侧脚及中间脚的收紧相比，外侧脚的收紧对鼻尖基底部的缩小作用比较明显，比较适用于那些鼻翼沟（alar groove）不显的病例。

1.5　鼻翼软骨离断/切除术（Alar cartilage transection/resection）　是指在穹窿处离断或切除部分穹窿处低位鼻翼软骨的术式^（⁸^）。离断术是指游离从侧壁到穹窿的鼻翼软骨，离断穹窿下外侧部分之后将其和内侧脚缝合，该术式既形成了良好的三角形鼻尖又维持了足够的鼻尖高度^（¹²^），但此法有可能产生鼻尖不对称、鼻翼缘塌陷以及鼻尖表现点单一等并发症^（¹³^），甚至还会因为鼻尖向头部旋转产生鼻尖下小叶延长^（¹⁴^）。该术式的改良法是软骨部分切除术，部分切除穹窿软骨，将内侧脚和外侧脚再收拢缝合。此法可以显著地收拢鼻尖，但也存在有鼻翼缘切迹、鼻翼缘塌陷、鼻尖过分缩窄以及内在支撑结构削弱等缺点，从而限制了该术式的应用^（¹⁵^）。

2　鼻尖高度的整形

2.1　抬高鼻尖的手术方式

2.1.1　鼻尖区的材料植入　使用自体组织或人造材料植入鼻尖部的皮肤和软骨之间。除“L”形硅胶假体以外，PTFE^（¹⁸^）和真皮片^（¹⁶^、¹⁹^）常用于单纯的鼻尖部植入。此外，鼻尖两侧及鼻背的筋膜也可以制作成筋膜瓣，单独使用或包裹植入材料转移至鼻尖区域，可在抬高鼻尖的同时缩小鼻尖两侧，加深鼻翼沟^［²⁰^］。相比之下，自体软骨是鼻尖植入的最佳选择，其成活率高、吸收率低，是理想的鼻尖充填材料^（¹⁶^）。采用自体耳软骨、鼻中隔软骨或肋软骨移植于鼻尖区可以提供体积上的增加和结构上的支撑。自体软骨很容易切取，可以压碎、雕刻、组合、折叠成需要的形状，移植入鼻尖区域，Tardy^（¹⁷^）报道了他在17年间进行2000余例软骨移植的经验，没有发生移植物排斥反应和感染。常用的软骨移植种类有：1）伞形移植，也称为帽状移植或三角形移植。伞形移植物由垂直支撑部和水平叠加部两个部分组成：垂直支撑部分置于内侧脚间起固定作用，水平叠加部分置于穹窿上方起抬高鼻尖的作用。伞形移植尤其适用于鼻尖下垂、鼻中隔支撑力不足的病例^（²¹^）。2）盾牌移植。Sheen最早于1993年描述了一种扁平的盾牌形的移植物。将鼻中隔软骨或耳软骨雕刻成银杏叶的形状，上宽下窄，以重现鼻尖表现点，根据鼻尖高度的需要保留移植物的长度约10?12mm。适当的修饰移植物边缘，祛除棱角，植入时向头端稍微弯曲，以体现鼻尖应有的曲度，如果软骨片过厚过长将会使鼻尖小叶区外观平坦^（²²^）。3）垫子移植。垫子移植是将折叠后的软骨片垫于内侧脚下方的移植方式，可以获得明显的鼻尖升高。适用于鼻小柱短但鼻尖小叶比较理想的病例。它还可以改善锐角形鼻唇角，前徙鼻下点^（²³^）。

2.1.2　鼻翼软骨整形　大部分缩小鼻尖的鼻翼软骨整形技术可以产生抬高鼻尖的效果，包括鼻翼收紧技术、内侧脚缝合技术、经穹窿缝合技术、穹窿间缝合技术、中间脚与侧鼻软骨缝合技术、外侧脚窃取（lateral crural steal）^（⁴^）技术等。其他诸如中间脚缝合、脚板部缝合、抬高鼻棘、内侧脚与鼻中隔尾端前方叠加缝合，都可以得到一定程度的鼻尖升高^（²³^）。经过以上这些操作，一般可以使鼻尖高度增加3?4mm。此外，Cardenas等^（²⁴^）采用双侧鼻翼缘切口贯穿缝合双侧穹窿的中点，再通过导引针自骨-软骨联合水平横贯，形成长方形悬吊缝合，依靠线结的松紧可调节鼻尖的旋转度和增加鼻尖高度。

2.1.3　鼻小柱支撑法　鼻小柱支撑是鼻尖增高最基本的手术方法，常用的支撑材料有软骨、Medpore等^（²⁵^）有支撑力的材料，可以使鼻尖明显抬高。Fred^（²⁶^）用鼻中隔软骨做支架，置于从鼻棘到内侧脚间的腔隙中支撑鼻尖，他认为应该在支撑物与鼻棘之间衬垫少量软组织以防止支撑物向侧方滑动。鼻小柱支撑的另一个选择是Byrd^（²⁷^）提出的鼻中隔扩增移植法，既在原有的鼻中隔远心端叠加一块长方形的中隔软骨，可以不同程度地增高鼻尖。该方法也可以很方便的处理伴随的其他问题，比如鼻长度不足、锐角形鼻唇角等。如果使用自体肋软骨/肋骨做支撑，以鼻棘作为支撑点，可以使鼻尖抬高6?7mm^（²⁶^）。

2.1.4　削减大翼软骨　大翼软骨的外侧头部分切除或外侧脚叠加技术可以使鼻尖抬高。鼻翼软骨头端和侧鼻软骨尾端的附着是鼻尖的主要支撑结构^（²⁸^，²⁹^）。切除外侧脚的头端边缘，即切断了鼻尖向上方旋转的这一阻碍因素，疤痕组织的收缩会导致鼻翼软骨向上方旋转，使鼻尖升高^（³⁰^）。依据三脚架原理，将外侧脚中段全层切断并叠加缝合缩短外侧脚会使得鼻尖升高。Foda等^（⁴^）采用该术式治疗10例患者，证实了该术式能够使鼻尖向上向后移动，使鼻高度增加、鼻长度缩短。

2.1.5　离断降鼻中隔肌在鼻翼软骨内侧脚之间及鼻小柱真皮下存在有真皮软骨韧带，此韧带被位于口轮匝肌深层紧贴上颌骨切牙窝的降鼻中隔肌向下牵拉，可产生降鼻中隔和降低鼻尖的作用^（³¹^）。分离切除真皮软骨韧带、切断降鼻中隔肌并游离鼻尖，可使鼻尖得到一定程度上旋和抬高，该术式适用于鼻尖下垂的患者^（³²^）。

2.2　降低鼻尖的手术方式

降低鼻尖的手术在东方人较少使用，常用的方法有：1）切除鼻翼基底3mm以上或者去除鼻棘^（²³^），将内侧脚锚着在前中隔角处^（²^）可以使鼻尖高度得到轻度降低。2）根据三脚架理论，切断内侧脚与中间脚交界处，叠加缝合缩短内侧脚，以及在外侧脚-附属软骨联合处垂直切开，叠加缝合缩短外侧脚都可以起到显著的降低鼻尖的作用^（²⁶^）。3）联合去除侧鼻软骨和鼻翼软骨之间的韧带以及内侧脚和中隔软骨之间的联系，使得鼻翼软骨和中隔软骨及侧鼻软骨完全分离，鼻翼软骨的支撑完全依赖其与梨状孔的联系、皮肤以及软骨本身的长度和强度，可以得到显著的鼻尖降低效果^（²⁶^）。

3 鼻尖弧度的整形

对鼻尖大小和高低的整形操作或多或少都会伴随有鼻尖弧度的变化。Anderson^（³³^）提出的三脚架理论有助于理解这个机制。构成鼻尖的鼻翼软骨可以看作是一个三脚架，每一侧鼻翼软骨的外侧脚相当于两个上脚，两侧鼻翼软骨的内侧脚联结起来相当于下脚。增加内侧脚长度、缩短两侧外侧脚，鼻尖会在增高的同时向上方旋转回缩；缩短内侧脚，鼻尖会降低并向下方旋转^（³³^）。穹窿间缝合也会对鼻翼软骨的外侧脚产生影响进而对鼻尖的旋转方向产生影响，当缝合置于头端时，外侧脚向头端轻微旋转。置于中段时外侧脚不旋转，置于尾端时，外侧脚向尾端旋转^（⁹^）。另外，如果为了抬高鼻尖而应用了克氏针将肋软骨固定在鼻棘上，那么也可以通过控制克氏针弯曲的方向来控制鼻尖旋转的方向^（²⁶^）。

3.1　导致鼻尖向上旋转的手术方式

削减大翼软骨的几种术式在抬高鼻尖的同时均伴有鼻尖的向上旋转。将内侧脚的两叶经前中隔角与鼻中隔缝合，可以同时改变鼻尖的高度与旋转方向。可以用来矫正下垂的鼻小柱，同时轻微地升高鼻尖^（²^）。内侧脚缝合时环形缝合线置于头端可以导致鼻尖向头端旋转^（⁹^）。中隔扩展移植时依据软骨叠加的位置不同可以有不同程度的鼻尖向上旋转^（¹⁰^）。穹窿间缝合时，当缝合置于头端时，鼻尖也会向头端轻微旋转^（⁹^）。

3.2　导致鼻尖向下旋转的手术方式

内侧脚缝合以及穹窿间缝合时，如果将缝线置于尾侧半都会导致鼻尖向下旋转，应该注意到，对一个鼻翼缘下垂、鼻小柱显露不足的人来说这种旋转是有害的^（⁹^）。另外，外侧脚缝合可以使穹窿向尾端移动，使鼻尖降低、鼻翼缘内收，鼻子得以延长^（⁹^）。

4 小结

一个大小适当、高度自然、弧度恰切的完美鼻尖的获得取决于施术者的美学素养与专业水准，而对于鼻尖解剖结构尤其是鼻翼软骨之间的生物力学关系的充分理解是完成鼻尖整形术的重要条件，此外，充分掌握各种手术技术对鼻尖三维结构产生的影响，才能得心应手地调整鼻尖的形态，达到完美的整形效果。

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