下颌角整形术_专家库

吴溯帆主任医师 医院：浙江省人民医院科室：整形外科

下颌角整形术

下颌角向下方及侧方发育过度，从而使面部长宽比例失调，严重影响容貌。在东亚人群，这种畸形以骨性下颌角肥大为主，表现为下颌角骨质增生突出，面下部过宽。由于东方审美文化中青睐“瓜子脸”、“鹅蛋脸”，越来越多的年轻女性要求行“面部改形术”。下颌角矫正术，不单是将突出的下颌角截除，有时也将下颌角区骨外板截除，要求重塑的下颌角具有协调自然的轮廓，符合审美要求。浙江省人民医院整形外科吴溯帆

一、下颌角截骨术

口内进路的下颌角截骨术必须配备微型骨锯或骨钻等截骨工具及光导纤维口内照明系统。经口内途径实施下颌角成形术可避免面部疤痕，切除部分咬肌也较口外入路相对容易，但手术视野较差。

1、适应症

下颌角发育过度伴或不伴咬肌肥大，不能接受面部瘢痕的患者。有瘢痕体质的患者也应采取经口内途径手术。

2、术前检查与分析

临床检查包括正侧面观及面部左右对称情况，通过触诊可判断患者咬肌肥大与下颌角突出的程度。如有阻生智齿，最好在术前拔除。

常规拍摄头颅正侧位X线片与颌骨全景片。下颌角的张开度正常约为120°左右，方颌患者下颌角张开度明显减小，严重者接近90°。对颏部的高度和前后位置也应进行测量分析，确定有无必要同期行颏成形术。术前术后还应为患者拍摄正、侧位面部相片，用作资料保存和矫治效果评价。最后，还须对患者的心理状况和手术要求进行分析评估。

3、麻醉

通常采用经鼻腔气管内插管全身麻醉。

4、操作步骤

①切开与显露在局部浸润注射含1/100000肾上腺素的生理盐水后，从下颌支前缘稍靠外侧沿外斜线向前下作一长约3～4cm长黏膜切口。注意避免损伤颊动、静脉。切开黏膜后改用电刀向深层切透骨膜。根据截骨范围用大骨膜剥离器在骨膜下剥离显露下颌支下份外侧骨板和升支后缘，同时剥离咬肌附着，暴露出下颌角与角前切迹前方的下颌下缘。

②下颌角截骨术用光导牵开器钩住下颌角，并向侧方牵拉软组织，显露好下颌角，用摆动锯根据术前设计的截骨线在下颌角外侧骨板作一条浅的骨沟，形成截骨标志线。用长规格摆动锯（12mm）沿此骨沟向深层进行切割。当下颌角被切开后，用拉钩钩住截断的下颌角，以免离断的骨块被翼内肌牵拉至内侧。用组织剪切断下颌角内侧的翼内肌附着，即可将下颌角游离取出。

③咬肌部分切除如果患者咬肌肥大，应予部分切除以求更佳的美容效果。根据术前设计的切除范围用大弯止血钳在咬肌内外层之间进行分离，主要切除紧贴下颌支下部外侧面与下颌角处的内层肌肉。对面颊部过于丰满者，可以同时将部分甚至全部颊脂垫摘除。

④伤口冲洗与缝合用生理盐水冲洗伤口，彻底止血后，缝合口内切口。

⑤术后处理全麻术后常规监测与护理。对切除部分咬肌的患者，术后应予止血药。可用地塞米松（10mg/天）2～3天以减轻面部与嘴唇肿胀。常规静脉注射抗生素5～6天，防止伤口感染。术后1～2天取出橡皮引流片。术后8天拆除口内缝线，并逐渐开始张口训练。

5、并发症

①骨折是下颌角截骨术较常见的一种并发症。行下颌角截除时，由于截骨线设计失误或是在骨切开不完全，尤其在升支后缘处还有骨皮质相连时，用骨刀强行离断下颌角，造成截骨线不从升支后缘而从相对薄弱的乙状切迹处断开。因此应特别注意下颌角后方截骨线的走向，务必将升支后缘的骨质完全切开后再用骨刀离断下颌角，使用骨刀时不要使用暴力。

②术中意外出血及术后血肿形成下颌角截骨术不慎损伤知名血管会引起意外出血。口内黏膜切口位置过高，可能切断颊动、静脉，这时应予结扎或电凝止血。截骨时如果截骨线位置过高伤及下颌管内的下牙槽神经血管束，可引起较严重的出血。因此，在设计截骨线时应注意避开下颌管，不可截除下颌角过多。此区域的手术应在骨膜下进行操作。

③矫治效果不满意一些患者不仅有下颌角发育过度和咬肌肥大，导致面下部过宽，同时面上部也明显宽阔，单纯行下颌角成形术不可能达到理想的治疗效果，因此有必要在术前对患者的面型作综合分析与评价，实事求是地告诉患者存在的问题和手术可能取得的效果。用摆锯行下颌角截骨术，方便快捷，但难以准确按设计的截骨线和范围进行截骨。经常出现的问题是将下颌角呈直线截除。此时须对截骨断面的两端的角状突起进行打磨修正。必要时可作二次截骨。

④面神经与腮腺导管损伤经口内入路行下颌角成形术不易伤及面神经，但术中分离咬肌过于表浅或错将外层咬肌切除时有可能损伤面神经颊支和下颌缘支。分离与切除咬肌位置过高和过于表浅还可能损伤腮腺导管。因此，手术时要求只作内层咬肌的切除，而且切除肌肉的范围仅限于下颌支下半部，以免伤及面神经和腮腺导管。

⑤口角与周围软组织损伤在口腔内施术，视野受限，有时为了充分显露截骨部位而过度牵拉软组织可以造成口角拉伤。涂抹少量金霉素眼膏于口唇周围，可以有效防止和减轻此种并发症。

⑥伤口感染下颌角成形术后感染发生率不高，除非术后有明显血肿形成，因此防止伤口渗血是预防感染的关键措施。

二、下颌角区骨外板截除术

目前相当一部分求医者并没有明显的下颌角发育过度，这些患者下颌角开张度与侧方形态基本正常，只是下颌骨后份显得过宽或下颌角向侧方外展。如果对这类患者行下颌角截骨术，不仅会破坏其自然的下颌角侧方弧度，而且也不一定达到预期的矫治效果。下颌骨外侧皮质骨板截除术来矫治这类畸形，效果良好。

1、麻醉

建议在经鼻腔气管内插管全麻下手术。

2、手术方法

①切开与显露口内切口设计与下颌角截除术的切口一样，但切口前端可稍向前延至下颌第一磨牙近中龈颊沟靠颊侧6～7mm处。切开黏骨膜，于骨膜下暴露升支下部外侧面、下颌角、角前切迹以及颏孔后方的颊侧骨板。

②下颌角区外侧骨板切开在下颌支中份稍靠下部位用长裂钻或往复锯从升支前缘到后缘作一条水平骨切口，以刚好切透颊侧皮质骨板为度，不可切割过深以免伤及下颌管。然后用小球钻或短裂锯，沿下颌支外斜线向前钻一排骨孔，深达髓腔。根据患者具体情况决定此矢状骨切口的长度，最多可切至颏孔稍后的位置。从矢状骨切口前端垂直转向下颌下缘，用长裂钻或往复锯作垂直骨切开，同样只切开皮质骨板即可，骨切口中有少许血液渗出是切至髓质骨的标志。

③劈开与截除下颌骨外板用裂钻将水平、矢状与垂直骨切口完整相连，在消除所有骨皮质连接后用薄刃骨刀插入骨切口内，轻轻敲击骨刀逐渐劈开下颌骨外板，将下颌下缘与下颌角后缘的骨板完全劈开后，用弯Kocher钳摘除骨外板。

④修整塑形在去除下颌角部外侧骨板后，用电动骨锉或大号圆钻磨平垂直骨切口处的台阶。对咬肌肥大者，可同期切除部分内层咬肌。

⑤冲洗缝合用生理盐水冲洗伤口，妥善止血后，缝合口内切口，口外加压包扎。

三、口外入路的下颌角截骨术

经口外进路行下颌角截骨成形术及部分咬肌切除的优点是视野清楚，操作简便，截骨量容易掌握。缺点是遗留面部瘢痕且有可能伤及面神经下颌缘支。目前临床上已经很少采用经面部作切口行下颌角截骨整形术。

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