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- 作者:陈立波|发布时间:2009-08-23|浏览量:1445次
患者:尊敬的陈教授: 我现年34岁,2009年6月开始作试管婴儿的治疗。7月17日,顺利地把受精卵移植到体内。7月31日,化验已孕。这本是一件很高兴的事,但因我自己对甲功不放心,8月6日做了个检查,可结果是TSH~~11.23(↑偏高,参考值为0.35-5.50,T3~~4.60(参考值为3.5-6.5),T4~~17.49(参考值为11.23-23.2)。 既往就诊史: 我三年前(2006年5月)因体重减轻、乏力、心悸、失眠、甲状腺二度肿大而去医院,被诊断为甲亢,开始服西药,没多久就因为上呼吸道感染而高烧不退住院中山大学第一附属医院,被诊断为甲亢危象,住院一周,在退烧的同时还是吃那种白色的小药片,七天后烧退了就出院,医生说继续吃白色的小药片,出院出甲功三项指标正常,但是两个抗体指标非常高,那个年青的医生说,这两个抗体高,没有关系,不管它。 出院后有按医嘱服药,但是没有固定医生看病,没有人给我调整药量,中间检查曾经出现过一次甲减。 出院大约二个月后(2006年7月)回到湖南老家,听说附近有一位老中医治疗甲亢很行。我前去求医,老中医说可以治好,我吃了他一个月的中药后,(吃中药期间完全停止吃西药),复查甲功三项,正常。 其后从2006到2007年,我约三个月复查一次甲功,都正常。到了2008年我放松了警惕,没有怎么去复查了。一直到2009年,因为年纪大了,必须考虑怀孕的事(未避孕一年多都未孕,检查发现输卵管堵塞,所以不得不去做试管婴儿),所以我又重新担心起甲功的问题。 在2009年4月22日,我去医院检查甲功三项,结果为TSH~~11.472(↑偏高,参考值为0.34-5.6,T3~~4.66(参考值为3.8-6),T4~~7.5(↓偏低,参考值为7.9-14.4)。我非常担心,前去就医,医生说过一个星期复查再说。 2009年5月19日,我再去化验了甲功五项,这一次除了TSH偏高以外,其它四项都正常。我还是非常担心,挂号到中山大学第一附属医院,我告诉医生说,我七月份会回老家做试管婴儿,这个会不会有影响,可医生说,不能判定这就是甲减,再观察看看。(其间我一直没有吃过任何甲功的药) 2009年6月17日,我回到老家做试管医院,因为做试管之前都要做全套检查的,其中包括甲功三项,检查结果是三项结果都正常,不过TSH是接近最高值的,我告诉做试管的医生我这几个月甲功检查结果的反反复复,医生说没有关系,现在是正常的,所以如期继续给我做试管的其它步骤。 2009年6月30日,我再复查,甲功五项这时全部正常,但是TSH是接近最高值,但没有超出最高值,但是两个抗体的指标是非常高的。 2009年8月6日,在试管怀孕第39天做了甲功检查,TSH~~11.23(↑偏高,参考值为0.35-5.50,T3~~4.60(参考值为3.5-6.5),T4~~17.49(参考值为11.23-23.2)开的药是“优甲乐”(50mg×100粒)。 每天半片。 陈大夫,我现有以下问题在向您求助: 1、我这个时候每天吃半片“优甲乐”,剂量够吗? 2、8月6日第一次服药,吃了一片优甲乐,除了8月7日一清早精神就非常充沛,下午感觉也很好以外,8月8日上午又是比较昏沉,总是想睡觉,最麻烦的是,中午午睡了两上小时后,头还是晕晕的,而且醒来后会胸闷,气短,这种胸闷和气短的感觉,大约是在10天前开始出现的,约会持续两个小时,到了晚饭时间就会消失,不知道这是怎么回事啊?即使是早孕反应,也应该不会出现胸闷和喘不过气来的感觉吧?这是不是因为我只吃半片药,剂量不够的原因啊?还有,我发现自己的脖子比以前变粗了,自己照镜子都看的到了,有办法控制不继续变粗吗? 3、8月6日,第一次吃了一片优甲乐,8月7日早上测的基础心跳是87,8月7日早上改为吃半片,8月8日早上测的基础心跳是78,8月9日早上继续吃半片,8月10日早上的基础心率变低了为75,这种是正常的吗? 4、我自己在这个网站上看了咨询区的文章,说基础心率80为正常,我吃半片药时,基础心率从78降到75,而且下午会有胸闷、气短,早上起床有太阳穴痛,所以今天8月10开始,我打算擅自给自己加四分之一的药,也就是,曾经第一天吃的是1片,第二到三天每天吃1/2片,现在从第五天开始吃3/4片,您看这样行吗?上海市第六人民医院核医学科陈立波
上海市第六人民医院核医学科陈立波:李女士:你好! 病史已悉!如果不是因为怀孕,你的甲状腺功能是正常的(够用);反言之,正是由于怀孕才反映出你的甲状腺功能储备较差,表现为甲状腺增生(肿大)和功能相对不足(TSH上升),这种情况在既往有甲状腺疾病(特别是桥本氏病,表现为抗体升高)的患者很常见. 你考虑的很周全,因而能及时发现问题.我的诊断为:亚临床甲减(桥本氏病可能).治疗方面,目前给予优甲乐是合适的,但剂量应在内分泌科医生的指导下根据甲功检测结果而适时调整.
患者:非常感谢陈博士!您的回答非常清楚!到底是博士水平!!(我自己也是在读,可惜不是学医的),而且您还是留德的博士,德国在我看来一直是严谨认真为特色。感谢您把这份专业、严谨、博达带给了我们这些未曾谋面的患者 有一点我没理解明白,您说“目前给予优甲乐是合适的”,您指的是我每天吃半片是合适的呢,还是每天吃3/4是合适的呢,半片是当地医生开的,3/4是我自己在在半片的基础上增加了1/4片, 之所以自己增加用药,是因为我把这个网站相关的文章都看了,据说,1、要尽快提供足量的甲状腺素,2、而且说“宁亢勿减”,3、再加近十天我甲减症状很难受,如胸闷,昏睡,所以我擅自增加了1/4片药,您觉得这样可以吗? 如果您觉得不行,我明天就把剂量减回到半片。(今天是吃优甲乐以来的第6天,我从第4天开始加药的,也就是说前面四天是半片,第五、六天是3/4片,当时当地医生开剂量的凭据是:TSH~~11.23(↑偏高,参考值为0.35-5.50),T3~~4.60(参考值为3.5-6.5),T4~~17.49(参考值为11.23-23.2),8月6日查的 我8月20号会去复查一次,到时又想麻烦您帮帮我看看。衷心感谢您!祝您事事顺心! 还有一点,就是这至始至终都放不下心的问题,我在孕6周时才开始用药,之前没有用药的早孕阶段对孩子的正常发育影响大吗?我最担心的就是会导致呆小或者智障,这是始终无法释怀的问题啊!
上海市第六人民医院核医学科陈立波:不客气!请为我投票加油. 优甲乐暂时定在3/4片,每月孕检时顺便检测FT3FT4TSH,等结果出来在再联系. 因为妊娠初期甲状腺本身功能基本是足够的,因而对胎儿不会有不良影响. 做个快乐的准妈妈!
患者:非常感谢陈博士!您的回复让我觉得非常宽慰,我还把您的回复都反复说给全家人听了,也详细介绍您的仁德,呵呵,我们还一起看您的照片,都说您年青有为又仁厚侍人! 对了,还有一点想问您,就是我近十天的下午午睡(一般睡两小时),午睡醒后老是觉得胸闷,气短,呼吸闷闷的难受,我今天下午测了心跳,是89,(这几天早上都有测基础心率,8月7日早上测的基础心跳是87,8月8日、9日早上都是78,8月10日为75,11日为80),但今天下午午睡后的心跳是89,不知道这种胸闷是怎么回事,您看我下午89的心跳会不会太快了一点? 我们会一直为您加油!祝前程似锦!
上海市第六人民医院核医学科陈立波:这样的心跳很正常. 谢谢你!
患者:尊敬的陈博士: 今天是服药半个月后的检查,前半个月的剂量是每天3/4片优甲乐,今天检查结果是TSH~~4.91(参考值为0.35-5.50),FT3~~4.74(参考值为3.5-6.5),FrT4~~18.55(参考值为11.23-23.2), 据说妊娠期TSH必须要保持在2以下,最多不能超过2.5,而且必须在妊娠前三个月达到这个标准,那么,我今天的TSH就还是高很多啊! 我到今天是妊娠第50天,昨天去做的b超,报告显示“宫内早孕,胚胎存活,孕约6周+大小”。 我今天挂的是当地的内分泌主任医生的号,可她说,TSH不用保持在2以下,就这样就可以了,说明天开始只加1/4片,也说是说,以前吃3/4片,从明天开始吃1片。可是我对这样的判断并不信服,这和我从您这里看的资料大不相符。所以我觉得,当地医生的判断是不是不够准确,服1片的剂量是不是很不够? 因些,我想问陈博士我应该如何调整剂量,今天孕50天的TSH都还是4.9,离2的标准还着一倍多啊,优甲乐是不是要加多一些才行啊!如果在原来3/4的基础上增加到[1+1/4]片,或者增加到[1+1/2]片,您看如何呢?(这是我自己想的剂量,不知行不行),还请您多多费心!
上海市第六人民医院核医学科陈立波:你好! 你的理解有点偏差,一般建议甲减患者在优甲乐补充至TSH在2.5以下怀孕比较合适,但对于已经怀孕的患者,要求就不一样了! 我同意你看的那位内分泌主任医生的看法,请听从他的建议! 再联系!
患者:非常感谢陈博士教授的耐心解释!! 我的理解来自于“《中国甲状腺疾病诊治指南》第一部分解读”这么一段话(见http://blog.sina.com.cn/s/blog_4aff6f460100ctab.html~type=v5_one&label=rela_nextarticle): “在妊娠与甲减部分值得注意的是妊娠期甲减妇女治疗的目标值,特别是妊娠早期甲减治疗的目标值。妊娠期间由于受多种因素的影响,TSH和甲状腺激素的参考范围与普通人群不同。目前尚没有孕期特异性的TSH参考范围。国际上部分学者提出2.5 mIU /L 作为妊娠早期TSH正常范围的上限,超过这个上限可以诊断为妊娠期亚临床甲减。” “而且要使血清TSH尽快达到妊娠时特异性正常值范围。达标的时间越早越好(最好在妊娠8周之内)。” 另外还有一段话来自于http://yushipeng.haodf.com/wenzhang/17206.htm: “妊娠期间由于受多种因素的影响,TSH参考范围与普通人群不同。一致的观点是在妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠的人群,目前推荐TSH 2.5 mlU/L作为妊娠早期保守的上限,超过可以考虑诊断为妊娠甲减。” “一旦确诊,应及时、足量补充外源性左甲状腺素,保证妊娠早期母体对胎儿的甲状腺激素的供应,满足胎儿第一个脑快速发育期对甲状腺激素的需要。根据现有的资料,妊娠早期的TSH 2.5 mlU/L可以作为补充左甲状腺素纠正甲减的目标值,但由于hCG的影响,妊娠早期TSH受抑制处于偏低水平,左甲状腺素剂量的调整需根据FT4和TSH确定。” “通常左甲状腺素剂量较非妊娠需要量增加30%~50%。”“美国甲状腺协会(ATA)的调查结果显示,大多数患有甲减的妇女在妊娠期部分或大部分时间处于治疗不足状态。” “最近一项循证医学研究推荐对患有亚临床甲减的妊娠妇女给予左甲状腺素治疗。左甲状腺素的应用剂量应当是尽快使TSH低于2.5mlU/L。” 所以我的问题是: 1、以上两段话都清晰地写明了“妊娠早期的TSH 2.5 mlU/L可以作为补充左甲状腺素纠正甲减的目标值,” “对亚林床甲减的妊娠妇女给予左甲状腺素治疗。左甲状腺素的应用剂量应当是尽快使TSH低于2.5mlU/L。” 所以,我认为我对甲减妇女妊娠早期TSH应尽快低于2.5的理解没有错。 2、“大多数患有甲减的妇女在妊娠期部分或大部分时间处于治疗不足状态”。这也是我很担心的一个问题,因为甲减妊娠妇女的TSH参考范围与普通人群不同。而我昨天检查的TSH是 4.9,这只是符合普通人群的正常指标,并不是甲减妊娠妇女的目标值啊! 在孕5至7周时吃3/4片,检测的TSH是4.9,(这时都尚未达到低于2.5的标准,那么在孕7至8周时只增加1/4的剂量,后面肯定也会达不到2.5的标准啊,那我岂不是处在治疗不足的状态吗? 以上是我的个人理解,可能存在似懂非懂的误区,还恳请陈博士教授劳心帮我指正一下!再次表示我的衷心感谢!
上海市第六人民医院核医学科陈立波:看来还是我没有解释清楚,想让你遵照执行说服力很弱!因为我最近很忙。 你上述资料没有错,我的建议也没有错。 因为,对于胎儿而言,FT3FT4才是最合适的最重要的,因为它们直接影响着发育。TSH是个间接指标,从高值回复到2.5需要时间,不能急于回复到这个数值而猛加优甲乐用量,那样形而上学的方法十分危险,后果是您我绝对不愿意接受的。 另外对于已怀孕和有怀孕打算的甲减患者处理还是存在差异的,实事求是才是正确的。 我再次建议按照体重变化和血检结果逐步调整优甲乐用量。 TAKE IT EASY!
患者:真的非常感谢您!您这么忙,还要浪费时间在这里看我一知半解自以为是的误解,真的不好意思! 我非常信赖您的专业水准,也更加敬佩您的仁德,虽然我连您的号都没有挂过,您却还这样耐心地为我解释,对您的帮助我实在是不知道该怎样表达才好! 只能在这里遥祝您好人一生平安,事事如意!也请您忙碌之中照顾好自己的身体,因为您的健康对很多人都很重要! 再次表达对您的感谢!我一定遵照您的建议剂量服用。感谢您!
上海市第六人民医院核医学科陈立波:谢谢你的好评和关心!患者的肯定和满意是我最大的幸福和安慰。
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