门诊内镜腋窝切口乳腺后间隙隆乳术_专家库

吴溯帆主任医师 医院：浙江省人民医院科室：整形外科

门诊内镜腋窝切口乳腺后间隙隆乳术

郭金才吴溯帆石杭燕严晟陈达

【摘要】目的减少常规隆乳术中因盲视分离对组织的损伤及术中出血，探讨内镜在腋窝切口乳腺后间隙隆乳术中的应用。方法 2005年以来，于门诊在内镜下行腋窝切口乳腺后间隙隆乳术27例，术中对出血“零容忍”及对钝性分离“零依赖”。结果 27例患者术后除1例发生切口部分愈合不良外，均无血肿、血清肿及感染形成。16例得到了术后6个月～1年的随访，1例发生Baker分级Ⅱ度假体纤维包膜囊挛缩硬化，其余手感良好，外形满意。结论内镜下隆乳术可减少对麻醉要求，有效控制术中出血，减少术中创伤，使隆乳术完全可在门诊进行。浙江省人民医院整形外科吴溯帆

自90年代内镜应用于整形外科以来，以其特有的直观微创等优点得到了广泛的应用。我科自2005年6月以来于门诊行内镜下腋窝切口乳腺后间隙隆乳术27例，报道如下。

临床资料

一．一般资料本组共27例54侧，年龄21岁～36岁，平均28岁。术前测量平均值：胸骨上切迹至乳头间距18.0cm，乳头至前正中线9.0cm，乳头至乳房下皱襞6.0cm，经乳头胸围76.0cm。乳房均无明显下垂，未扪及乳房及腋下包块，术前检查未见异常。术中均采用进口毛面假体，普通型假体17对，解剖型假体10对。假体体积160ml～245ml，平均180ml。

二．手术方法采用美国Stryker Endoscopy内镜系统及德国Wolf隆乳专用内镜手术器械。

（1）麻醉：早期采用高位连续硬膜外麻醉13例，后期病例均采用静脉复合＋局部肿胀麻醉。麻醉满意后取双上肢外展110°双肩等高仰卧位。

（2）操作光学腔的建立：皮肤切口及初步剥离同常规手术。钝性剥离进入乳腺后间隙前放入Wolf专用隆乳内镜拉钩，用以初步建立及维持光学操作腔，无需借助惰性气体。内镜拉构、术者、显示屏幕位于一条直线之上。

（3）操作光学腔的剥离：在内窥镜（30cm，25°）直视下，以专用内镜钳及电剪（电凝50，电切55）按术前标记范围分离，剥离层次为乳腺后间隙。注意内侧穿支血管的止血及近乳房下皱襞较为致密区域的充分剥离。

（4）扩张器的植入：植入与乳房假体形状类似的扩张器并注水，如有分离不足区域应继行分离。注水体积可有效指导乳房假体体积的选择。注水至乳房形态满意后维持术中扩张10分钟以进一步压迫止血。

（5）假体植入：取出扩张器，植入经检查完好无损的等体积假体。在内镜直视下确定假体位置是否合适。

（6）术后处理：切口无菌敷贴覆盖，上部通道以弹力带压迫。无需放置负压引流及外加压包扎，门诊观察6小时～8小时。结果本组27例患者术后除1例发生切口部分愈合不良外，均无血肿、血清肿及感染形成。16例得到了术后6个月～1年的随访，1例发生Baker分级Ⅱ度假体纤维包膜囊挛缩硬化，其余手感良好，外形满意。假体纤维包膜囊挛缩硬化患者因自觉外形手感尚可未作处理。

讨论常见的隆乳层次为乳腺后间隙及胸大肌后间隙两种，一般认为假体置于胸大肌后间隙可以获得更多的自体软组织覆盖，降低假体纤维包膜囊挛缩硬化的可能性。但部分学者认为随着乳房假体质量的改善，毛面假体的广泛应用，假体置于乳腺后间隙与置于胸大肌后间隙的纤维包膜囊挛缩硬化的比率相当。乳腺后间隙假体隆乳术与胸大肌后隆乳术相比，更为符合乳腺的生理层次，运动时可有更佳的动感，故对自身乳腺组织不甚菲薄的患者适用。

此外，乳腺后间隙隆乳术无需患者肌肉的充分松弛，对患者肌肉的刺激更小，故可显著较少术中肌松剂的使用或不需使用，增加麻醉的安全性并有利于术后的更快恢复。隆乳术切口常用的有腋窝皱襞切口及乳晕周缘切口。乳晕周缘切口乳腺后间隙隆乳术可在直视下完成整个腔隙的分离，一般无需内镜辅助，但因切口持续张力的存在易遗留较为明显瘢痕甚至增生性瘢痕。腋窝皱襞切口乳腺后间隙内隆乳术因切口与分离腔隙距离较远，无法在直视下完成，需盲视下钝性剥离，术中创伤较大，对组织牵拉明显，静脉复合＋局部肿胀常难满意，术后恢复缓慢。内镜下腋窝皱襞切口乳腺后间隙隆乳术结合了腋下皱襞切口隐蔽，乳腺后间隙更符合生理层次的优点，并使得假体植入腔隙的分离完全在内镜直视下进行。

麻醉、出血、疼痛是最为常见的影响隆乳术后恢复及阻碍其在门诊进行的主要因素，三者之间常相互影响，相互制约。常规隆乳术均需住院，增加了手术费用及住院时间，不利于患者隐私的保护，且住院手术常可引起患者较为恐惧的心理。内镜下隆乳术可减少对麻醉要求，有效控制术中出血，减少术中创伤，使隆乳术完全可在门诊进行，术后恢复期观察6小时～8小时即可，患者术后24小时内即可恢复正常工作生活。

采用何种麻醉与手术时间，手术方式，分离层次，患者一般情况密切相关。本组病例早期因内镜手术技巧不甚熟练，平均需时2.5小时左右，高于普通手术平均时间1.0小时，故早期手术以高位连续硬膜外麻醉为主，术后需观查8小时左右，难以做到真正的门诊化。后期随着手术技巧的娴熟，平均手术时间降到75分钟左右，麻醉方法由此改为静脉复合＋局部肿胀麻醉，术后观察时间降到4小时左右，使隆乳术在门诊即可完成。在增加内镜手术娴熟程度过程中，除多做模型练习及动物实验外，术中摄像、术后时间－效能分析起到了重要作用。

将内镜下腋窝切口乳腺后间隙隆乳术分为以下几个关键步骤：操作光学腔的初步建立；操作光学腔的维持及腔隙分离；扩张器的置入；假体植入以及内镜下假体位置的确立。术中行完整的手术摄像，术后以Microsoft公司的Windows Movie Maker软件进行对应的时间－效能分析，寻找术中不必要的重复操作及效率低下的操作并加以改进，形成高效的标准操作步骤，以加快技术进步并便于教学及相互交流。因术中采用内镜直视下剥离乳腺后间隙这一较为疏松的潜在腔隙，故无需肌松且术中刺激较小，静脉复合＋局部肿胀麻醉即可完成。采用静脉复合＋局部肿胀麻醉应确认患者一般情况尤其呼吸循环状况良好，无全身重大器官的器质性病变。静脉应用药物以异丙酚静推后微泵维持＋静滴芬太尼为主，局部肿胀麻醉配方为：生理盐水250ml＋2%利多卡因20ml＋0.1%肾上腺素1ml。内镜下腔隙的分离可以做到对术中出血的“零容忍”以及对钝性分离的“零依赖”。内镜下腔隙的分离以隆乳手术专用的内镜手术钳及电剪为主，在内镜拉钩与手术钳分别以相反的张力牵开乳腺及其深面的胸大肌筋膜后，电剪锐性分开乳腺后间隙甚为容易。内镜提供了直视的放大手术视野，小的肉眼难以分辨的血管分支在内镜下清晰可见，在血管因牵拉、锐性剥离破裂出血前，即可由电剪或手术钳上的电凝止血功能而得到控制。

常规盲视下分离腔隙出血量约为35ml～50ml，内镜下分离腔隙的出血量可以很好的控制在10ml以内，使得术后创面无需放置负压引流及加压包扎。内镜下乳腺后腔隙的分离主要由锐性分离及电切完成，除了光学操作腔建立的初期需作少许钝性分离外，基本做到了对钝性分离的“零依赖”。钝性分离腔隙所引起的术中组织创伤及胸大肌肌膜小血肿是引起术后疼痛的重要原因。

本组病例无一例主述术后疼痛，术后无需应用止痛药物。解剖型假体在腋窝皱襞切口入路的患者常难以定位而影响使用，在内镜下可以直视假体底盘及其表面的定位点，使得假体植入位置准确可靠，避免了因假体位置不当引起的术后外形不良。

综上，内镜下假体隆乳术的优点为：（1）减少术中出血，做到对出血的“零容忍”；（2）腔隙剥离均在直视下以锐性分离及电切的方式完成，减少手术对组织的损伤，做到对钝性剥离的“零依赖”；（3）减轻术后患者疼痛；（4）降低手术对麻醉要求；（5）利于解剖型假体的术中定位。因内镜手术减少了术中出血及组织损伤，虽目前尚无统计学资料证实，但可推定亦可减少术后假体纤维包膜囊挛缩硬化发生的可能，本组病例中无一例发生肉眼可见的包膜挛缩。内镜技术在经过1月左右的正规训练并结合术中摄像、术后时间－效能分析即可熟练掌握，并不明显延长手术时间。内镜技术将不再仅仅作为隆乳术中的一项“辅助技术”，不再仅仅作为手术中的“冷光源”，不再仅仅用于“进一步”止血、腔隙剥离中“条索的剪断”，内镜的广泛使用将改变常见的手术方式，改变手术的麻醉方式，改变患者的术后处理，使得整形外科手术进一步迈向“自由的王国”。

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