隆乳术_专家库_复禾健康

吴溯帆主任医师 医院：浙江省人民医院科室：整形外科

隆乳术

丰满的乳房是女性妩媚的象征，乳房扁平或过小，使胸部外观平坦，失去女性特有的曲线美及魅力。在我国，随着生活水平的不断提高以及西方审美观点和生活方式的影响，年轻一代的女性把乳房丰满健康作为女性年轻的象征并引以为骄傲。要求隆乳的患者一般可分为三类：先天性乳房发育不良；哺乳后乳房萎缩；易性癖患者性别转换手术中的男变女。前两类较为常见。隆乳术的方法可分为三种：乳房假体植入；自体组织移植；非生物材料注射。近年来聚丙烯酰胺水凝胶备受关注，据估计目前在我国接受该材料注射隆乳术的患者超过20万例。该材料引进后一直存在较大争议。支持应用的学者认为该材料是理想的隆乳材料，应用安全，操作简单；反对应用的学者认为注射该材料后出现的无菌性炎症、异物肉芽肿、注射物移位等并发症处理困难，注射物难以完全取出；聚丙烯酰胺远期是否安全，是否会在人体内分解成为有毒的单体缺乏足够的实验研究证明，对该材料的长期人体植入安全性心存疑虑。我国国家食品药品监督管理局已于2006年4月30日起全面禁止该材料在我国的使用。目前广泛采用的方法是硅凝胶乳房假体植入法。该方法在国外已有40多年的历史，在国内亦有20多年的历史。目前一般认为：硅凝胶乳房假体植入隆乳术仍是效果最为可靠，最为安全的一种术式。尽管植入硅凝胶乳房假体仍有一定的并发症，但随着科技的进步，手术的安全性在不断增加，术后的效果在不断改进，目前还没有任何一种材料可以取代硅凝胶乳房假体。一、病例选择与术前准备与其他美容手术相同，隆乳术患者的选择首先应考虑其心理因素。术前应仔细、客观地向患者介绍手术过程、术后反应及注意事项、假体的种类及不同术式的优缺点、可能发生的并发症及其处理、该手术的局限性，并认真听取患者的要求。对于心理动机有问题、心理不健康或有精神疾病，无法面对合理的手术风险，希望通过手术来改变其家庭、社会地位的患者最好拒绝为其手术。术前应详细询问病史，并作细致体格检查。术前询问时应包括以下内容：患者既往有无乳房疾患、有无疼痛及不适、有无乳头溢液、乳头溢液性质、有无妊娠哺乳史、哺乳时间长短以及退乳方式。通过局部触诊了解有无包块，检查乳房的大小、有无下垂、表面有无瘢痕，测量以下数值，以供手术参考及术前、术后比较：胸骨上切迹至双侧乳头距离，双侧乳头距离，乳头至前正中线距离，乳头至乳房下皱襞距离，乳头至乳房外侧缘距离，过乳头胸围，过腋窝皱襞上缘胸围，过乳房下皱襞胸围。通过与患者的交谈，确定假体的类别、大小、具体术式。选择的假体大小一方面取决于患者的期望值，同时也取决于患者胸围以及原有乳房的大小，以及乳房的软组织条件。绝大多数患者并不希望一个很大的、夸张的乳房，而愿意接受与其体型、年龄、职业相匹配的大小适中的乳房。所有患者均应进行常规的实验室检查以及检查出、凝血方面的指标，同时还应检查心电图以及胸部X光片。乳房发现包块者需行进一步的超声、乳房钼靶X线检查。忽视上述的检查，可能导致严重后果的发生。二、假体的选择与植入目前临床所用的乳房假体基本上都是用固体硅凝胶制成一个囊腔，内部充填有不同类别的物质，主要是硅凝胶和生理盐水，欧洲部分国家采用充填物为吡咯聚酮水凝胶的假体（与聚丙烯酰胺水凝胶不同）。硅凝胶假体术后外形良好、手感逼真，但其存在硅凝胶渗漏的可能；盐水假体虽然不存在硅凝胶渗漏可能，但其手感不如硅凝胶假体，植入乳腺后间隙如无充足软组织覆盖存在外观不良，乳房皱褶形成可能，且如充注量不足可在患者活动时有液体晃动感，在我国使用较少。假体生产厂家推出了双层假体：外层硅胶膜内填充物为生理盐水，内层为硅凝胶或者内层为生理盐水，外层为硅凝胶。根据假体包膜特性的不同，又可将其分为毛面假体和光面假体两种。毛面假体改变了纤维包膜中纤维的排列方向，使其变得不规则，有效减少了假体纤维包膜囊的挛缩硬化发生。但也有部分学者认为毛面假体本身并不能改变纤维包膜囊的挛缩硬化比率，而是因为毛面假体与创面间的“粘着效应”使得毛面假体在一个较小的腔隙内即可保持良好手感，而光面假体需要在一个相对较大的腔隙内方可感觉柔软。假体外形可为圆盘形或外观如水滴的解剖形假体。解剖型假体下极较为饱满，如果病例选择恰当，假体放置到位（假体具有方向性），外观比较自然，但如果假体放置稍有偏斜，术后乳房外观就又可能不自然，术中放置时应十分注意。各个假体生产厂家均有不同型号、系列的假体可供选用。目前国内应用最多的还是单腔硅凝胶假体。术前的假体选择主要包括以下几点：假体类型（毛面，光面；圆盘形，解剖形；生理盐水，硅凝胶；），假体容量大小，假体底盘直径，假体凸度等。目前关于假体的选择还是以手术医师临床经验为主，国内植入假体的容量一般为160～240ml。假体选择中尤为重要的是其底盘直径不应超过乳房横径。在植入假体前，应对假体进行必要的检查，如发现破损应及时更换，尤其应注意假体的薄弱部位，如底盘周缘。助手用拉钩将腔隙暴露，手术医师左手扶持好假体，用右手的食指和中指以挤捏的方式将假体送入腔穴，摆置好假体后，从各个方向观察两侧是否对称，外形是否满意，必要时进行调整。植入假体时要仔细、有耐心、动作柔和、有节奏感。植入假体时，应注意“无接触”或“少接触”。尽量减少假体与其他物体非必要的接触，以减少带入异物的机会，假体应在植入前才能打开包装。术前应准备三个相同的乳房假体，以免术中假体破裂后无备用假体更换。三、手术方法 1、麻醉隆乳术根据不同的情况可以选择局部阻滞麻醉、高位硬膜外麻醉或者全身麻醉（常可采用静脉复合麻醉），一般不推荐采用局部浸润麻醉。因为隆乳术是一种美容手术，整个手术过程对受术者的不良影响应降低到最小限度，避免对患者的不良刺激。可同时采用局部肿胀麻醉的方法，将局麻药物注射于拟剥离的平面及切口内，可以起到良好的局部麻醉效果；减少全身麻醉药物的用量及减轻患者术后疼痛；对拟剥离平面起到“水分离”的作用，便于手术操作，有效减少术中出血。 2、切口选择隆乳术一般的切口有四种：乳晕周缘切口，腋窝皱襞切口，乳房下皱襞切口和脐部切口。每一种切口都有其优缺点和适应人群。乳晕周缘切口距离剥离平面的距离较近，并容易对通常最难分离的内下腔隙进行准确分离，易于做到在直视下分离及止血，对于能接受乳晕周缘切口瘢痕的患者，使用该入路能较为精确地放置假体。当患者需要同时降低乳房下皱襞或者重建乳房下支持韧带时，使用该切口能做到对术后乳房下皱襞位置的精确控制。对再次手术的患者，该切口亦能提供良好的视野显露，对于完整切除或处理纤维包膜囊以及调整假体甚为方便。尽管任何手术切口都会留下瘢痕，但乳晕周缘切口发生增生性瘢痕的可能性很小，且再次手术切除瘢痕因为假体充当了“扩张器”的作用，使得皮肤松弛，切口张力减小，故再次术后瘢痕改善的比率较大。采用该切口的缺点是经过乳腺组织剥离时会损伤部分乳腺导管，因乳腺导管与外界相通，术中又难以做到彻底消毒，横断乳腺导管可能导致手术中切口及创面污染。另外，术后如行体检或乳腺X线检查，乳腺内瘢痕组织有可能干扰诊断，影响对检查结果的准确判断。切断乳腺导管还可能形成乳腺囊肿，特别是术后需哺乳的妇女。上述的乳晕周缘切口的缺点可以通过在皮下分离至乳腺下缘或者胸大肌起点后再向上剥离，从而避免损伤乳腺组织加以改进，但手术操作较为复杂，不适于初学者采用。术中切开乳晕周缘切口时应注意以下几点：①切口长度一般在3.0～3.5cm之间。切口应限制在乳晕3点至9点之间。②切口应位于乳晕周缘。如果切口位于乳晕之内，术后相对色素较淡的瘢痕在颜色较深的乳晕中难以隐蔽。一般女性乳晕周缘并不规则，切口应随之呈弧线走行。③切口一般选择在乳晕的内下方，这样可以有效避免损伤支配乳头乳晕复合体的感觉神经。腋下入路隆胸术在我国采用较多，但该入路有时难于将假体准确地放置到乳房的下极，容易发生术后假体的外上方移位；术中难以做到在直视下分离及止血，术后有时需放置引流管；再次手术时因为该切口暴露视野较差，常需换用其他的切口。此入路的主要优点为乳房表面无可见切口瘢痕，避免了切断乳腺导管，降低了感染及囊肿发生的可能。术中在腋下分离时应避免损伤肋间臂神经，不过如果注意避免，熟悉解剖，损伤的可能性并不大。乳房下皱襞切口对于发育较为良好的乳房比较适用，立位时切口瘢痕可以被乳房遮盖。特别是在将假体位置放置在稍高于乳房下皱襞的位置时，采用该入路甚为容易。如果患者本身乳房下皱襞支持韧带较为薄弱，或在术中损伤未作重建，术后假体有下移、疝出至皮下的风险。此外，对于国人来说，此处切口发生增生性瘢痕、术后瘢痕增宽的几率偏大是其主要的缺点，虽然西方医师采用该切口较多，但国内学者应用较少。脐部切口仅适用于在内窥镜下行生理盐水充注式乳房假体隆乳术。最大的优点是切口远离乳房，瘢痕位置隐蔽，缺点是操作比较困难，需借助于内窥镜器械，难以做到对腔隙的精确分离和假体的准确放置。四、腔隙的分离乳房假体可以置于乳腺腺体与胸大肌之间的乳房后间隙，也可以放置在胸大肌与胸壁之间的胸大肌后间隙。这两个层次均为结构疏松、易于剥离、血管少，特别是纵行的血管少，分离后不易出血。一般认为假体置于胸大肌后间隙发生假体纤维包膜囊挛缩硬化的几率降低，但也有学者认为假体置于乳腺后间隙与胸大肌后间隙的纤维包膜囊挛缩硬化的发生几率相同，只是假体放置在胸大肌后间隙产生的包膜位置较深，表面软组织覆盖较厚，难以触摸而已。随着假体制作技术的不断改进，乳腺后假体隆乳术的包膜挛缩硬化发生比率已与胸大肌后间隙隆乳术相差无几。埋植在乳房后间隙的优点是分离层次清晰，术后乳房外观轮廓尤其是内下方、内上方较为清晰，外观好，符合乳腺生理层次。对于乳腺腺体组织较少和皮下组织菲薄的患者，如果将假体埋植在乳腺后间隙，可能导致术后乳房外观轮廓过于清晰，假体在体表易于触得。对于合并较为明显乳房下垂患者，如将假体置于胸大肌后间隙而又未对胸大肌止点作出相关处理，则术后容易出现乳房下级的双重皱褶，即“双乳房畸形”。假体埋植到胸大肌后间隙的缺点是乳沟不如埋植于乳腺后间隙明显，上级较为丰满（尤其在胸大肌较为发达患者）。虽然部分学者认为假体置于胸大肌后间隙可以借助肌肉收缩对假体的持续“内按摩”作用而降低假体纤维包膜囊挛缩硬化发生比率，但肌肉收缩时对假体外观的不自然影响可影响术后外观及乳房手感。胸大肌后隆乳术后早期的疼痛也更为明显。术前对患者应进行一个“挤捏试验”。于患者乳房上极以拇指、食指进行挤捏，包括皮下及乳腺组织，如果两指间组织厚度超过2cm，则表明患者具备将假体埋植于乳腺后间隙的软组织条件，否则应将假体置于胸大肌后间隙。如将假体上部分置于胸大肌后而将假体下部置于乳腺后间隙，即“双平面隆乳术”，可在一定的程度上结合两者优点。无论采用何种层次埋植乳房假体，只要适应症选择恰当，手术操作标准，术后处理及时准确，均可获得满意的效果。上述的四种切口均可与以上两种常用层次相互组合。如果采用乳晕周缘切口，垂直切开皮肤皮下组织后暴露乳腺腺体组织。向深面剥离有两种方式：一种是放射状切开腺体组织或作短横臂“T”形切口，直达深层；另一种是在乳房下象限乳腺包膜浅面剥离到达乳房下极后再绕到深层组织。如果假体植入到乳腺后间隙，则可在腺体与胸大肌之间的疏松组织间隙中钝性分离。乳腺后间隙的分离在腔隙下部及内侧常较困难，可以在直视下以剪刀作锐性分离，但应注意避免损伤穿支血管。如果假体植入到胸大肌后间隙，则需进一步顺肌纤维分开胸大肌，进入胸大肌后间隙作钝性分离。乳房下象限由于有胸大肌和前锯肌的附着点，剥离比较困难，尽管如此，临床上务必重视在该部位的充分剥离，否则易造成假体位置偏外上，乳房下皱襞形态不显。另一个容易造成假体位置偏上的原因是外上象限剥离过度，由于该部位容易分离，易导致剥离腔隙过高，术后由于乳房下部的张力和胸大肌的收缩，挤压乳房假体上移。如果采用腋窝皱襞切口，长度一般较乳晕周缘切口长1cm，切口应位于腋毛分布范围以内，切口前端患者取双上肢收拢立位时不应外露。腋窝一般有三条皱褶，切口应在距胸大肌外侧缘最近的一条皱褶。切开皮肤后，在皮下进行分离，分离层次不应过深，以免暴露腋窝重要解剖结构。如果假体埋植于胸大肌深面，先要寻找确认胸大肌外侧缘，然后进入胸大肌后间隙。以食指触得胸大肌外侧缘后向下方作钝性分离，极易将胸大肌后间隙分开，应注意避免将胸小肌同时从胸壁浅面分离，否则易损伤动脉穿支，引起出血明显增多。由于切口距所需分离腔隙下缘较远，手指长度不够，多数情况下需借助特制的乳房剥离子，同样需注意乳房内下象限部分胸大肌止点的分离。以乳房剥离子分离腔隙时，应注意避免剥离子在肋骨、肋软骨上的摩擦。近来研究表明：剥离子与肋骨、肋软骨摩擦所产生的骨膜、软骨膜下小血肿是引起患者术后疼痛的主要原因。因为骨膜、软骨膜与深层组织粘结紧密，小的血肿即可引起张力的明显增加，造成患者的术后疼痛。如果假体埋植于乳腺后间隙，可直接在皮下分离后进入乳腺后间隙。但乳腺后间隙在盲视下常难以准确分离，故常需借助于内窥镜的辅助。乳房下皱襞的切口长度基本与乳晕周缘切口相同，一般应正好位于术后的乳房下皱襞上，而不应以术前的乳房下皱襞为准，否则术后切口瘢痕位于乳房表面。乳房下皱襞切口的腔隙分离与上述切口相同。目前，有学者提出内窥镜下隆乳术。其与内窥镜下“辅助”隆乳术不同，前者是在内窥镜下完成绝大部分的腔隙分离，而后者只是在腔隙分离基本完成后作纤维条索的剪断；前者可以在直视下做到锐性分离大部分的腔隙，做到对钝性分离的“零依赖”和“零出血”，而后者只是作为止血过程中的冷光源；前者可有效降低手术对麻醉要求，使得隆乳术大多可在“静脉复合＋局部肿胀麻醉”下进行，后者对麻醉方式影响不大；前者可方便地开展常规难以进行的手术方式，如经脐的隆乳术，经腋窝皱襞切口调整初次隆乳术后过低的乳房下皱襞等，而后者仅仅是常规隆乳术中的一种“辅助手段”。采用内窥镜手术时，需经过内窥镜操作的专门训练，熟悉和适应内窥镜下的操作方法。隆乳术分离腔隙的范围内侧一般为胸骨旁线，外侧一般为腋前线或者腋中线，下界一般超出原有乳房下皱襞1～2cm，上界到乳头距离一般与下界到乳头距离相等。不应过分追求“乳沟的形成”而向内侧作过多的剥离。五、止血，冲洗创面术中应认真止血，避免术后血肿的产生。一般不主张以盐水纱布填塞止血，以避免纱布纤维遗落在创面，导致术后异物反应。如确需填塞，应采用纤维不易脱落的纱条。小的出血点，可采用双极电凝止血，大的出血点最好采用结扎或缝扎止血，避免术后早期按摩时血凝块脱落。创面止血后应以大量生理盐水冲洗创面，直至冲洗液清亮。大量冲洗一方面可以有效减少术后创面血性液体残留，降低包膜挛缩硬化比率，另一方面可以进一步确定创面止血是否彻底。六、切口关闭与术后处理假体植入后是否放置负压引流管一直存在争议。主张使用的人认为可以减少血肿发生并降低纤维包膜囊的挛缩硬化比率，不主张采用的人认为负压引流管只能引流小的血肿（大的血肿应行积极的手术处理），而小的血肿与纤维包膜囊挛缩硬化的关系不大。负压引流的意义更在于观察术后出血情况，以便于即时处理，而这一作用可由观察临床上其他体征取代，如术后有无明显肿胀、有无明显切口部位以外的皮肤淤癍等。此外，负压引流还可能增加逆行性感染的几率。术中止血彻底，出血不多，负压引流一般不必采用，如分离层次不清（如再次手术）、出血明显，难以在直视下彻底止血，应积极行负压引流术。手术切口应分层缝合予以关闭。操作时应十分小心，避免锐利器械损伤假体。初学者可采用刀柄衬垫，间断缝合后一次打结等方法减少假体医源性损伤。如果术后乳房外形满意、假体位置合适，作简单包扎即可。如假体位置偏高或双侧乳房下皱襞不对称，可以用弹力绷带持续加压一段时间予以调整。腋窝皱襞切口胸大肌后间隙隆乳术应限制患者上肢过度上抬两周并以弹力绷带压迫乳房上极一月左右，以避免假体上移。多数医师主张术后早期按摩乳房，认为可有效降低纤维包膜囊挛缩硬化的发生，但也有部分学者认为毛面假体术后无需按摩。主张按摩的医师一般要求患者术后一周左右开始按摩，持续3～6个月，每次约15～30分钟。按摩的力量由轻到重，从上到下，从外到内。他人按摩的效果优于自行按摩。七、并发症及其防治 1、血肿和血清肿隆胸术后血肿的发生率文献报道为1％～6％。血肿的临床表现包括肿胀、疼痛、皮肤淤癍，有时伴有低热。如果是少量出血，可等待其自然吸收；如果出血较多，可以行穿刺抽吸，应十分注意避免损伤假体；如果是大量出血，应积极行外科手术处理。由于血肿可能引起感染比率增加和假体纤维包膜囊挛缩硬化发生，术中应积极止血预防血肿，如果发现术中出血较多，可行负压引流。文献报道约有3％患者术后出现血清肿，一般无需特殊处理，可待其自行吸收，严重者可行穿刺抽吸。 2、乳头感觉异常术后出现的乳头乳晕复合体感觉缺失或过敏在多数情况下可自行恢复，常由于术中过度牵拉第4肋间神经外侧分支所致，但亦有少部分患者不能自行恢复。 3、感染感染主要表现为局部红、肿、热、痛，全身发热。如果发生感染，应立即使用敏感有效的抗生素，必要时切开引流。如果感染在短期内得到控制，可以保留假体，但由于假体为异物，发生感染后，如果不取出假体，感染常难以控制，即使勉强控制了感染，后期也容易发生纤维包膜囊挛缩硬化，因此感染发生后仅有一小部分病例可能挽救假体。多数情况下，感染可直接导致假体从裂开的切口脱出，或者必须取出假体以控制感染。 4、胸膜损伤多因行肋间神经阻滞刺破胸膜或胸大肌后间隙剥离时穿破肋间肌和胸膜而发生气胸。术者熟悉解剖，操作细致是预防该并发症的关键。 5、假体破裂产品本身缺陷、植入后没有充分展平而有褶皱、包膜切开术以及手术操作中的医源性损伤均可导致假体破裂。硅凝胶假体植入体内后的老化可能导致假体的渗漏、破裂。有学者提出乳房假体应10～15年更换一次。假体渗漏、破裂后如硅凝胶被限制在纤维包膜囊内，称为“囊内破裂”；如位于纤维包膜囊外，被称为“囊外破裂”。乳房超声、乳腺钼靶X线、CT、MRI检查对假体渗漏、破裂诊断具有一定帮助，MRI诊断的准确性和特异性最高。 6、纤维包膜囊挛缩硬化乳房假体植入人体后由于机体的异物反应，不可避免地会在假体周围产生纤维包膜，纤维包膜挛缩硬化是过度纤维化的一种表现。纤维包膜囊挛缩硬化而引起的乳房变硬、外形改变是假体隆乳术后最为常见的并发症之一，也是导致再次手术的最常见原因。评估方法的不同以及统计标准的差异使得文献上报道的假体纤维包膜囊挛缩硬化的比率相差很大，从2％～50％不等。Baker提出的包膜挛缩硬化分级的方法，被广泛用来评价隆乳术后假体纤维包膜挛缩硬化的不同程度。Ⅰ级：乳房柔软；Ⅱ级：轻度变硬，乳房假体可扪及，但外表看不出；Ⅲ级：中度变硬，乳房假体容易扪及，并能看到；Ⅳ级：严重变硬，乳房外形改变明显。尽管目前针对纤维包膜挛缩硬化发生机制的研究很多，但其确切原因尚不清楚。一般认为与以下两类因素有关：亚临床感染和瘢痕组织的过度增生，而后者的发生原因有血肿、血清肿、假体渗漏等。针对上述纤维包膜囊挛缩硬化诱因，临床上可采用以下预防措施：术中认真止血，必要时放置引流；创面大量的液体冲洗，以减少创面血性液体的残留及微生物的污染；术中减少假体表面异物沾染；操作精巧、细致，注意“无创原则”；早期应用抗生素预防感染等。如果发生较为明显的纤维包膜挛缩硬化，可采用外科手术处理。具体方法有纤维包膜松解、纤维包膜部分切除、纤维包膜完全切除、假体取出、假体更换等。对有硅凝胶渗漏、假体破裂的纤维包膜，过度增厚的纤维包膜，有钙化的纤维包膜应完整切除外，一般认为无需彻底切除假体纤维包膜囊。尤其初次手术假体经腋窝切口植入胸大肌后间隙的病例，强行要求完整切除纤维包膜可能导致严重的后果，此类情况可行“纤维包膜旷置术”。。 7、其他并发症 Mondor’s病是一种少见的发生于隆乳或其他乳房整形手术后的病变，它是由乳房下极的静脉发生栓塞所致，在局部形成硬索样条状物，可以触及。此类病变可自行消退，也可通过局部理疗来消除。术后外形不佳，双侧不对称是隆乳术另一常见导致再次手术原因。术前应认真检查，并向患者说明术前存在不对称，如有必要，可在术中加以调整。手术完毕后，应常规改变患者体位，使其坐起，并从不同方向观察双侧乳房外形直至对称。如在术后早期发现双侧下皱襞高度不一，可采用弹力带持续压迫2～3周，多可奏效。八、自体脂肪注射移植隆乳术自体脂肪移植隆乳术如操作恰当，病例选择合适可取得较好效果。但颗粒脂肪注射移植后将近50％的吸收率和脂肪液化、结节形成等并发症限制了其在临床上进一步的广泛应用。部分学者认为脂肪移植后形成的结节难与早期乳腺癌鉴别，影响了后者的早期诊断，故不主张采用。自体脂肪注射移植隆乳术要取得良好效果，应注意以下几点：①病例选择要恰当，因隆乳术移植脂肪总量要求较大，对供区脂肪来源有限者应慎用；②每次脂肪注射量每侧应控制在60ml以内（部分学者认为可以达到150ml），注射间隔时间应在一个月以上；③注射应作多层次（皮下、乳腺后间隙、胸大肌后间隙）、隧道样放射状注射，每个隧道脂肪注射量在3ml以下；④注射完毕后可稍加压力按摩，以避免团块形成。

分享到：

TA的其他文章：

TA 的活动

TA 的动态

相同科室的医生

朱保

副主任医师

擅长：

向TA提问

石杭燕

副主任医师

擅长：

向TA提问

孙燚

主治医师

擅长：

向TA提问