组织内插入式YAG激光在整形美容外科的应用_专家库

吴溯帆主任医师 医院：浙江省人民医院科室：整形外科

组织内插入式YAG激光在整形美容外科的应用

1960年美国的Maiman发明了第一台红宝石激光，此后激光就迅速地被运用于包括医学在内的各个领域。基于激光的高能量、单波长和精准性，医学上希望能够使用激光代替常规的手术刀进行一些切割和去除组织的治疗。能够为这种治疗提供大功率激光输出的主要是CO₂激光和Nd:YAG（掺钕钇铝石榴石）激光，而CO₂激光目前只能通过组合镜片的关节臂传导，使用上就仅仅局限在体表病灶的治疗或切割，无法插入组织进行治疗。Nd:YAG激光波长1064nm，可以通过石英光纤传导，从而可以进入组织内进行操作，其输出功率可以达到几十甚至上百瓦，脉冲间隔可以控制到毫秒甚至纳秒，非常适合于各种不同用途的外科操作，其光纤传输系统还可以给外科医生一种实体操作的手感，便于控制。利用YAG激光对组织产生的热作用，组织内插入式YAG激光可用于融解脂肪组织以及消除大汗腺等，在整形美容外科可以应用于吸脂术和腋臭的治疗。浙江省人民医院整形外科吴溯帆

一．设备及操作方法

Nd:YAG激光器，波长1064nm，激光通过直径300μm的光纤传输，He-Ne激光（波长632.8nm）作为引导光和指示光，用于显示激光头的作用方向和位置。光纤前端套有直径1mm、长15cm的金属保护导管，用于插入组织内到达所需治疗部位以融解脂肪组织或破坏大汗腺。一般的治疗步骤如下：

1. 将光导纤维插入装有套管的手柄（根据需要治疗的部位不同，有不同的长度选择）。光导纤维的远端应超出套管2～3毫米。

2. 在皮肤表面标记出治疗区域。

3. 在局部麻醉下，用手术刀做一个长度为2～3毫米的切口，用于插入治疗套管。

4. 通过切口部位，将一定量的肿胀麻醉液注入皮下组织内。

5. 插入带有光纤的套管，启动激光器，一般参数选择是40 Hz/150 mJ，激光头在组织内移动的时候发射激光，如果治疗头停止移动，则应该同时停止激光的发射，以避免灼伤组织。操作者可以通过观察治疗头处的红色激光来调整治疗头的移动速度，一般在5-10m/s之间。

6. 去除插管，使用负压吸脂术抽出融解的脂肪或大汗腺组织。

7. 治疗区域外常规部加压包扎。

激光对生物组织的作用有多样性，强激光主要是利用激光的光热效应、光爆破效应等作用于组织，使组织产生高热、凝固或汽化而达到相应的治疗目的。Nd:YAG激光波长为1064nm，属红外光谱，肉眼不可见。在软组织中穿透能力强，可达3～5mm的距离，并可以通过光导纤维传导。上述特点使其有可能在融脂和破坏汗腺方面发挥一定的作用。

二．激光融脂治疗

面部轮廓是由多种因素决定的。人的面颊主要由皮肤、颊部脂肪垫、肌肉和骨骼组成，颅骨是基本的支架，软组织的量及分布则决定了具有鲜明个性千差万别的脸形。因此，针对面部脂肪过多导致的脸形不满意，可以用吸脂的方法予以治疗。面部脂肪分布具有鲜明的特点，依据脂肪分布的多少，可分为多脂肪区、少脂肪区及无脂肪区。多脂肪区位于鼻唇沟外上方，是皮下脂肪最厚的部位，平均厚0.8cm，这里的皮下脂肪位于由表情肌围成的三角形窝内，窝的上界是眼轮匝肌下缘，内侧界是上唇的表情肌，外侧界是颧肌。窝底有面动脉终末支、上唇动脉及面神经颊支分支等通过。在多脂肪区较易形成皮肤及支持结构的松弛，引起面部软组织轮廓的改变。根据如上解剖学特点，面颊部的多脂肪区是面部脂肪抽吸的主要部位。颞区及耳垂下及乳突下区域为少脂肪区，仅有少量薄层脂肪分布。口轮匝肌和眼轮匝肌表面几乎无皮下脂肪分布，真皮和轮匝肌纤维直接连接，额肌表面也几乎少有皮下脂肪分布，为无脂肪区。

适合使用激光融脂治疗的部位主要是面部和一些脂肪致密部位如脂肪垫等。面部血管、神经分布密集，皮肤菲薄，脂肪层较薄且表浅，皮下的纤维组织及支持韧带多，所以常规的负压抽吸比较费时费力，如果粗暴操作就容易产生血肿、面瘫等并发症。颈项部的脂肪垫多位于项后中部，突出于项部，大小不一，影响外观。因其构成除脂肪组织外还包含有大量坚韧的呈网状的纤维结缔组织，因此质地较紧密。传统的手术方法是在项部脂肪垫突起的边缘做切口，切开皮肤后将皮下致密的脂肪及纤维组织去除，该方法虽效果彻底但会在项部遗留较长的明显瘢痕。随着吸脂技术的进展，临床上也采用负压吸脂的方法治疗项部脂肪垫，但因该处脂肪垫构成致密，常规吸脂操作费时费力。对于面部的脂肪堆积和颈部的脂肪垫，如果使用激光融脂法治疗损伤小、便于操作而又效果确切。

操作方法：术前观察局部脂肪堆积的情况，标记笔用等高线样式样标记抽吸范围。常规消毒铺巾，暴露手术视野。使用常规吸脂的肿胀液配方，局部注射肿胀麻醉。肿胀麻醉完毕后等待约15分钟，以使局部组织充分肿胀，毛细血管收缩。在合适部位做2-3毫米的小切口，插入激光套管进行治疗。将导管通过切口插入皮下脂肪层，使光纤以5cm/s左右的速度缓慢前后运动。照射时注意激光融解脂肪后即可较轻松的使导管在脂肪层内运动，导管要始终保持运动状态，切忌在一点停顿长于20s，以免灼伤皮肤。照射的能量约为10J/cm²，总能量输出根据面积不同而不同，一般面部每侧约500～1000J，脂肪垫约2000～5000J，至手指触摸局部皮肤感温热即可停止照射。激光融脂完成后，再使用负压将融解的脂肪抽出体外，使用20ml一次性注射器接上直径3mm的圆头侧孔脂肪抽吸针，从切口内插入皮下脂肪层，行扇形均匀抽吸，抽吸范围同术前设计。注意抽吸层次位于SMAS的浅层，抽吸孔朝上，动作轻柔，边界区过渡平滑，无阶梯。按术前估计量抽吸，并将两侧的抽吸物分别放置量杯中，以利对比观察。注意抽吸后的双侧对称。术毕，挤压出腔隙中积聚的血液及肿胀液体，如果需要可以再次经切口插入Nd：YAG光纤，做扇形扫描照射进行止血及修整，总能量约为500J。切口处70 Prolene线缝合一针或使用免缝胶布粘帖，术区多层无菌纱布覆盖，弹性自粘绷带加压包扎3天，术后7天拆线。后改佩戴弹性面罩1个月。

术后面部的轮廓和外形均有不同程度的改善，脂肪垫的异常隆起基本消失，B超检查结果脂肪厚度明显减少，且随时间的延长无明显变化。皮肤松弛的情况也均有不同程度的改善，术区皮肤较术前紧致、光滑。与常规负压吸脂术相比，激光融脂辅助下的面部负压吸脂术中出血明显减少，操作时轻松，患者及术者对效果均较满意。

激光辅助下的脂肪抽吸，先利用激光的热效应将脂肪细胞破坏、液化，打断部分纤维组织间隔，以利于此后负压抽吸的进行，最后通过负压吸出脂肪组织，减少局部的脂肪堆积。激光可有效封闭微小血管，减少出血及术后血肿等并发症。激光还可以刺激局部胶原的形成，增强皮肤的弹性。同传统负压吸脂相比较，具有以下优点①经激光照射后，由于抽吸区局部纤维被打断，在抽吸中抽吸管阻力小，抽吸更加轻松；②由于封闭了部分小血管，使得术中出血量显著减少；③作用均匀，术后皮肤无明显凹凸不平；④可促进术区的皮肤收缩；⑤术后恢复快，无血肿、神经损伤、脂肪栓塞等并发症发生。

抽吸时需要掌握好层次，激光融脂用的金属套管内径为1mm，进行负压抽吸时的抽吸管直径为2-3mm，采用的负压器械是20ml的注射器，创伤微小。利用低负压、细针管抽吸可有效防止过度抽吸及损伤面神经。要注意抽吸时不能连续成片，以防皮肤坏死，扇形间隔隧道式抽吸的方法则可避免此现象的发生。局部脂肪的堆积通常会伴有皮肤的松弛和下垂，细小钝针抽吸的过程对皮下组织是一种创伤，在此后愈合的过程中，皮下抽吸隧道内纤维组织的增生、挛缩可以使吸脂区皮肤发生紧致和回缩的效果。

激光辅助下的脂肪抽吸具有一定的临床应用价值，能达到良好的去脂整形的效果。但因其能量较小，在大面积吸脂时，可能会因面积的增大而需要更多的操作时间，所以较适用于小范围如面颊部、颏部、颈项部、上臂、小腿等部位的治疗。激光溶脂塑形作为治疗局部脂肪堆积的一种新方法，目前仍处于起步阶段，手术指征及操作标准尚不完全，其手术操作途径与方式值得进一步探讨。

三．激光消除大汗腺

腋臭的治疗方法很多，但从疗效、并发症和治疗创伤综合考虑均尚欠满意。经皮肤微切口皮下激光导入法是一个新的方法，可以通过更小的切口，使用激光的热作用和热爆破作用对大汗腺进行破坏。

操作步骤：根据腋毛的分布区外扩1-2cm确定手术范围，常规消毒铺巾，皮下注射麻醉肿胀液50ml，在腋窝的中央线边缘做一2mm长小切口。光纤插入皮下后关闭手术射灯，通过光纤头透皮可见的红光指示控制治疗头的层次和位置。光纤在皮下做匀速拉锯式放射状运动（5 cm/s）。完成对术区两次治疗后，用2mm直径钝头针利用负压将已游离的脂肪组织和皮下组织抽出。最后用激光在皮下以较快的速度（10 cm/s）再次照射治疗。单侧累计激光消耗能量为1000~1500J。术后给予自粘绑带加压包扎固定制动1天。随访结果：激光治疗组和传统手术组相比效果相近，可以达到手术的效果。

腋臭手术治疗以小切口超薄皮瓣汗腺剪除术为代表,治疗效果较好,但并发症相对较多。负压抽吸、搔刮治疗效果较差，传统的激光和微波经皮毛囊穿刺容易引起皮肤真皮层的损伤以及黑色素细胞的破坏，出现大片点状色素改变。腋窝处的大汗腺常位于真皮深层以及皮下脂肪层内。低能量1064nm ND:YAG激光十分容易被富含水分的大汗腺、脂肪细胞等组织器官吸收，利用激光热效应和光爆破作用在较低的能量下就可以对光纤周围靶细胞的细胞膜进行破坏。同时可凝集局部小血管作用，避免术后出血。因为使用激光的能量较低，只要激光治疗头不要长时间的在一点停留，就不会造成皮肤正常组织的破坏。在术中可以明显感觉到热效应引起的术区皮肤温度升高；同时可以听到激光光爆破作用使组织发出的轻微爆破声。此外，Nd:YAG还可以被含有黑色素的毛囊选择性的吸收，毛囊吸收能量后也可以传导到附近的汗腺。光纤能顺利的在皮下层次运动是利用低能量激光破坏大汗腺的一个重要条件。光纤外套有一个金属空心长套管包裹，使脆弱的光纤在皮下运动而不会断裂，激光对皮下脂肪组织的溶解也有利于它在皮下的运动。本激光的有效治疗范围在5mm左右，光纤在组织内往复运动的间隔应小于5mm。术中有部分脂肪组织的液化变化，术后应该利用负压将其抽出。

激光治疗和传统手术治疗在有效率上两者差异无统计学意义，但传统手术组治愈率要优于激光组，这可能提示在目前技术水平激光治疗对严重腋臭的效果不如传统手术的方法。但是激光组患者日常生活工作几乎没有受到影响，而且很少有并发症出现，因此激光组在微创方面要优于手术组。所以皮下激光外科技术可能更适合非严重腋臭，又要求术后短期立刻恢复的患者。该方法对于已往曾经治疗过的腋臭患者同样有效，但对于手术瘢痕增生明显的患者，光纤通过瘢痕增生区域较困难。另外激光治疗组光纤的运动实际上是一个脂肪抽吸的动作，对没有丰富脂肪抽吸经验医生可能操作需要有个再学习过程，治疗的时间也更长。

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