埋线法缩小鼻尖

吴溯帆 石杭燕 陈永 潘蕾 吴华

作者单位：310014 杭州， 浙江省人民医院 整形外科

第一作者：吴溯帆（1964-），男，浙江人，主任医师

 

【摘要】 目的 尝试通过鼻内切口收紧鼻翼软骨、缩小鼻尖，并显现鼻翼沟的可能性。方法通过鼻翼内缘切口分离部分鼻翼软骨和皮肤的连接，埋线收紧两侧鼻翼软骨的外侧脚，缩窄鼻尖底部并凸显鼻翼沟，以达到鼻尖缩小和改形的目的。单独采用此术式或结合鼻尖材料置入，临床治疗25例鼻尖轻中度圆钝的患者。结果 所有患者的鼻尖都得到了明显的改善，主要表现为鼻尖的缩小和鼻翼沟的突显，随访一年效果依然维持。结论通过鼻内切口埋线法可以达到鼻尖缩小的目的，是一种有效的微创手术方法。浙江省人民医院整形外科吴溯帆

【关键词】鼻翼软骨; 埋线法; 鼻尖圆钝; 鼻翼沟; 鼻尖整形

【中图分类号】R622     【文献标识码】A    【文章编号】

 

Nasal tip reduction with buried suture on the alar cartilage

WU Su-fan, SHI Hang-yan, CHEN Yong, et al. (Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Zhejiang Provincial People′s Hospital, Hangzhou, 310014, China)

Abstract: Objective To study the possibility of nasal tip reduction and nasal groove remolding using the buried suture on the alar cartilage without opening rhinoplasty approach. Methods Through the incision of the inner margin of the nostril, the connection tissues of nasal tip from the cartilage to skin were dissected, followed by a buried suture between two lateral crura. The ligation of buried suture shorted the distance between the lateral crura, which then narrowed the base of the nasal tip and remolded the alar grooves. The procedure was used alone or combined with the augmentation of the nasal tip in 25 patients of flat and lower nasal tip.  Results After 1 year followed up, the nasal tips of all subjects were narrowed and the nasal grooves were remolded, which could last up to 1 year follow up. Conclusion The buried suture procedure through inside incision is an effective approach for the nasal tip reduction.

Key words: alar cartilage; buried suture; flat nasal tip; alar groove; rhinoplasty;

 

鼻尖低平和圆钝是东方人常见的鼻外形^[1]，为了达到抬高和缩小鼻尖的目的，一般需要通过开放性鼻整形术（opening rhinoplasty）对鼻翼软骨进行衬垫或重组^[2]。而对于一些轻中度的鼻尖圆钝，为了减少手术创伤及避免外露瘢痕，临床上常选用材料置入法抬高鼻尖，通过鼻翼内缘的隐蔽切口置入“L”型假体或在鼻尖部植入自体组织或其他材料^[3]，适当地抬高鼻尖。然而，仅仅通过材料植入法难以达到鼻尖缩小的效果，尤其对于一些鼻翼沟（alar groove）不显的求美者，术后仍然难以形成一个小巧挺拔的鼻尖。自2006年10月至2008年8月，笔者采用鼻翼内切口收紧鼻翼软骨、缩小鼻尖的方法为25例轻中度鼻尖园钝并发鼻翼沟不显的求美者施术，使鼻尖的外形得以改善，效果满意。

 

1 临床资料

本组共25例求美者，均为女性；年龄21～36岁，平均26.3岁。诊断为“轻中度鼻尖圆钝并伴有鼻翼沟不显”。其中20例求美者伴有鼻背低平，行鼻尖整形术的同时置入“L”型鼻假体，其余5例行单纯鼻尖整形术。

 

2 手术方法

2.1 术前设计 患者取坐位，仔细标记鼻尖的正中点和正中线。棉签伸入鼻孔内向上顶起鼻翼软骨外侧脚，亚甲蓝标记鼻翼软骨在皮肤表面的投影。用牙签轻轻挤压两侧鼻翼和鼻尖的交界处，使鼻翼外上方显现出自然的半圆形鼻翼沟凹陷，多点标记后连成曲线，在鼻翼沟和鼻翼软骨外侧脚的交界处做2点标记，此2点均位于鼻翼沟线上，相距约2mm，作为埋没缝线的进针和出针点（图1a）。

2.2 切开及分离 患者取仰卧位，常规消毒铺巾，用2％利多卡因行鼻尖及鼻翼局部浸润麻醉。沿单侧（通常是右侧）鼻翼内缘做一6mm长的切口，眼科组织剪刀在鼻背筋膜层锐性分离鼻尖区域的鼻翼软骨和皮肤之间的纤维连接，分离区域为两侧鼻尖穹窿及鼻翼软骨外侧脚在皮肤表面的投影，该剥离区域的外缘不超过鼻翼沟及埋没缝线的缝合点（图1b）。由于本组病例均为轻中度的鼻尖低平，无须去除鼻翼软骨或鼻尖内的筋膜组织。有4例患者因鼻孔较小而切口较短，在对侧鼻翼内缘的相同位置做一辅助切口，通过双侧切口进行操作。

2.3 软骨收紧  使用带三角针的4-0 Prolene缝线，按图1c所示穿过从两侧鼻翼的进针点和出针点，将缝线埋没在双侧鼻翼软骨的外侧脚末端，从鼻翼缘切口拉出缝线的两端打结收紧，此时可见鼻尖的底部明显缩小，鼻翼沟立刻显现出来。如果结合隆鼻或鼻尖填充手术，则预先将埋没缝线穿过两侧鼻翼软骨的缝合点，留置备用，待假体或材料置入后打结收紧，置入鼻背的假体应位于埋没缝线的浅层。收紧的程度应适度过校，使缝合点出现轻度的凹陷，注意缝合点处不应有缝线外露或表皮嵌入。打结时先打活结，待检查并确认鼻尖的整体形态满意后，再将线结打牢。

2.4 缝合固定 确认鼻尖的外形已经满意，用6-0缝线缝合皮肤切口。在两侧埋没缝线的缝合点处使用免缝胶布粘贴。鼻尖鼻翼部使用可塑形的鼻夹板固定1周，以维持鼻尖固定在缩小的位置。术后口服抗生素3d，7d拆线。

 

3 结果

本组25求美者，手术前后均按整形美容医学摄影常规拍摄面部的正、侧、斜位及抬头位照片。根据手术前后照片的对比并结合患者自身的主诉，对鼻尖形态的改善进行评价。本组求美者手术后鼻翼切口瘢痕隐蔽，埋没缝线的进针及出针处在拆线时仍有轻度的凹陷，可于术后1个月平整。术后随访1年，25例求美者的鼻翼及鼻尖外形均有明显的改善，尤其是鼻尖的基底部明显缩小，侧面观鼻翼沟显现出良好的凹陷外形，整个鼻尖的外形自然（图2）。

 

4 讨论

鼻尖是鼻的美容亚单位之一，其外形的三个主要参数是大小、高度和弧度^[4]。鼻尖整形术是富有挑战性的整形手术，其三维结构上的任何变化都会造成鼻尖外形的变化。鼻尖部的组织主要包括皮肤、皮下组织、软骨、肌肉、黏膜等，其血供及神经支配也有其相应的特点。与覆盖鼻部的大部分皮肤相比，鼻尖部的皮肤较厚、皮下组织多、表面毛孔粗大、皮脂腺发达。鼻尖皮肤的深层有一层较厚的脂肪筋膜层，延续自鼻背筋膜，是SMAS筋膜的一部分，有神经血管行走其中，可用于制作脂肪筋膜瓣。与西方人相比，东方人由于鼻尖的软组织较厚及软骨较薄软，多呈现出鼻翼肥厚和鼻尖低平，难以形成棱角分明和小巧挺拔的鼻尖形态。

决定鼻尖形态的主要结构是其深部的软骨支架，相关的软骨主要有鼻翼软骨、鼻中隔软骨和侧鼻软骨，这三种软骨通过纤维组织和肌肉筋膜组织相连，在生物力学上有联动效应。鼻翼软骨是构成鼻尖外形的主要支架，是“漂浮”在软组织内的单独结构，不与其他骨性结构有直接的联结，其外形、大小和位置及个体差异较大，导致了鼻尖形状的多样性，所以，鼻尖的整形在很大程度上依赖于对鼻翼软骨的整形。鼻翼软骨可分为外侧脚、中间脚和内侧脚，中间脚直接构成了鼻尖的穹窿，东方人的中间脚结构不明显，而且软骨比较薄，导致了鼻尖比较低平。对于鼻翼和鼻翼软骨外侧脚的解剖关系的认识差异较大，有人认为鼻翼软骨的外侧脚是构成鼻翼的主要部分^[5]，比较一致的看法是：大部分鼻翼组织内是没有软骨结构的^[6]，鼻翼软骨外侧脚构成了鼻翼与鼻尖的分界线^[6,7]，更多的鼻翼软骨外侧脚构成了鼻尖的上外侧部^[6,7]。所以，在西方人的开放性鼻整形术中，常常通过切除外侧脚的头侧来减少鼻尖的体积，并使鼻尖产生一定程度的旋转^[8]。

鼻翼沟是鼻尖和鼻翼之间的半圆形凹沟，位于鼻翼软骨外侧脚的后方，其曲线在颊部和鼻唇沟曲线相切。鼻翼沟的形成机制是由该部位动态的肌肉收缩和静态的纤维脂肪组织之间的对抗造成的凹陷，类似于鼻唇沟，位于动态和静态区域的交界处^[6]。组织学检查显示，鼻翼沟内含有大量的纤维脂肪组织。鼻翼沟是构成鼻尖部外形的正常结构，亚洲人和黑人的鼻翼沟较白种人更加明显。在一些鼻尖园钝的患者，其鼻翼沟一般较浅，尤其是鼻尖部的鼻翼沟不显现，影响了鼻尖的外形。以往对于鼻翼沟，尤其是针对鼻翼沟的整形手术描述较少，部分医师在鼻尖部的整形中比较重视鼻翼沟的重建，除了应用组织移植重建鼻翼沟以外^[9,10]，也有使用鼻翼及鼻背筋膜组织瓣转移重建鼻唇沟的报道^[11]。本文的手术对象是鼻尖轻中度圆钝低平的正常人群，其鼻翼沟表现为较浅或不明显，使用鼻翼软骨外侧脚埋线牵引法即可达到加深鼻翼沟的目的。

鼻翼软骨缝合技术作为一种微创的鼻尖整形技术，近年来得到了广泛的关注和应用。鼻翼软骨的缝合技术效果确切，并认为此法除了可用于美容目的之外，还可以有效地应用于继发性鼻畸形的患者^[12]。常用的鼻尖缝合技术主要有内侧脚缝合、跨穹窿缝合、穹窿间缝合及外侧脚缝合^[13]。而大部分西方人的鼻尖缝合技术均需要借助于开放式的鼻整形切口，对于外侧脚的缝合是在外切口充分暴露外侧脚的情况下， 将水平褥式缝合置于外侧脚的外上部，跨过鼻背软骨到达对侧外侧脚相同位置，拉紧后可以达到减少外侧脚的凸度、缩窄鼻尖、延长鼻子和内收鼻翼的作用^[13]。本文采用的方法是单侧或双侧的鼻翼内缘隐蔽切口，相比之下创伤较小，无外露的手术瘢痕，尤其对于东方人来说，更具有应用价值。但此法的不足之处是手术区域显露较差，埋没缝线的操作基本上是在盲视下操作，需要通过术前的解剖练习和训练以达到熟练的程度。关于鼻尖缝合中使用的缝线，早期使用的多为透明尼龙线，近来多用可吸收的Polydioxanon缝线，理由是这种缝线减少了感染机会，但手术效果依然持久^[8]。本组求美者均使用不可吸收的Prolene缝线，此种缝线的组织相容性很好，极少引起组织反应，由于不可吸收，效果维持持久。在本组中，未见有埋没缝线感染者。

本文所用的埋线法可以和其他手术同时进行，在本组求美者中，大部分求美者均在鼻尖整形的同时接受了隆鼻手术，均使用“L”型假体置入鼻背，同时行鼻翼软骨外侧脚的收紧，以突显鼻翼沟和缩小鼻尖，效果良好。结果说明，埋没缝线法可以与隆鼻结合使用，可以在鼻背、鼻尖加高的同时缩小鼻尖，以期达到比单纯隆鼻更好的效果。本组病例均属轻中度的鼻尖圆钝和鼻翼沟不显，使用此法效果显著。而对于重度的鼻尖肥大或低平的病例，单纯使用鼻尖材料置入及鼻翼软骨收紧，难以达到理想的效果，需要结合其他更为确切的手术方式。

本术式手术前的鼻翼沟标记线和埋没缝线进出针点的设计比较重要，基本上决定了手术后鼻翼沟的形态，埋没缝线的打结松紧度决定了鼻尖缩小和鼻翼沟显现的程度，在缝合到位后，先打一个单结备用，观察鼻尖的形态，待所有的置入步骤结束后，调整鼻尖部位的皮肤及软组织，确认形态和大小合适之后，再将线结打紧。手术后的鼻外夹板固定十分必要，除了可以降低埋没缝线的张力之外，还可以起到固定鼻尖组织位置的作用，因为鼻翼软骨和其浅层的软组织在术中已经分离，在鼻尖收紧之后，其表面的软组织和软骨之间需要重新建立粘连关系，这种新位置的固定需要借助于术后的夹板固定，以确保鼻尖已经分离的组织之间形成一个全新的结合。